我院抗菌药物的使用现状及存在问题分析
中国是抗菌药物生产和使用大国，抗菌药物不合理使用现象较为严重，WHO 对世界不同地区的监测报告指出，中国全国医院抗菌药物使用率高达74%，联合使用＞2种抗菌药物的比率占抗菌药物使用的58%，远远高于30%的国际水平。就整个国家来说，有50%的人患病时使用抗菌药物，但事实上，只有25%的患者患病时需要使用。近年来，滥用抗生素导致的细菌耐药率上升、新的多重耐药菌的不断出现，我国卫生部为了进一步规范抗菌药物的使用，先后发布了《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等文件，2011年至2013年连续3年的“全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案的出台，更是掀起了督查医院不合理应用抗菌药物的热潮。
一、我院使用抗菌药物情况
1、整治前
抗菌药物在我国滥用现象明显，在我院，情况也不容东观。如抽查门、急诊处方时，发现诊断为感冒、发烧甚至有一例诊断为病毒性上呼吸道感染的患者都应用了抗菌药物。根据统计，2011年共抽查了4174张门、急诊处方，使用了抗菌药物处方1499张，占35.91%，属于不合理应用抗菌药物处方有89张，占5.94%。联用2种抗菌药物的处方有501张，占33.42%，联用三种抗菌药物处方的有12张，占0.80%。住院科室的情况也好不了多少，在病历抽查中发现，无论是哪一类的切口手术都会在术后使用抗菌药物，而且很多时候都是二联甚至是三联的。住院患者使用率达70%，外科高达97%，更让人难以置信的是，皮肤科抗菌药物使用率竟然100%，DDD值也大得吓人，192DDD，全院抗菌药物使用强为89DDD。抗菌药物用金额占药品使用总金额的37.82%，在医院药品使用金额排名前10位中，就有3到4个品种是抗菌药物，其中1到2个品种是排名前5的，滥用现象明显。
2、整治后
随着一系列整治抗菌药物滥用的相关文件出台，我院按照上级的部署要求开展了抗菌药物专项管理和治理活动，并陆续制定了相关的规章制度来加强医院抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物临床应用水平，控制细菌的耐药，现取得了一定的成效。据统计，2015年1月-8月抽查门、急诊处方7343张，使用了抗菌药物处方1136张，占15.47%，属于不合理使用抗菌药物处方12张，占1.06%，联用2种抗菌药物的处方有42张，占3.70%，联用三种抗菌药物处方的有12张，占0.26%。根据2015年抗菌药物专项点评结果显示，我院住院患者抗菌药物使
用率为53.53%，使用强度为38.76DDD，微生物送检率为20.05%，略低。抗菌药物用药金额占药品总金额的23.83%,在医院药品使用金额排名前10位中，只有一个品种是抗菌药物。各个科室都基本能按照抗菌药物合理应用责任书合理使用抗菌药物，预防用药现大都能在术前0.5-2小时内给药，预防用药时间也多数控制在72小时以内。现今，我院的抗菌药物使用指标基本符合整治要求，但在临床应用上还存在许多不合理之处，需要继续加强整改。
二、我院抗菌药物不合理应用的主要表现
1、无指征使用抗菌药物以及药物更换过频
在我院，临床无指征地使用抗菌药物相当普遍，虽然抗生素没有抗病毒也没有退烧作用，但许多医生对感冒发烧的患者还是会应用抗生素。另外，有部分医生由于对抗菌药物的作用机制认识不清、掌握不牢，导致频繁更换药物品种。在医院抗菌药物临床应用专项检查中曾发现有一例在7天内更换了4种抗菌药物，其中2种均只用了1天。频繁换药使各种抗菌药物维持血药高峰浓度时间过短或低于有效血药浓度的时间过长，无法达到有效血药浓度，反而会加速耐药菌株的产生。
2、抗菌药物选择不当
抗菌药物对感染性疾病的治疗预后影响甚大，但部分医生往往不够重视，习惯选用常用的几种药物而不充分考虑感染程度和细菌是否产生了抗药性；有的则从自身的经济利益考虑，偏向使用昂贵的抗菌药物；还有的则喜新厌旧，不管什么菌感染，喜欢用“最好”“最新”“最先进”的，如头孢菌类第三代，喹诺酮类第四代等，这样不仅疗效不如意，还会导致病人机体正常菌群严重失调，防御屏障被破坏，抵抗力下降，细菌耐药菌株不断增加，并由此产生恶性循环。
3、坑菌药物联合应用不当
坑菌素联合用药的目的是增强疗效，减轻药副作用，减少耐药性的产生，从而有效地控制感染。但很多医生在联用抗菌药物治疗时，不注意用药指征和药物间的协同作用，联用两种会产生拮抗作用的抗菌药物，导致治疗失败。同类抗菌药物的联合应用，如应用青霉素与头孢菌素的联合应用，二者属重复用药；抗真菌药物联合应用会使血液、肝肾毒性增加；不同种类的联合应用也会导致某些毒性增强，如头孢菌素和氨基糖苷类联合应用会增加肾毒性；β-内酸胺类与大环内酸类药物同时使用可降低治疗效果，产生抵抗作用。
4、用药方法和剂量不当
在临床实际治疗中，给药时间、次数和方式不尽合理。特别是门诊病人，为了静滴方便，一般给药一次/日，但好多药物半衰期很短，如青霉素、头孢他啶等，应一日二次给药才能维持有效的血药浓度，抗菌作用才会增强。还有部分医
生忽视了药物的毒性和不良反应是随着剂量增大而上升，错误认为给药剂量越大，有效血药浓度维持时间越长或抗菌作用越强。还有些医生按经验给药，忽视用药个体化，未区分老人、儿童或孕妇与成人用药剂量的生理差别。
5、细菌送检率和药敏试验率较低
由于细菌耐药性与抗菌药物使用率是呈正比关系，长期使用抗菌药物，可导致耐药菌株增加，所以应该根据细菌学检查，药敏试验结果选择1-2种最敏感的抗菌药物作为首选治疗。但我院部分医生都是凭经验用药，冶疗前未及时采集标本送检，直至发现无效时才考虑取标本做药敏试验，这样就易导致患者出现细菌性耐药、菌群失调、二重感染等的风险。当然，如果病情危急，也可以根据感染过程，发病部位、症状和体征来推断致病菌，选择一种有效药，待药敏试验报告出来之后，即时调整用药方案。
三、解决对策
1、加强医院的管理制度
医院药事管理委员会应加强对抗菌药物应用管理的力度，并实行奖惩措施，对合理使用抗菌药物和医生的年度考核、经济利益相挂钩。针对我院抗菌药物使用中存在的问题对临床医生进行相应的知识培训，要严格掌握抗菌药物使用的适应证、预防用药的基本原则。定期对抗菌药物使用情况进行调查，尤其要加强对细菌耐药性的监测。
2、加强抗菌药物专项检查工作
定期统计各科抗菌药物使用率、联合用药率、微生物送检率、抗菌药物使用强度等指标，公布不合理用药典型病例，指出存在问题，提出改进意见。加强病原微生物检测工作，对接受抗菌药物治疗的患者，微生物检验样本的送检率应该达到非限制类≥30%、限制类≥50%、特殊使用类≥80%的要求。
3、减少耐药性的产生
在临床治疗中，首先应防止或减少细菌产生耐药性，因些，要严格掌握抗菌药物的适应证，要降低其使用率，尤其是外科预防性抗菌药物使用率。凡属于可用可不用者尽量不用，一种抗菌药物能秦效时绝不联用2种。确需联用时，可以有计划地分期分批的交换使用，这样对减少耐药菌的产生是一种非常有效的措施。因为细菌耐药性产生不一定稳定，有些耐药菌株在停药后经过相当长的一段时间又可以恢复敏感性的。要及时报告细菌药敏实验结果，定期通报我院抗菌药物耐药监测结果。
我们相信，只要通过所有同事的共同努力，在不久的将来，一定能够实现抗菌药物的合理应用。
