中西医结合病历的书写

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中医辨病辨证依据（内科疾病举例 参考）
患者因XXXX入院，症见喘咳气涌，胸部胀满，身热面红。 口渴喜饮，便秘尿赤。痰粘稠色黄。舌红苔黄。当属中医 “喘证”之“实喘”范畴。喘证是由肺失宣降，肺气上逆 或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼 煽动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证。患者 因长期接触煤尘，损伤肺气，易受外邪。感受外邪后入里 化热，邪热壅肺，灼津成痰，痰热郁遏肺气，肃降无权， 故见喘咳气涌，胸部胀痛。热伤津液故身热面红，口渴喜 饮，便秘尿赤。舌红苔黄，脉滑数亦为痰热蕴肺之证。纵 观舌、脉、症本病当属喘证之实喘，痰热蕴肺证，病性属 实，病位在肺。喘证易反复发病，预后欠佳。
无半身不遂，此病人无四肢抽搐之证，故不属于 痉证范畴。 2.痿证 痿证可有肢体瘫痪并活动不利等类似中风 之表现，中风后半身不遂日久不能恢复者亦可见 肌肉消瘦、筋脉弛缓，两者应予以区别。痿证一 般起病缓，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪或肌肉萎缩 为多见，起病时一般无头晕等症状。患者起病急 骤，无肌肉萎缩，故不属于痿证范畴。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、 诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书Baidu Nhomakorabea就诊时间应当具体到分钟。
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第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情 需要留院观察期间的记录，重点记录观察 期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要， 并注明患者去向。实施中医治疗的，应记 录中医四诊、辨证施治情况等。
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证型鉴别诊断举例
类风湿关节炎痹病 风热证，需与虚热痹证 相鉴别，临床虚热证一般病程较长，可以 有发热，但往往以午后潮热多见，常合并 盗汗，大便干结，形体消瘦，舌红少苔， 脉细数等。该病人发热，肢节肿痛，游走 性，面红耳赤，小便短赤，舌暗红，苔黄。 脉浮数。根据以上可以相鉴别。
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中医鉴别诊断
1、可以是中医病名的鉴别。
2、也可以是证型的鉴别。
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中医鉴别诊断举例参考
肠痈（急性阑尾炎） 本病可与石淋（右 输尿管结石）相鉴别：石淋发作时腰腹绞 痛，痛引前阴，可见小便涩痛频急，或伴 有排尿中断、尿血。根据以上可以初步鉴 别。
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举例内科疾病中风的鉴别诊断。
鉴别诊断：1.痉证 痉证是以四肢抽搐、项背强直、
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骨伤科疾病鉴别诊断举例一
（肱骨干骨折）本病应与上臂筋伤相鉴别。 两者都可表现为上臂伤后局部肿胀、疼痛、 活动受限。但筋伤一般局部肿胀较轻，无 骨擦感、异常活动等骨折特有体征，而且X 线无骨折线显示。
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股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折的鉴 别诊断
股骨粗隆间骨折也可发于老年人，临床表 现和股骨颈骨折也大致相仿。但股骨粗隆 部血运丰富，肿胀明显，有广泛的瘀斑， 压痛点多在大粗隆处，下肢短缩一般大于 3cm，患肢呈短缩，内收，外旋，其外旋比 股骨颈骨折更明显，预后较好。而本病例 瘀肿较轻，压痛点在腹股沟中点，下肢短 缩一般于3cm，患肢呈屈髋、短缩、外旋。 结合CR线片可明确鉴别。
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中医辨病辨证依据（骨伤科举例参 考）
患者因跌伤左膝部肿痛、活动受限6天入院。入院症见左 膝部疼痛，肿胀，精神好。查体现左膝稍肿胀，可见青紫 瘀斑，左胫骨内外髁压痛明显，左膝关节活动受限，左膝 浮髌试验（+），抽屉试验（-），左足背动脉搏动存在， 左下肢皮肤感觉正常，各趾活动好。舌暗红，有瘀斑。苔 薄白，脉弦。四诊合参，本病当属于祖国医学“左胫骨平 台骨折”范畴，证属气滞血瘀。缘由患者跌伤左膝，损伤 筋骨，脉络破裂，血流于脉外，形成淤血，阻滞气行，气 机运行不畅，气为血之帅，血为气之母。气滞不通则肿胀， 疼痛。血瘀则导致局部青紫瘀斑，疼痛，痛有定处。骨断 筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌暗红，有瘀斑。苔薄 白，脉弦为气滞血瘀之象。故该证属气滞血瘀型，病位在 骨，病性属于实证。筋骨损伤严重，容易并发关节僵硬， 功能难以完全恢复。
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1．病例特点：应当在对病史、四诊情况、 体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳 和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
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2．拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据 病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对 诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并 对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包 括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴 别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
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举例中医四诊的内容
望诊：1、整体（精神，神，色）。2、局 部（头面，躯体，四肢之肿胀，瘀斑）。3、 排出物：（内科）是呕吐物，痰液等4、小 儿的指纹等。5、舌诊：舌体，舌苔。
闻诊：听声音，嗅气味。 问诊：主诉，现病史，既往史（药物过敏
史），个人史，家族史等等。问现在症： 中医十问歌） 切诊：脉诊。
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什么是中医辨病辨证依据
也就是辨证的过程，通过中医四诊等资料 确定病名，证型。分析病机（疾病发生、 发展、变化及其结局的机理 。），包括病 因（外感？内伤？跌仆？车祸？），病位 （时间或空间的位置），病性（实，虚， 虚实夹杂？）以及预后。
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中医辨病辨证依据（外科疾病举例 参考）
患者XXX，男，30岁，因转移性右下腹痛xx小时入 院，伴发热、恶心呕吐，纳呆，口渴欲饮，小便 短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦数。四诊合 参，当属祖国医学“肠痈”范畴，病位在大肠。 起病急骤，邪气实正气未虚，病性属实。缘由患 者平素嗜好烟酒，喜烧烤油腻，损伤脾胃，导致 肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道 而成痈，证属湿热证。湿热之邪蕴于肠道，热盛 肉腐化而为痈故见腹痛；高热口渴、脉弦数，舌 红苔黄腻均为湿热蕴结之象。总之，本病为肠痈， 证属湿热证，病性属实，病位在大肠。
2010年7月1日起施行《中医病历书 写基本规范》
第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、 闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治 疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的 行为。
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第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体 征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治 疗意见和医师签名等。