辅助检查报告单的书写与格式
一、辅助检查报告单书写要求
（一）辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。
（二）辅助检查报告单应由相应相应医务人员签发。医疗机构临床实验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。二级以上医疗机构临床实验室负责人应当经过省级以上卫生行政部门组织的相关培训。诊断性临床报告应当由执业医师出具。
（三）辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查号、报告人员签名或者印章等。
根据卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》(卫医发〔2006〕73号), 临床检验报告内容还应包含检验值参考范围、异常结果提示、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需要报告的内容。临床检验报告应当使用中文或者国际通用的、规范的缩写。保存期限按照有关规定执行。
二、辅助检查报告单格式
（一）辅助检查报告单基本格式
××医院
检查科室：辅助检查报告单
检查编号：
患者姓名：性别：年龄：科室：
住院号：门诊号：
检查项目：
检查结果：
报告人员签名：报告日期：
（二）检验报告单格式
××医院
实验室名称: 检验报告单
编号：
患者姓名：性别：年龄：送检科室：送检物: 住院号：门诊号：
检验项目检验结果单位
参考范围异常结果提示
标本接收时间：报告时间：操作者姓名：审核者姓名：
（三）输血记录单格式
Xx医院
输血记录单
姓名性别年龄血型科室病区
床号住院号门诊号
输血性质：常规紧急大量特殊供血者
供血者姓名
血型
血袋号
血量
交叉配血试验
复检血型不规则抗体筛选
其他检查
复检者：配血者：发血者：取血者：发血时间：年月日时分
超声报告单书写、签发、复核制度临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。草率填写（应填的内容不完整）的申请单，以及手写时字迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告的质量下降，其责任不在超声科室。对于需行超声复查的病人，必须填写原超声号，以便与前次作相应比较。 由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。 （一）超声检查报告单书写基本要求： 1．针对性根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，做出明确的肯定或否定的回答。 2．客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及毗邻关系等进行准确的客观描述。重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。
3．独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必须注意参考临床表现。任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客观表现去迎合临床诊断。 4．系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反馈给临床。 5．科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。 6．真实性手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改；计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。 （二）规范化超声检查报告中的结论书写要求： 1．按可能性大小依次提示，以下做举例说明： （1）“符合……”：如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合……”。如超声在右侧输卵管内发现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发现滋养层血管，加上停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：右侧输卵管混合性包块（符合输卵管妊娠）。
基桩超声波透射法 检测报告 工程名称： 工程地点： 委托单位： 检测日期： 报告编号： （检测单位名称） 年月日
###工程 基桩超声波射法检测报告 检测人员： 检测负责： 报告编写： 校核： 审核： 审定： （检测单位盖章） 年月日 地址： 邮编： 联系人： 电话： 声明：1、本检测报告涂改、换页无效。 2、如对本检测报告有异议，可在报告发出后20天内向本检测单位书面提请复议。
工程概况
受委托，于年月日至年月日对工程（概况见表1）的基桩进行超声波透射法检测，目的是检测桩身结构完整性。根据国家和省有关规范、规程和规定，并考虑本工程的具体情况（经与有关单位研究协商），确定本次试验共检测根工程桩。现将检测情况及结果报告如下： 一、检测仪器设备、基本原理和标准 1、仪器设备 检测设备采用北京铭创科技有限公司生产的“多通道超声波基桩检测仪MC-6360”。 2、基本原理 超声波透射法检测桩身结构完整性的基本原理是：由超声脉冲发射源向砼内发射高频弹性脉冲波，并用高精度的接收系统记录该脉冲波在砼内传播过程中表现的波动特性；当砼内存在不连续或破损界面时，缺陷面形成波阻抗界面，波到达该界面时，产生波的透射和反射，使接收到的透射波能量明显降低；当砼内存在松散、蜂窝、孔洞等严重缺陷时，将产生波的散射和绕射；根据波的初至到达时间和波的能量衰减特性、频率变化及波形畸变程度等特征，可以获得测区范围内砼的密实度参数。测试记录不同侧面、不同高度上的超声波动特征，经过处理分析就能判别测区内砼存在缺陷的性质、大小及空间位置（和参考强度）。 在基桩施工前，根据桩直径在大小预埋一定数量的声测管，作为换能器的通道。测试时每两根声测管为一组，通过水的耦合，超声脉冲信号从一根声测管中的换能器中发射出去，在另一根声测管中的换能器接收信号，超声仪测定有关参数，采集记录储存。换能器由桩底同时往上逐点检测，遍及各个截面。 3、检测标准 检测参照国家行业标准《建筑基桩检测技术规范》JGJ106-2014中有关规定进行。
检验师：卫士玄检测日期：2014---07---31 报告日期：2014-07-31上午宏建社区卫生服务站生化检验报告单
谷丙转氨酶ALT 70 ↑U/L 0—40 谷草转氨酶AST 51 ↑U/L 0—40 碱性磷酸酶ALP 91 U/L 男55—128 女53—141 总蛋白TP 73.7 g/L 60.—80 白蛋白AIb 49.1 g/L 35--55 总胆红素TB 15.7 mmol/L 3.4—17.1 尿素urea 4.3 mmol/L 1.7-8.3 肌酐Cre 66.4 μmol/L 男62—115 女53—97 尿酸UA 247 μmol/L 男202—416 女142—339 肌酸激酶CK 49 U/L 26--174 乳酸脱氢酶LDH 188 LDH 109--245 葡萄糖GLU 4.18 mmol/l 3.9--6.1 甘油三脂TG 1.94 ↑mmol/L 0.6—1.7 总胆固醇CHO 3.37 ↓mmol/L 1.20—5.72 高密度脂蛋白HDL-C 0.81 mmol/L 1.29—1.55 低密度脂蛋白LDL-C 2.33 mmol/L 2.3—3.1 球蛋白GLB 25 U/L 20--30 白球比A/G 1.996 % 1.5--3 检验师：卫士玄检测日期：2014---08---20 报告日期：2014-08-20上午 宏建社区卫生服务站生化检验报告单 姓名：李润东性别：男性年龄：65岁标本号201408190004 送检医生李宝荣标本类型：血清↑↓ 项目名称代码结果提示单位参考范围 谷丙转氨酶ALT 19 ↑U/L 0—40 谷草转氨酶AST 27 U/L 0—40 碱性磷酸酶ALP 72 U/L 男55—128 女53—141 总蛋白TP 68.9 g/L 60.—80 白蛋白AIb 46.3 g/L 35--55 总胆红素TB 20.1 mmol/L 3.4—17.1 尿素urea 7.18 mmol/L 1.7-8.3 肌酐Cre 93.4 μmol/L 男62—115 女53—97 尿酸UA 259 μmol/L 男202—416 女142—339 肌酸激酶CK 104 U/L 26--174 乳酸脱氢酶LDH 194 LDH 109--245 葡萄糖GLU 4.63 mmol/l 3.9--6.1 甘油三脂TG 1 mmol/L 0.6—1.7 总胆固醇CHO 4.37 mmol/L 1.20—5.72 高密度脂蛋白HDL-C 1.11 mmol/L 1.29—1.55 低密度脂蛋白LDL-C 3.21 mmol/L 2.3—3.1
超声诊断报告单书写规范 超声显象报告是将超声探测到的全部信息，用数据、文字、绘图、照片或录像等方式记录下来，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考，是告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下： 1、一般项目包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图像记录方式等。、 2、脏器径线和病灶大小的测量值。 3、图像分析将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，用超声术语，做简明扼要的描述。包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，也应用必要的描写。 4 、图像记录采用各种图像记录方式，将典型图像记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。 5、超声提示（超声诊断）根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。（1）超声检查正常结论：某脏器超声检查未见明显异常。 （2）超声检查异常影象结论应包括： ①明确的超声结论：当某一病变具有鲜明的声像特征和高度的特异性时，可下充分肯定的或否定的诊断，如胆囊结石等。 ②部分明确的结论：如肝脏声像图显示一囊性病变，虽难以做出肯定
性诊断，但是可明确做出解剖定位诊断和物理性质诊断。 ③不明确的超声结论：若声像图发现某一区域有异常，难以作出肯定性诊断、或病灶来源时，可以对所见声像图进行客观描述，结合有关资料作出恰当的提示性推断，供临床参考。 6、提出建议通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议： ①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查。②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察。 ③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查。 ④其他一些原因。 7、签名和日期，检查者亲笔签名，请上级医师会诊者应有相应的签名，做到双签名。若报告单用计算机打印方式生成，若由打字员录入报告者，医生应在报告单打印前做好审核，必要时录入者签名。报告单时间应精确到分。 8、遇到特别急重症患者检查后需及时抢救时可以口头形式报告临床医师，但最终以正式书面报告为准。 9、在任何情况下不得出具虚假报告。 一张理想的超声报告单，应按以上六个方面逐项书写，做到字迹清楚、语言精炼、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声诊断和建议恰当。
门诊电子病历开发需求与分析 一、门诊电子病历格式及内容要求 1、门诊病历书写的基木格式和项目 (1)、就诊日期、科室。 (2)、主诉： (3)、现病史； (4)、婚育史； (5)、既往史； (6)、体格检查： (7)、初步诊断或印象诊断。(与处方诊断一至) (8)、处理意见； (9)、辅助检查结果： (10)、医师签名。 2、初诊病历记录要求 (1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 (4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 (5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项(6)、诊断：
a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。 b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“号”，如“慢性胃炎” (7)、处理意见： a、处方应有药物名称、总剂量及用法； b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里； c、记录向患者交待的重要注意事项。 d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。 (8)、辅助检查： a、记录所开各种化验及影像学检查项目； b、记录所采取的各种治疗措施； (9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。 3、复诊病程记录要求一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。处理意见：余栗求同初诊病历。医师签名：要求医师签出能辨认的全名。二、医院对于门诊电子病
超声科诊断报告书写规范及审核流程 一、规范 报告单上分为患者基本信息、静态图像、检查所见、检查提 示。 1、基本信息填写病人姓名、性别、年龄、住院号、检查编号等。 2、检查时应按超声科各脏器图像控制标准采集图像，报告上的静态图像一般为单幅或双幅图像，主要为无阳性发现的临床鉴别诊断图像，或有阳性发现诊断图片。 3、检查所见栏是检查时的客观所见，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任何主观判断。一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数据。病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各声像图的不同表现。局灶性病变应做定位、测量及其他重点描述。 检查提示栏为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。 （1）病变的部位或脏器。 （2）病变在超声声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）。 （3）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。 （4）如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊
断。 （5）考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。 （6）必要的建议。 4、超声检查报告应注意字迹工整、清晰，易于认识，不应潦草、涂改，避免错别字。条件允许者，最好用计算机打印方式生成。在任何情况下不得出具假报告。 5、用中文及阿拉伯数字书写报告，以厘米为单位，用英文 cm 表示，由具有执业医师证的医师签名发放报告。急诊报告需报告时间到分钟。 二、流程 1、普通病例报告由检查医生或录入员书写，检查医生审核报告后发出。 2、凡疑难病例会诊后，由检查医生书写报告，必须有检查医师和会诊医师两人以上的签名方可发放报告。
第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字 应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必
须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依
双侧睾丸等大，左侧约17mm×11mm×8mm，右侧约18mm×11mm×8mm，形态正常，包膜光滑，实质回声均匀， CDFI：血供良好，未见明显异常血流信号。 双侧附睾大小形态正常，右侧附睾内可及纤细管状结构，呈"蜂窝状"改变，余实质回声均匀，CDFI：未见明显异常血流信号。 双侧精索静脉不扩张，内径于乏氏动作前后均小于2mm，CDFI：未见明显返流信号。 双侧睾丸萎缩 右侧附睾管扩张 双侧睾丸等大，左侧约36mm×28mm×21mm，右侧约40mm×25mm×17mm，形态正常，包膜光滑，实质回声均匀， CDFI：血供良好，未见明显异常血流信号。 右侧附睾大小形态正常，右侧头约10mm×6mm，体约3mm，尾约6mm，实质回声均匀，CDFI：未见明显异常血流信号。左侧附睾增大，以尾部为著，左侧头约11mm ×6mm，体约6mm，尾约17mm，实质回声不均匀，CDFI：内可及丰富血流信号。双侧精索静脉不扩张，内径于乏氏动作前后均小于2mm，CDFI：未见明显返流信号。 左侧精索增宽27mm，回声不均匀。CDFI：内可及丰富血流信号。右侧宽约10mm。 左侧附睾增大，回声不均并血流丰富（以尾部为著，考虑附睾炎） 左侧精索增宽并血流丰富（考虑反应性） 右侧腹股沟区可见一大小约26mm×8mm的包块回声，内呈不均匀的实性高回声，CDFI：可见点状血流信号。该包块向上经腹股沟管区域与腹腔相通，该包块可还纳腹腔。 右侧腹股沟区包块（考虑腹股沟斜疝） 男 44 岁乳腺腺体：左侧厚：5mm 右侧厚：5mm。结构层次欠清晰，腺体回声不均匀，强弱不等，中央区导管无扩张。 双侧乳腺后间隙未见明显异常回声。 双侧腋下未见明显肿大淋巴结。 双侧乳腺增厚（考虑男性乳房发育） 经直肠探查： 左侧精囊腺约31mm×9mm，右侧精囊腺约34mm×10mm，包膜光滑，腺体回声均匀。CDFI：腺体内未见异常血流信号。 双侧精囊腺未见明显异常 双侧睾丸等大，左侧约37mm×23mm×18mm，容积11ml，右侧约40mm×24mm×19mm，容积13ml。形态正常，包膜光滑，实质回声均匀， CDFI：血供良好，未见明显
心脏超声诊断报告单如何书写？ 心脏超声诊断报告单的格式和内容 （1）病人资料：如姓名、性别、年龄、门诊号、住院号和超声号。 （2）仪器及记录方式：使用仪器的品牌及机型，记录方式包括黑白打印、彩色打印、VCR 记录或光盘记录，工作站等。 （3）常规的检测和测量：①切面超声，必检内容包括主动脉、右心室、左心室、室间隔、左室后壁、肺动脉的舒张末内径、左房的收缩末内径。辅检内容包括右室流出道、右室壁舒张末厚度，左室收缩未内径、左室收缩末内径。功能指标包括左室射血分数等。②M型超声与切面超声指标检测指标相近。功能指标还包括左室短轴缩短率。③多普勒超声，包括心内各瓣口及心室流出道的频谱多普勒血流速度，各瓣口返流或心内分流的速度及压差，彩色多普勒血流显像定量返流或分流程度。 （4）特殊检查和测量：如复杂先心病，经食道超声，负荷超声，三维超声，心肌造影等的相关检测指标。 （5）描述主要超声所见。 （6）结论。 （7）医生签名和日期。 如何描述超声所见 描述超声所见是报告单的重要内容之一，它是超声诊断的依据。我们建议以病变为中心进行系统描述。在多种病变同时存在的情况下，按病变的程度轻重依次描述。首先病变的描述以直接特征为主，依次为切面图像特征，频谱多普勒特征和彩色血流显像的特征。第二是间接特征和附加改变。第三是功能改变。 如何书写超声结论 ①病因诊断，如先心病、风心病等。如同时存在，以主要病变为主。 ②病理解剖诊断，如二尖瓣狭窄、室间隔缺损。 ③并发症诊断，如心包积液。附壁血栓、室壁瘤形成、左向右分流等。 ④功能诊断，如左室收缩功能减低、肺动脉高压等。 ⑤如无法明确病因及病理解剖诊断，只做形态学和血流动力学及功能诊断。 成人M型超声心动图正常值： 主动脉内径：男33-36mm；女28-32mm； 左心房内径：男28-32mm；女19-33mm； 左心室舒张期末内径：男45－55mm，女35－50mm； 左心室收缩期末内径：男25－37mm；女20-35mm；
医院生化检验报告单 姓名：病历号：病床号：标本号：送检医师: 性 另U：科另另：门诊样本种类：血清临床诊断：备注：项目--- 结果单位参考值 1 谷丙转氮酶ALT 40 U/L 2 谷草转氨酶AST 22 U/L 3 谷草/谷草AST/ALT 0.96 4 谷酰转肽酶GGT 13 U/L 5 碱性磷酸酶ALP 59 U/L 6 胆碱酯酶CHE 6110 U/L 7 总胆汁酸TBA 3.5 umol/L 8 总蛋白TP 66.7 g/L 9 白蛋白ALB 45.0 g/L 10 球蛋白GLOB 21.70 g/L 11 白球比A/G 2.07 12 总胆红素TBIL 10.9 卩mol/L 13 直接胆红素DBIL 3.8 umol/L 14 间接胆红素IB 7.10 报告日期：送检日期:检验者：周惠娟声明：此报告只对本样本负责! 医院生化检验报告单 姓性 名： 另U： 病历号：病床号： 病区： 样本种类：血清 送检医师： 标本号：科另另：门诊备注：项目结果单位参考值 1 谷丙转氨酶ALT 40 U/L 2 谷草转氨酶AST 22 U/L 3 谷草/谷草AST/ALT 0.96 4 谷酰转肽酶GGT 13 U/L 5 碱性磷酸酶ALP 59 U/L 6 胆碱酯酶CHE 6110 U/L 7 总胆汁酸TBA 3.5 umol/L 8 总蛋白TP 66.7 g/L 9 白蛋白ALB 45.0 g/L 10 球蛋白GLOB 21.70 g/L 11 白球比A/G 2.07 12 总胆红素TBIL 10.9 卩mol/L 13 直接胆红素DBIL 3.8 umol/L 14 间接胆红素IB 7.10 报告日期：送检日期:检验者：周惠娟声明：此报告只对本样本负责！ 医院生化检验报告单 姓性 名： 另U： 病历号：病床号： 样本种类：血清 标本号：送检医师： 备注：科另另：门诊病区： 项目结果单位参考值 1 谷丙转氨酶ALT 40 U/L 2 谷草转氨酶AST 22 U/L 3 谷草/谷草AST/ALT 0.96 4 谷酰转肽酶GGT 13 U/L 5 碱性磷酸酶ALP 59 U/L 6 胆碱酯酶CHE 6110 U/L 7 总胆汁酸TBA 3.5 umol/L 8 总蛋白TP 66.7 g/L 9 白蛋白ALB 45.0 g/L
山东省护理文书书写基本要求和格式 （2010年修订版） 根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将现将有关要求和格式通知如下： 一、体温单（格式见附件1） 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 ㈠体温单的书写要求 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时
间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。 7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。 ㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1.体温的记录 ⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。 ⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红
骨密度T值与Z值 左正常右骨质疏松 骨密度是骨质量的一个重要标志，反映骨质疏松程度，预测骨折危险性的重要依据。 如何读懂骨密度检测呢?相信做过骨密度检测的人应该会对“T值”和“Z值”有所印象。一般情况下，骨密度检测结果往往以“图片+表格”的形式给予反馈：“图片”直观展示的是被检者的骨密度数值位于中国男(女)性骨密度参照曲线图的具体位置；“表格”直接列出T值和Z值的数值。 1、读懂“T值” 实际临床工作中通常用T值来判断自己的骨密度是否正常, 世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准是骨密度T值划分为三个区间，各自代表不同的意义—— -1﹤T值﹤1 表示骨密度值正常; -2.5﹤T值﹤-1 表示骨量低、骨质流失; T值﹤-2.5 表示骨质疏松症; T值是一个相对的数值，临床上通常用T值来判断人体的骨密度是否正常，其将检测者检测所得到骨密度与30～35岁健康年轻人的骨密度作比较，以得出高出(+)或低于(-)年轻人的标准差数。 2、读懂“Z值” “Z值”划分为两个区间，各自也代表着不同的意义—— -2﹤Z值表示骨密度值在正常同龄人范围内; Z值≤-2 表示骨密度低于正常同龄人;
Z值也是一个相对的数值，其根据同年龄、同性别和同种族分组，将相应检测者的骨密度值与参考值作比较。当出现低于参考值的Z值时，应引起病人和临床医生的注意。而Z值正常并不能表明完全没有问题，例如老年人Z值正常不能代表其发生骨质疏松性骨折的可能性很小。因为同一年龄段的老年人随着骨量丢失，骨密度呈减少态势，其骨骼的脆性也进一步增加，此时更需要参照T值来准确判断骨密度情况
一、成年骨密度报告单 1.1 检查部位 支持的检查部位：桡骨远端、胫骨中段 1.2 SOS值 超声在媒介中的传播速度（speed of sound，SOS）不仅反映骨骼的矿物质密度，也可以反映骨骼的微观结构。 1.3 T值 表示患者骨密度高于或低于“年轻成年人”的参考均值的偏离程度，采用标准差（SD）单位表示。 1.4 Z值 表示患者骨密度高于或低于预期同年龄匹配值的偏离程度，可用相对于人群内部编号的标准差（SD）表示。 1.5 SOS曲线图 横坐标：年龄（岁） 左侧纵坐标：SOS（米/秒） 右侧总坐标：T值 三条曲线：中间为各年龄健康人sos平均值，上下分别为±1倍标准差 标记点：检测结果 绿色粗实线：骨量正常与骨量减少的分界线，T = -1 红色粗实线：骨量减少与骨质疏松的分界线，T = -2.5 绿色区域：骨量正常
仅对本标本负责，7天内备查（体液、凝血除外）XXXXXXXX街道社区卫生服务中心检验报告单【血常规】 姓名：吴XX 病历号：5 床号：科别：样本号：20150705-9107 性别：男样本：抗凝血医师：诊断： 19 年龄：51岁采样：XX 2015.07.05 08:57 其他：体检 项目结果参考区间项目结果参考区间 白细胞计数↓3.7 （4.0-10）x10^9/L 平均血红蛋白浓度324 310-360g/L 中性粒细胞百分数59.0 （50.0-70.0）% 红细胞分布宽度11.7 （10.0-16.0）% 淋巴细胞百分数31.9 （20.0-40.0）% 血小板计数139 （100-300）x10^9/L 单核细胞百分数↑8.6 （3.0-8.0）% 平均血小板体积10.8 6.5-11.0fl 嗜酸粒细胞百分数0.5 （0.0-5.0）% 血小板压积0.15 （0.10-0.50）% 嗜碱粒细胞百分数0.0 （0.0-2.0）% 血小板分布宽度12.3 （10.0-18.0）% 中性粒细胞绝对数 2.18 （1.20-7.00）x10^9/L 淋巴细胞绝对数 1.18 （0.80-4.00）x10^9/L 单核细胞绝对数0.32 （0.12-0.80）x10^9/L 嗜酸粒细胞绝对数0.02 （0.05-0.50）x10^9/L 嗜碱粒细胞绝对数0.00 （0.01-0.10）x10^9/L 红细胞计数 4.57 M（4.00-5.50）x10^12/L 血红蛋白147 M120-160g/L 红细胞压积45.4 M（40.0-50.0）% 平均红细胞体积99.3 80.0-97.0fl 平均血红蛋白含量32.2 26.0-32.0pg 仅对本标本负责，7天内备查（体液、凝血除外）XXXXXXXX街道社区卫生服务中心检验报告单【生化】 姓名：吴XX 病历号：5 床号：科别：样本号：20150705-9107 性别：男样本：抗凝血医师：诊断： 6 年龄：51岁采样：XX 2015.07.05 08:57 其他：体检 项目结果参考区间项目结果参考区间 谷丙转氨酶28.00 0.00-40.00U/L 谷草转氨酶22.00 0.00-40.00U/L 总胆红素13.45 5.10-17.10μmol/L 葡萄糖↑6.21 3.80-6.20mmol/L 接收：XX 2015.07.05 09:09 报告：XX 2015.07.05 09:15审核：XX 2015.07.05 09:20
某某市妇幼保健院儿童医院 超声检查报告单 姓名：杨XX 性别：女年龄：40岁超声号： 门诊号：住院号：病区：床号： 诊断描述： 双顶径6cm头围20.93cm腹围19.84cm股骨径3.89cm肱骨径3.75cm小脑横径2.47cm，羊水指数：14.45 cm。 脐血流指数: PSV=41.38cm/s，EDV=13.05cm/s，RI=0.68，PI=1.09，S/D=3.17 MCA指数：PSV=30.13cm/s，EDV=7.61cm/s，RI=0.75，PI=1.40，S/D=3.96 1.增大的子宫内探及一个胎儿,胎头位于耻骨上，头颅光环完整，脑中线居中，两侧丘脑 可见，小脑半球形态未见明显异常，颅后窝池未见明显扩张，侧脑室宽0.67cm。 2.胎儿闭口时上唇皮肤连续性未见明显中断。 3.脊柱位于右侧前方，双强回声带平行排列，整齐连续。胎心搏动可见,瞬间心率160次/ 分，律齐。四腔心切面显示尚清楚，左、右房室大小基本对称，连接一致。心脏中央十字交叉存在。左、右心室流出道显示清楚。 4.胎儿腹部内脏：腹壁连续性未见明显中断，肝、胆、胃泡、膀胱显示可.胎儿双肾集合 系统未见明显分离。 5.胎儿双侧上臂及其内的肱骨可见，双侧前臂及其内的尺、桡骨可见，双手呈握拳状。 双侧大腿及其内的股骨可见，双侧小腿及其内的胫、腓骨可见，双足可见 6.胎盘附着于后壁为主，厚约2.3cm, 0级胎盘。胎盘下缘距宫颈内口约>3.0cm。 7.胎儿脐带:脐动脉两条，颈部未探及明显压迹。 超声提示: 宫内妊娠,单活胎,头位，超声孕龄约23周0天 备注:本次超声检查只检查“超声描述”内容，没有描述的胎儿结构不在超声检查范围内，比如目前技术条件耳、指、趾、甲状腺等众多结构尚不能做为常规条件进行检查，超声也不能见到胎儿染色体，胎儿性别及生殖器有关的问题不在检查范围内。胎儿畸形或异常是动态发展的，本次检查仅说明目前的胎儿状况。特此声明！ 1.本报告仅供临床参考，不做任何证明。 检查医生： 检查日期:
超声波桩基检测报告记录
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桩基检测报告 产品名称：基桩（声波透射法） 委托单位：资质等级评审组 检测类别：委托检测 检测人：郭斌 工程质量检测有限公司 报告日期：2015年6月24日
工程质量检验有限公司 检测报告 报告编号：SXSY2012-ZJ001-001 产品名称基桩抽样地点交院实训地 受检单位四川交通职业技术学院商标/ 生产单位四川路桥产品号/ 委托单位四川宏博检测单位样品批次/ 规格型号 600mm*600mm 样品等级/ 检测类别委托检测样品数量 1 检测依据JGJ106-2003 抽样基数/ 检测项目桩身完整性检测委托人/ 样品描述委托日期2015 年6 月 22日 主要 仪器设备 非金属超声波检测 检测结论本次共对1根桩基完整性进行了检测，其中：桩身无明显缺陷，为Ⅰ类桩, 合格率100%。 试验环境温度： 25 ℃天气情况：阴转小雨 批准人李海 2015年 6 月 22日审核人孙海峰 2015年 6月22 日主检人 2015 年 6 月 22 日 备注 / 录入校对打印日期2015年6月25日
1．工程及地质概况 该工程由四川路桥公司承建，位于四川交通职业技术学院桩基实验基地，桩基为人工挖孔桩，设计强度C25，设计桩径600mm，共计两根。 2．检测依据 建筑基桩检测技术规范JGJ106-2003 3．超声波检测仪器、检测方法及工作原理 3.1 测试仪器 超声波检测采用RSM-SY7(W)型基桩多跨孔超声波自动循测仪。3.2 检测方法 超声波检测采用声波透射法。 3.3 工作原理 在被测桩内预埋若干根竖向相互平行的声测管作为检测通道，将超声脉冲发射换能器与接收换能器置于声测管中，管中注满清水作为耦合剂，由仪器发射换能器发射超声脉冲，穿过待测的桩体混凝土，并经接收换能器被仪器所接收，判读出超声波穿过混凝土的声时、接收波首波的波幅以及接收波主频等参数。超声脉冲信号在混凝土的传播过程中因发生绕射、折射、多次反射及不同的吸收衰减，使接收信号在混凝土中传播的时间、振动幅度、波形及主频等发生变化，这样接收信号就携带
三．仪器设备 检测设备采用RS-ST01D（P）（编号CS20090402)超声跨孔检测仪，包括ф35双孔径向换能器等。 四、桩位平面示意图:
五．测试原理及方法 1．测试依据 超声波透射法基桩检测依据中华人民共和国行业标准《建筑基桩检测技术规范》（JGJ 106-2014）中的声波透射法进行。 2．测试方法 在基桩施工前，在桩内预埋3根声测管，作为换能器的通道，且应尽量对称形状分布（如图一）。 图一声测管布置示意图 以最靠近北的声测管编号为1号管，依次顺时针编号，1、2......。在施测时，两根声测管为一施测剖面，两管编号组成剖面编号12、13、23。如图二所示： 图二检测编号示意图
3.现场测试 ①、声时修正 声时修正包括仪器系统延迟时间和声测管及耦合水层声时修正。 经标定测定RS-ST01D（P）检测仪器系统延迟时间T。＝10.1us，声测管及耦合水层声时修正值，按下式计算声时修正值: (本次检测声测管内径为43mm，外径为45mm) t’=[(d1-d2)/c w]+[( d3-d1/c p)]=[(45-35/1.48)+(45-43/5.12)]= 7.15us 式中d1－检测管内径(mm)； d2－换能器直径(mm)； d3－检测管外径(mm)； c w－水的声速(km/s)； c p－检测管壁厚度方向声速（km/s）。 t’－声时修正值（us） 测试前，输入仪器系统延迟时间和声时修正值由声波检测仪自动进行声时修正(本次检测总延迟为17.25us)。 ②、现场测试方法 测试时将发射换能器及接收换能器同时放入相邻两声测管内，间隔10cm设置一个测点，自桩底开始由下而上逐点进行检测。检测时，将两换能器置于同一标高（水平同步），同步升降，各测点两个换能器累计相对高度差不超过1cm，并随时进行校正。
门诊病历书写格式及内容要求 一、门诊病历书写的一般要求 (一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。 (二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。 (三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 (四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。 (五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚， 并把检查项目及结果记录于病历中。 (六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。 (七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。 (八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。 (十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。 二、门诊病历书写的基本格式 (一)、就诊日期、科室。 (二)、主诉： (二)、现病史; (四)、既往病史：， (五)、查体和专科情况： (六)、辅助检查结果： (七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。 (八)、诊治意见; (九)、医师签名。 三、初诊病历记录要求 (一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
入院病历（俗称大病历）书写要求及格式 一、入院病历的书写要求 （一）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 （二）入院病历应于病人入院后24小时内完成。 （三）实习医师书写入院病历前的询间病史和体格检查,应在临床带教教师和指导医师指导下进行。 （四）入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了病历摘要、系统回顾（既往史中）两项内容。 入院病历 姓名: 出生地: 性别: 职业: 年龄: 入院日期: 民族: 记录日期: 婚姻: 病史陈述者: 主诉: 现病史: 既往史: 系统回顾 呼吸系统: 有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统: 有无心慌、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压史、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统: 有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹泻及黑便史、便秘史、有无黄疸皮肤瘙痒史等。 泌尿系统: 有无尿急、尿频、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病传播疾病史。 造血系统: 有无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌及代谢系统:畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重，皮肤、毛发和第二性征改变等。 神经精神系统: 有无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
基桩声波透射法 检测报告 工程名称： 工程地点： 基桩声波透射法(建筑基桩检测技术规范 JGJ 106-2003)检测方法： 检测日期： 委托单位： 报告编号： 检测单位名称 出报告日期
检测项目的位置 基桩声波透射法检测报告 检测人员：上岗证号： 上岗证号： 报告编写：上岗证号： 校核：上岗证号： 审核：上岗证号： 批准：职务： 声明：1、本检测报告总页数共页，涂改、换页无效。 2、检测单位名称与检测报告专用章名称不符者无效。 3、未经检测单位名称书面批准，不得复制本中心检测报告（完整复制除外）。 检测单位名称 出报告日期 地址：单位地址邮政编码： 电话：单位电话联系人：
工程概况
受某某委托单位委托， 检测单位名称 于 某某检测时间段 ，对 检测项目名称 进行声波透射法检测，目的是检测桩身砼结构完整性，根据国家和省市有关规范、规程和规定，并考虑本工程的具体情况，经有关单位研究协商，确定本工程共检测 根桩，现将检测情况及结果报告如下： . 一、检测仪器设备、基本原理和标准 1、仪器设备 检测仪器设备采用武汉岩海RS-ST01D(P)数字超声仪，包括双孔换能器、孔口深度滑轮。数据自动连续采集。仪器设备及现场联接如图1。 图1 基桩超声波检测示意图 2、基本原理 超声波透射法检测桩身结构完整性的基本原理是:由超声脉冲发射源在砼内激发高频弹性脉冲波，并用高精度的接收系统记录该脉冲波在砼内传播过程中表现的波动特性；当砼内存在不连续或破损界面时，缺陷面形成波阻抗界面，波到达该界面时，产生波的透射和反射，使接收到的透射波能量明显降低；当砼内存在松散、蜂窝、孔 桩 声测管 换能器
个人体检报告模板样本 篇一:体检报告格式 健康体检报告 尊敬的您好! 欢迎您对我们的工作提出批评和建议。祝您健康! 1.眼科提示: 2.血常规提示: 3.生化检验提示: 个人基本信息 自由职业司机高级管理者管理人员 职业 其它职业零售/服务业者科研人员营销人员既往史 高血压病 离退休人员文艺业者教育业者 体力工作者 IT业者传媒业者 脑卒中冠心病心肌梗塞 肺心病 肾脏疾病 妇科疾病 以上疾病治疗情况及现状您的直系亲属中是否患有下列疾病
恶性肿瘤 糖尿病 高血压病 其它疾病体检情况每年一次既往体检异常情况血脂异常子宫肌瘤 您目前有什么不适吗胆囊息肉胆囊结石 从未体检 糖尿病 结核病 手术外伤 脂肪肝 肝炎 其他 胆囊疾病 肿瘤 结核病 心肌梗塞 未知
冠心病 肝硬化 脑卒中 两年以上 两年一次 肾结石 血压高 卵巢囊肿 空腹血糖高 体检结果 项目 左眼裸视 左眼矫正视力 色觉 前房杯盘比玻璃体晶状体眼睑右眼矫正视力体检所见项目 肝脏彩超 脾脏彩超 肾脏彩超
项目 其他 检查所见 结果 . 项目 检查所见 项目 肺门 胸膜 胸廓 检查所见 项目 淋巴细胞百分比(%LYM) 中性粒细胞百分比(%GRA) 白细胞计数(WBC) 血红蛋白 平均红细胞体积(MCV) 结果 单位
参考范围 红细胞体积分布宽度变异系数(RDW-CV) 血小板 淋巴细胞绝对值(LYM#) 平均血小板体积(MPV) 项目 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-CHO)尿酸(UA )天门冬氨酸氨基转移酶(AST)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-CHO)丙氨酸氨基转移酶(ALT) 肌酐(Cr) 结果 单位 参考范围 项目 甲胎蛋白(酶免法) 结果 单位 参考范围 项目 亚硝酸盐