医保、城镇居民患者住院病历检查记录
检查组成员签名：被检查科室签字：
日期：年月日
霍山县医院住院病历质量评分细则（总分100分） （备注：各乡镇医院病历质量检查标准同此标准）（一）病案首页（5分） 书写项目 病案首页 检查要求 各项目填写完整、 正确、规范 扣分标准 首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、 住址、血型等重要信息错写或漏写 诊断、手术操作名称未填写或填写错误 首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果 其他项目未填写或填写错误或不规范 首页缺科主任或治疗组长签名 扣分分值 /评级 2 5 丙级 0.2/处 1 （二）入院记录（20分） 书写项目检查要求扣分标准扣分分值/评级 缺入院记录（或未在24小时内完 入院记录1.一般项目入院记录由执业医师在患者入院后24 小时内完成，书写形式符合要求 填写齐全、准确 成）或非执业医师书写 书写形式不符合要求 缺项或错误或不规范 丙级 1 0.5/项 （1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、未导出第一诊断 1 2.主诉 3.现病史（2）症状及持续时间，原则上不用诊 断名称代替 （1）发病情况：记录发病的时间、地点、 起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱 因 （2）主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因 素，以及演变发展情况 （3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴 随症状与主要症状之间的相互关系（4） 发病以来诊疗经过及结果：记录患者发 病后到入院前，在院内、外接受检查与 治疗的详细经过及效果，对患者提供的 药名、诊断和手术名称需加以引导（“”） 以示区别 （5）发病以来一般情况：简要记录患者 发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小 便、体重等情况 （6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍 主诉不规范或用诊断代替而在现 病史中发现有症状 缺一项内容 缺一项内容 缺一项内容 一项内容不符合要求 一项内容不符合要求 一项内容不符合要求 1 1/项 1/项 1/项 0.5/项 0.5/项 0.5/项
【住院病历检查评分标准】 住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。 （二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 （三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。 （四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 （五）单项否决项共计39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 （七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分）科别： 评分： 复核得分： 病历等级： 甲○ 、乙○ 、丙○ 病案号： 上级医师：主治○、副高○、正高○ 住院医师： 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1 般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2．主要症状、体征的部位、时间、
病历质量检查总结分析模板 )结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定病历质里检查内容(上次督导检查的问题与缺陷；1.、病案首页信息2病程记录及相关病案文书3.三级医师查房制度4.质量分析及改进项5.患者知情同意及告知情况；6.患者满意度及知情同意情况。7运行病历书写情况。8.入住患者的病情评估9.存在问题缺医师签名,1、存在首页空项2.出院记录中入、出院无具体时间,缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象缺出院病程。,记录不及时,缺上级医师签名3.医患沟通病人及医师无签名4.、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。5缺出院病程。缺病程记录,,、病程记录缺医师签名6更改医嘱应当有病程分析。,、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施7． 住院医师查房次数少。、三级医师查房制度落实不完善,8患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；9. 10、部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。病历书写及时，内容完善。11.患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。知情同意制度执行良好。均能告知并填写知情同意书，内容齐全12.进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全；13.14. 部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。15. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；16.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；17.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；18.19.通过上次督导检查，中药门诊病历书写率提高，个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，；90%中药处方合格率达到． 20. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。21有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。22. 每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。康复治疗计划中没有患者或家属签名。23.上次检查反馈到科室后，康复科对病历书写、规章制度、诊疗规范及流程，进行了学习、培训并考核，病历文书书写较前规范，内容较为充实，仍有书写不及时现象。24.部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。25. 透析科病历书写格式符合要求，包括首次病历、透析记录、化验结果及用药记录，但书写不及时，部分患者化验检查未及时复查，个别病历透析记录有更改，医师签名不及时急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；26.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；27.28.有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全
病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨
论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
住院病历书写规范及范例 2010-11-17 阅 57768 转 567 分享： 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二）、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则
完整住院病历 姓名：杨有喜 性别：男 年龄：岁 婚姻：已婚 职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉 住址：湖南怀化市火车站家属区栋单元 联系电话： 电子邮件：无 入院日期： 记录日期： 病史叙述者：本人 主诉：腰痛天 现病史：患者自述天前骑摩托车从米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解.伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、 无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状.未 予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳.为求进一步诊治，遂于日入我院就诊，门诊检查示“，椎体压缩性骨折”，收入我科.患者受伤以来精神，食欲及大小便正 常. 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫 苗接种. 系统查询：、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛. 、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿. 、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降. 、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿色及尿量改变. 、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史. 、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤. 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变. 、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等. 、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等. 个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟余年，包日，未戒烟. 婚姻生育史：岁结婚，有个女儿，家人均体健. 家族史：否认家族遗传史. 体格检查： ℃次分次分 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合.
病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！ 病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制 度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者 病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进 行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特 殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。 3、重点环节： (1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素， 采用能够体现医疗时效性指标进行控制。 (2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落 实情况，三日内确诊率等。 (3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、 手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。 (5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊 医师职称、专业等。 (6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。 (7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输 血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作 记录、输血双查对制度等。 4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非 限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素 时限及品种。 5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在 现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告
奥麒口腔医院病历的书写规范 一、病历书写 （一）门诊病历书写 1．严格执行《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）。 2．如出现院内会诊应及时记录会诊科室、会诊医师、会诊意见，必要时请会诊医师签字。3．病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成；如实习生、进修生、研究生接诊，指导医师应在患者就诊时完成指导检查签字。 4．添加病历副页应及时填写患者姓名及病案号，病历副页及各种检查报告单、诊断书存根应及时装订粘贴。 （二）住院病案书写 1．住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写基本规范》执行。 2．病历记录应用认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。钢笔书写，医师应签全名并清晰可辨别。3．病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。每页均要有病人姓名和病历号。 4．病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小时之内完成；首次病程记录应在8小时之内完成。 5．住院期间运行病历排列顺序：体温记录、长期医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、麻醉、自费项目等）、麻醉记录、手术记录、会诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单（医学影像报告单、心电图报告单、超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单等）、特殊记录单（例如血糖监测记录单、皮瓣观察记录单等）、重危病人抢救记录、特殊护理记录、院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。 6．病历中的各种表单应统一规范标题及医疗内容的书写规格（如时间、计量单位等）。7．出院诊断证明书的出具与书写 （1）该诊断证明书应由本院医师开具，并签字盖章。诊断证明书应一式三份，一份医疗机构留存，一份用于医保或公疗费用结算，一份交病人使用。 （2）诊断证明书书写应字迹清楚，栏目填全，建议休息时限应采用中文大写。 （3）诊断证明书内容可包括：患者就医时间、简要治疗经过、疾病诊断、医疗建议（复查、休假等）。 （4）各级医师均不得开具非本人专业诊断证明书。 二、病历检查 病历检查是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。（一）门（急）诊病历检查采用《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）；住院病历检查采用《北京大学口腔医院住院病案（终末）书写质量检查标准》（详见附件3）。（二）医院建立病历质量分级检查制度 1．一级病历质量检查：各医疗科室应当指定专人（科秘书、诊室组长、教学组长、病区负责人或其他高年医师）每月完成必须的一定数量病历检查。受检病历应当该涵盖本科生、研
武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准 总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作， 在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估 检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计 划、有实施、有评估、有整改 5 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有 记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量 自查发现的问题无改进措施扣2分/例次 2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人 员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故 等）报告体系、制度与报告程序 2 未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分 4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会 议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人 和科室有处理意见、整改措施等 2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨 论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例 次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5 分/例 6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的 人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一 票否决），倒扣20分 7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急 方案酌情扣0.5～1.0分 8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷 的扣1分/例次 二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分） 1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会 诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记 情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则 （以主要诊断为依据） 10 推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围 的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经 确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原 则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分
病历质量检查制度标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
病历质量检查制度 一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。 二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准（试行）》，定期抽取一定数量的住院／出院病历和门急诊病历，进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。 三、病历质量检查的重点内容包括： （一）病历资料的完整性。 （二）病历完成的及时性。 （三）字迹是否清晰，表述是否准确。 （四）各种知情同意谈话、签字的规范性。 （五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。 四、病历质量检查的组织形式： （一）住院病历检查： 1、运行病历检查： 1)医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。
2)科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。 3)诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。 （二）出院病历检查： 1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。 2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。 3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。 4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。 （三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。 （四）急诊病历检查(包括留观病历)：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。 （五）麻醉会诊单／麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。 （六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。 五、病历质量检查信息反馈： 1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。
检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度 执行情况 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等 是否具备相应的权限和资格； 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度 落实情况 转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告 等。 3 病历书写 时效性 入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手 术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范及时、 全面、准确、客观。 上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记 录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性 和有效性。 4 医嘱的规 范性 医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师 签名是否完善。 医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意 及医患沟 通情况 各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的 及时性。 6 诊疗合理 性 各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知； 大型设备检查有无适应症并得到审批； 重要检查结果是否分析记录并采取处置措施； 抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用 是否合理。 7 三级查房 制度落实 情况 各级医师查房记录是否及时，有无分析、处理及指导 意见，是否体现教学意识； 对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及 时性 是否及时打印，采用续打； 检查结果：缺陷项累计项。 被检科室： 检查者签字：
检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：编号检查项目内容（在相应缺陷项上打钩）备注 1 准入制度 执行情况 病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等 是否具备相应的权限和资格； 诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。 2 核心制度 落实情况 转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告、 会诊记录等。 3 病历书写 时效性 入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、术 前小结、手术记录、术后病程记录等是否规范及时、 全面、准确、客观。 主治医师查房、副主任（主任医师）查房记录是否规 范及时，有无分析、处理及指导意见，是否体现教学 意义 4 签字 医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师 签名是否完善。 医嘱单与病程记录中内容是否对应。 5 知情同意 及医患沟 通情况 各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的 及时性。 6 诊疗合理 性 各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知； 大型设备检查有无适应症并得到审批； 重要检查结果是否分析记录并采取处置措施； 抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用 是否合理。 7 三级查房 制度落实 情况 有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识； 对上级医师的指示是否遵照执行并记录。 8 打印的及 时性 是否及时打印，采用续打； 检查结果：缺陷项累计项。 被检科室： 检查者签字：
入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体格检查 T: ℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对
称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。 辅助检查 无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号） 初步诊断： 医师签名： 年月日 首次病程记录 2015-02-03 8:50 病例特点 1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。 2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。1岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫
表1 20 门诊初诊病历检查记录表 项目分检查要点及扣分标准 1 一般项目 5 ①缺首页项目每项扣0.5分，过敏史不准确扣1分。②缺就诊日期、时间（急诊未具体到分）扣1.5分。 2 主诉 5 ①无主诉扣5分。②不合要求扣2分。 3 病史20 ①无病史扣20分。②现病史描述与主诉不相符，扣10分。③主要症状描述不清，不能反映疾病发展变 化过程，扣5分。④缺必要的鉴别诊断资料，扣3分。⑤缺既往重要疾病史、手术、用药情况，扣3分。 ⑥缺药物过敏史，扣3分。⑦缺个人史及家族史，扣1分。 4体检20 ①缺查体记录，扣20分。②查体记录不准确和缺必要的阴性体征（急诊重病人包括生命体征），扣2分/每项。③阳性体征未按要求进行描述，扣2分/每项。 5 辅助检查 5 ①不合理检查，扣3分。②缺必要的检查，扣2分。③缺检查、检验报告单，扣2分。 6 诊断10 ①缺初步诊断，扣10分。②初步诊断不规范，扣2分。 7 处理20 ①缺处理记录，扣20分。②有创检查、治疗缺记录，门诊手术缺记录之一者，扣5分。③缺术前知情 同意书及病人或代理人签名，扣5分。④病危者缺病情危重书面告知及签名，扣5分；无告知记录，扣 2.5分。⑤有治疗措施无相应记录，扣1分。⑥处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1分。⑦用药不合 理，扣2分。⑧会诊不符合要求，扣2分。⑨记录未向患者交代的重要注意事项，扣1分。⑩应有而缺 的或未符合要求的项目，每项扣1分。 8 签名10 ①未签名扣10分。②签名无法辨认或未签全名或签名被涂改，扣5分。 9 病历书写 5 ①字迹潦草无法辨认，扣2分。②有重要字段的涂改，扣3分。 病案号科 别 医生扣分理由与扣分得分
1、病历书写的一般要求 （1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。（3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 （4）简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。（6）日期和时间写作举例：2002.1.26.4/20/am或5pm。 （7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。（8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 2、门诊病历书写要求 （1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。 （2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（3）重要检查化验结果应记入病历。 （4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 （5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 （6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。 （7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 （8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 3、急诊病历书写要求 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： （1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。（3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 （4）对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 4、住院病历（完整病历）书写要求
篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 打印病历的质量缺陷与控制 病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。 一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷 张冠李戴部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。 2.各级医师查房内容雷同在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录 中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。 3.病历的内在质量不高电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一 般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。4.病程记录不及时甚至超前完成国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本 规范》明确规定，对病情稳定的患者，3天记录一次病程；对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录，超过7天甚至十几天未写病程记录，或对同一次病程记录进行反复复制，出现病程记录一连数次内容完全相同，只是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，只是加上了每3天一次的日期。 电子病历缺陷的分析 1.医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，进修生，住院医师担 任。这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而对病历书写的重要性缺乏足够的认识，认为病历书写在考核中没有多少分量，不会影响毕业，晋升和聘用，因此，不少医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真实，反映不出患者的实际病情。 2.医师的医疗水平不高 三生中较普遍存在医学基础理论薄弱，文化素养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解，股无法准确进行书面表达。尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住重点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。 3.上级医师重视不够 部分主治医师，科室主任整天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结合患者病情认真修改，只是在患者出院时进行签名认同，未进行必要的具体指导。 电子病历质量缺陷的控制
住院病历体格检查基本内容 1.生命体征：体温脉搏呼吸血压 2.一般情况 望神：神志精神状况表情 望色：面容色泽病容 望形：发育营养体型体质 望态：体位姿势步态 声音：语言清晰度语言强弱如前轻后重、低微异常声音如咳嗽、呃逆嗳气、哮鸣、呻吟 气味：是否正常有无特殊气味 舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液 脉象：各种脉象 3.皮肤、粘膜 包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白倍、疮疡、疤痕、肿物、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及程度。 4.全身浅表淋巴结 有无瘰疬（核），若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。 5．头部及其器官 头部：有无畸形、肿物、压痛、头发情况（疏密、色泽、分布），有无疖、癣、疤痕 眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（有无倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、 斜）、眼球（活动情况、震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、 出血、滤泡）、巩膜（黄染、充血）、角膜（浑浊、瘢痕、反射）、瞳 神（大小、两侧是否等大、等圆、得神、失神、神呆）、对光反射等
耳：耳廓形状，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况鼻：有我畸形，中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状，出血（部位、数量），副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等 口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根、并注明其位置），齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩）， 口腔粘膜有无发疹、出血溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体（大小及 有无充血和分泌物、假膜），咽（充血及反射等），悬雍垂是否居中 等. 6．颈部： 颈部是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动度是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤（如有，应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音） 7.胸部 胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、肿块，筋脉有无怒张及回流异常 乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、压痛，有无结节、肿块，若有应记录其部位、大小、活动度、数目、压痛质地 肺脏：呼吸类型、动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起、凹陷）。语颤摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音）、强度（减弱、增强、消失）、有无干湿啰音，语音传导有无异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心脏：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦音（部位、时间
医疗质量检查表以及检查标准一、季度检查用表 （一）临床科室季度检查使用10个表格 1)季度质量检查医疗组工作流程 2) 1.门诊病历评分表 3) 2.住院病历质量评分表 4) 3.处方质量评价表 5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表 8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表 10)9.护理质量检查评分表 11)10.院感质量评分标准及评分表 （二）医技科室季度检查使用8个表格 1)季度质量检查医技组工作流程 2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 5)9.护理质量检查评分表 6)10.院感质量评分标准及评分表 7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表
8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表 9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表 （三）季度检查评分汇总表 1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一） 2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二） 二、月检查用表 1)16.门诊质量管理制度工作评分表 2)17.急诊科质量监控制度工作评分表 3)18.医疗安全管理制度工作评分表 4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表 5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表 6)21.检验科质量控制制度工作评分表 7)22.输血科感染控制制度工作评分表 三、日常抽查用表 1)23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表 四、病历专审 (一)日常检查（每份必查） 1)24.归档病历评定标准 (二)月检查 1)25.出院病历检查结果反馈表 2)26.运行病历检查结果反馈表
住院病历 姓名：籍贯： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 单位或住址：可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。 内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）