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新袁庄小学控烟监督巡查记录表
20---20()第周
序号巡查内容是（写出姓名）否
1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？
2 是否看到教师在校园内吸烟？
3 是否看到外来人员在校内吸烟？
4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？
5 是否看到教师相互敬烟、递烟？
6 是否看到教师接受敬烟、递烟？
7 巡查范围是否看到烟头？
8 巡查范围是否闻到烟味？
劝导时间劝导地点吸烟者劝导效果
注：如实填写，请在“是”、“否”选项中打“√”
此表由监督员填写，每周定期不定期督查1次。
监督员（签字）：值班校领导：
太平中心校
2014年5月9日
太平中心学校
控烟监督员督查记录表
序号巡查内容是（写出姓名）否
1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√
2 是否看到教师在校园内吸烟？√
3 是否看到外来人员在校内吸烟？√
4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√
5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√
6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√
注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。
监督员（签字）：杨祥
太平中心校
2014年5月15日
太平中心学校
控烟监督员督查记录表
序号巡查内容是（写出姓名）否
1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√
2 是否看到教师在校园内吸烟？√
3 是否看到外来人员在校内吸烟？√
4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√
5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√
6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√
注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。
监督员（签字）：刘青艳
太平中心校
2014年5月21日
太平中心学校
控烟监督员督查记录表
序号巡查内容是（写出姓名）否
1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√
2 是否看到教师在校园内吸烟？√
3 是否看到外来人员在校内吸烟？√
4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√
5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√
6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√
注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。
监督员（签字）：刘伟
太平中心校
2014年5月29日
太平中心学校
控烟监督员督查记录表
序号巡查内容是（写出姓名）否
1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√
2 是否看到教师在校园内吸烟？√
3 是否看到外来人员在校内吸烟？√
4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√
5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√
6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√
注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。
监督员（签字）：税杰
太平中心校
2014年6月4日
太平中心学校
控烟监督员督查记录表
序号巡查内容是（写出姓名）否
1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√
2 是否看到教师在校园内吸烟？√
3 是否看到外来人员在校内吸烟？√
4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√
5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√
6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√
注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。
监督员（签字）：杨梅
太平中心校
2014年6月12日
太平中心学校
控烟监督员督查记录表
序号巡查内容是（写出姓名）否
1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√
2 是否看到教师在校园内吸烟？√
3 是否看到外来人员在校内吸烟？√
4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√
5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√
6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√
注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。
监督员（签字）：唐佳睿
太平中心校
2014年6月18日
太平中心学校
控烟监督员督查记录表
序号巡查内容是（写出姓名）否
1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√
2 是否看到教师在校园内吸烟？√
3 是否看到外来人员在校内吸烟？√
4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√
5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√
6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√
注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。
监督员（签字）：税正杰
太平中心校
2014年6月24日
太平中心学校
控烟监督员督查记录表
序号巡查内容是（写出姓名）否
1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√
2 是否看到教师在校园内吸烟？√
3 是否看到外来人员在校内吸烟？√
4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√
5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√
6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√
注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。
监督员（签字）：张正涛
太平中心校
2014年7月4日
太平中心学校
控烟监督员督查记录表
序号巡查内容是（写出姓名）否
1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√
2 是否看到教师在校园内吸烟？√
3 是否看到外来人员在校内吸烟？√
4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√
5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√
6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√
注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。
监督员（签字）：黄婷婷
太平中心校
2014年7月8日
