郁证证治学习体会包军

《素问》
曰：“岁木太过，风气流行，脾土受邪。”
《名医方论》
“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉，若土虚 则木不生而郁”，故土虚不能荣木则肝郁而病。
3、肝郁脾虚证
名家经验
王肯堂
认为此当用东垣创立的补中益气之剂以“升发清 阳之气于至阴之下，而救千载之弊也”（《医统 正脉》）
张锡纯
述“凡遇肝气虚弱，不能条达，一切补肝之药不 效者，重用黄芪为主，而少佐理气之品服之，覆 杯之顷，即见效验”（《医学衷中参西录》）
3、源自文库郁脾虚证
肝郁脾虚证 本证多因肝失疏泄，致脾虚运化不利；或
脾失健运，湿雍木郁，肝失疏泄而成。 临床表现：可在脾虚基础上并见胸闷、胁
肋痛、心烦眠差、抑郁易怒等表现。
张声生,陶琳. 肝脾不调证中医诊疗专家共识意见(2017)[J]. 中医杂志,2017,58(16):1436-1440.
3、肝郁脾虚证
导师经验
1、痰气郁结，气机不降者，以半夏厚朴汤加减； 2、兼脾虚表现者，以逍遥散加减； 3、胸膈痞闷，脘腹胀痛，饮食不消者，以越鞠丸加减。 4、兼血瘀轻证者，佐三棱、莪术。
1、肝郁气滞证
名家经验
王旭高在《治肝三十法》中总结了其治肝气病的9类药物：
1、疏肝理气药物：香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶。 2、疏肝通络药物：旋复花、新绛、当归须、桃仁、泽兰。 3、柔肝药物：当归、牛膝、枸杞、柏仁。 4、缓肝药物：白芍、橘饼、甘草、小麦、大枣。 5、培土泄木药物：六君子汤、木香、吴萸、白芍。 6、泄肝和胃药物：二陈汤、黄连、吴萸、金铃子、白蔻仁。 7、泄肝药物：金铃子、元胡、黄连、吴萸。 8、抑肝药物：吴萸汁炒桑皮、杏仁、橘红、苏梗。 9、散肝药物：逍遥散。
4、肝肾亏虚证
肝肾亏虚证
肾精不足可致使肝血不足，肝木失养，失于条达， 则易形成肝郁证。肝郁证又可有肾水虚见证。
临床表现：腰膝酸软、眩晕耳鸣、目干畏光、烦 热盗汗、口咽干燥，舌干少津，脉细数。
4、肝肾亏虚证
陈镜合
陈老在治疗中老年郁证时，常在辨证治疗的基础 上加杜仲、桑寄生、川续断、枸杞子补益肝肾，或选 用一贯煎、六味地黄丸、金匮肾气丸等为主方加减。 ①阳萎加淫羊藿、龟板、鹿胶、锁阳； ②遗精加益智仁、金樱子、芡实； ③心肾不交、心神不宁合用甘麦大枣汤或百合地黄汤 滋阴补肾、宁心安神。
陈佳. 升阳益胃汤治疗脾胃虚弱证型慢性萎缩性胃炎的临床疗效及血清蛋白质组学的研究 [D].锦州医科大学,2017.
升阳益胃汤
前期研究脾胃虚弱证型CAG 组与健康对照组比较共得出 46 个差异蛋白点（P<0.05）。并通过升阳益胃汤治疗后筛选 出NGFR、TIMP-4、CCL20、IGFBP-6、CCL4、TGFB2等 蛋白可能是方剂主要作用靶点。
此7条同 时具备4条或4条以上 典型舌脉:舌淡红或红,苔薄白,脉弦。 单纯弦脉占32.5%，其余都为复合脉 胸胁作胀或痛出现频率最高
[14]陈家旭,陈青红,徐洪雁,赵歆,胡立胜,万霞,支楠.肝郁证候宏观辨证标准的文献计量学研究[J]. 北京中医药大学学报,2004,04:1-4.
辨证分型
1.肝郁气滞证 2.肝郁化火证 3.肝脾气虚证 4.肝肾亏虚证 5.气郁湿阻证 6.气虚血瘀（虚）证
郁证证治学习体会
姓名：包军 导师：代二庆 教授
郁证
概念
郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致， 以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷，胁肋胀 痛，或易怒欲哭，或咽中如有异物梗阻等为 主症的一类中医学病证。
历史沿革
《素问·六元正纪大论篇》 云:“木郁之发，……，故民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不
通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆。”这是《黄帝 内经》关于肝郁证证候的最早记载。
李士懋
以参苓术芪培土健脾，而培土意在荣木。
3、肝郁脾虚证
本证患者若脾虚之象较明显，清阳不升表现 为神疲乏力，精神萎靡，大便糖稀，舌淡边缘有 齿痕，导师常用升阳益胃汤加减。
若肝气虚，佐较大剂量的桂枝以温肝阳， 启肝气，使脾虚得补，肝气得充，木土之气充 足畅行，肝木自然柔畅条达。
升阳益胃汤
导师经验
导师临床中运用升阳益胃汤加减治疗口腔溃 疡，慢性萎缩性胃炎等脾胃虚弱，阴火内生导致 的内伤杂病，效果颇佳。
沈志红,尚艺伟,解静,代二庆. 升阳益胃汤临床治验举隅[J]. 辽宁中医杂志,2016,43(03):620-622. 白玉茹,代二庆,高志华,陈佳. 升阳益胃汤治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变的临床观察. 中药药理与 临床,2016,(04):105-107.
升阳益胃汤
经临床观察，升阳益胃汤能明显改善慢性萎缩性胃 炎癌前病变患者的胃粘膜病理状态及临床症状。治疗组 Hp 阳性患者 22 人，20 人转阴，转阴率为90.9%；对 照组 Hp 阳性患者 23 人，19 人转阴，转阴率为 82.6% 。
武之望
《济阴纲目》之病案：“一妇人善怒，或小腹痞闷，或寒 热往来，或小便频数，时下白淫，药久不愈，面青口苦。 予以为积愤而不能发散所致，用龙胆泻肝汤而愈，用加味 逍遥散、八珍汤而安。”
2、肝郁化火证
导师经验
①肝郁化火轻证：柴胡加龙骨牡蛎汤合以山 栀子、 郁金、枳壳、竹茹等 ②肝郁化火重证：龙胆泻肝汤加减 ③素体心脾两虚，郁久化热：升阳散火汤加 减
2、肝郁化火证
肝郁化火证
肝郁化火证是指因七情内伤，肝气郁结，郁久化 火，气火升腾而出现的证候（里实热证）。
常见临床表现为：胸胁胀满灼痛（常随情绪变化 而增减 ）、急躁易怒、头痛目赤、耳鸣耳聋、口苦 口干、舌质红、舌苔黄、脉弦。
2、肝郁化火证
林佩琴
《类证治裁》描述了本证症状：“木郁则化火，为吞酸胁痛， 为狂，为痿，为痞，为呃噎，为失血，皆肝火冲激也。”
《赤水玄珠》 孙一奎倡五脏“本气自郁”论，并在《赤水玄珠》中首次提出“肝
郁”之名。
《类证治裁·肝气肝风肝火论治》
林珮琴论述“凡上升之气，皆从肝出”，并认为“诸病多来自肝”， 且认为肝气之为病多先见到肝郁之证。
症状表现
1、胸胁作胀或痛 2、精神抑郁
郁证
3、烦躁易怒
4、口苦
5、胸闷 6、善太息
7、脉弦
1、肝郁气滞证
肝郁气滞证
多因情志抑郁，或突然的精神刺激及其他病邪的 侵扰而发病。
常见症状有胸胁胀满不舒、善太息、痛势走窜， 心烦、抑郁、易怒、脉弦或弦滑等，常合并有其他不 典型症状。
1、肝郁气滞证
导师点评
单纯的肝郁气滞证临床较少见，多是诸病症兼夹， 非典型症状因人而异。临证中，疏肝理气法多穿插诸 法之中，鲜有单独为治者。