颈椎损伤护理查房

护理措施
知识缺乏 护理诊断/相关因素 缺乏与疾病相关的治疗、预后及术后康复知识 预期目标 （1）患者疾病相关知识增加 （2）积极配合治疗、护理
护理措施
评估患者知识缺乏的程度、理解能力及文化水平 。 向患者及家属讲解有关截瘫的相关护理和康复知 识，鼓励患者，帮助患者树立信心，积极配合治疗 。 向患者讲解手术相关知识，讲解术前检查的内容 、意义和检查地点，讲解术前准备的内容、方法和 意义，讲解麻醉方式、手术大致过程和手术室环境 。 指导患者饮食和进行下肢功能锻炼训练。 护理评价：患者能了解疾病相关知识，主动配合
病例报告
抗感染：阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星、头 孢哌酮舒巴坦 护胃：奥美拉唑 减少痰液分泌：山莨菪碱 营养神经：神经节苷酯钠 化痰：氨溴索、异丙托溴铵雾化吸入 促进骨骼愈合：骨肽 护肝：复方二氯醋酸二异丙胺 营养补液：混合糖电解质注射液、氨基酸、脂肪 乳、维生素C等
护理措施
恐惧、焦虑 护理诊断/相关因素 （1）双下肢截瘫 、担心手术及预后有关 （2）经济条件差，担心手术费用有关 预期目标 患者能适应病房环境，焦虑减轻或消失 患者树立良好的心态，能积极配合治疗护理
护理措施
热情接待患者，介绍病室环境和相关规章制度。 了解患者的心理变化，关心患者，疏导患者减轻 焦虑恐惧心理。 介绍手术室环境、主刀医生、麻醉方式、手术方 式、减轻其对陌生环境的恐惧。 告知患者及家属术前术后的注意事项，以取得理 解和配合，让患者有充足的时间了解并接受，以 良好的心态接受手术。
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护理查房
胸4、5段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪
32病室 2016-01-27
查房主题
病例 报告
护理 诊断
护理 措施
护理 评价
病例报告
姓名：黄建斌 性别：男 年龄：39岁 职业：农民 入院时间：2016-01-02 19:14 入院方式：平车 入院诊断：1、胸4、5段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪 2、胸4胸5胸7椎体爆裂性骨折并胸4椎体前脱位 3、失血性休克 4、双肺创伤性湿肺 5、双侧血气胸 6、双尺桡骨远端骨折 7、肋骨骨折（左侧第4，右侧第2肋）
护理措施
疼痛 护理诊断/相关因素 胸部创伤及留置引流管
术后伤口疼痛
预期目标：患者疼痛减轻或消失
护理措施
保持病房整洁、安静、舒适、空气流通。 疼痛程度较轻时，指导采取合适体位，减少局部 压迫和刺激，减轻疼痛。 观察记录患者疼痛的部位、性质、程度、起始时 间，持续时间，有针对性的采取措施。 疼痛难忍时，及时报告医生，遵医嘱予止痛药物 ，并注意观察疗效。 护理评价：患者疼痛减轻，舒适感增加。
护理措施 低效性呼吸形态 护理诊断/相关因素 与脊髓损伤 呼吸无力 呼吸道分泌物存留有关 预期目标 患者呼吸道通畅，能够维持正常呼吸
护理措施
保持呼吸道通畅，密切观察呼吸的频率、节律、 深度，脉搏节律、速率的改变，发现异常及时报 告医生并处理. 加强巡视，密切观察病人脉搏、血压、血氧饱和 度的变化。 遵医嘱予氧气吸入，改善机体缺氧状态，及时处 理肠胀气、便秘，不用沉棉被压盖胸腹，以免影 响病人呼吸。 备吸痰盘吸痰器于床旁，及时清除呼吸道分泌物 加强气道的湿化，遵医嘱予雾化吸入，鼓励患者 多饮水，以稀释痰液。
病例报告 01-24 （术后第三天） 复查血常规血红蛋白73g/l. 试堵气管导管。 协助患者进行下肢功能锻炼，预防并发症 。
病例报告
01-25（术后第四天）
患者诉左侧胸部稍痛，气管导管试堵，无明显不 适，呼吸平稳，半流质饮食，痰少。查：中低热, 伤口敷料干燥，创腔引流管引流出血性液体约 90ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭式引流管引流通 畅，引流液少量，双下肺可闻及痰鸣音，各手指 活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力IV级。剑突 平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级。 复查肝功能示白蛋白22g/L,予以输注白蛋白，无 不良反应。
病例报告 01-26（术后第五天）
患者诉左侧胸部稍痛，痰少。中低热,伤口敷料干 燥，创腔引流管引流出血性液体少量，导尿管通 畅，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，引流液量少 ，双下肺可闻及痰鸣音，各手指活动尚可，肢端 血运尚可，上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅 感觉消失，双下肢肌力0级，肌张力不高。外阴及 肛周感觉消失，肛门括约肌松弛，病理征未引出 继续输注白蛋白，无不良反应。 请耳鼻喉科会诊拔除气管导管。
病例报告
现病史 因不慎从高处坠落，伤后出现下半身感觉和运动 障碍，伴胸部及双上肢疼痛，额部渗血，无胸闷 、气促，无言语障碍及意识不清，于2016-01-02 19:14 平车来我院急诊科就诊，初步考虑“失血 性休克、复合伤”，因病情危重，急送入ICU抢 救治疗。病情平稳，请我科医生会诊后于201601-11 10:50转入我科。
病例报告
伤口敷料干燥，创腔管引流出血性液体约100ml 。 双上肢手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢肌力 IV级。 剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下肢肌力0级， 肌张力不高。
病例报告
01-22（术后第一天）
患者左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮食 ，痰量较多。查：低热，SPO2：95-100%，血 压120/75mmHg,伤口敷料干燥，创腔引流管引流 出血性液体约245ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭 式引流管引流通畅，引流液少量，双下肺可闻及 痰鸣音，各手指活动尚可，肢端血运尚可，上肢 肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失，双下 肢肌力0级，肌张力不高。 改间断输氧，嘱患者多饮水，定时开放导尿管， 训练膀胱功能。
病例报告
8、T2-T6椎体横突及棘突骨折 9、左侧肩胛骨骨折 10、右额叶挫伤？ 11、左肾小结石 12、酒精肝 主诉：因不慎从高处坠落，伤后出现下半身感觉和运动障 碍，于2016-01-11 10:50由ICU平车转入我科继续治疗治 疗。 五测：T：36.4℃ P： 82次/分 R ：20次/分 BP： 130/72mmHg SPO2:98%
护理措施
体温升高 护理诊断/相关因素 与脊髓损伤 自主神经功能紊乱 炎症有关 预期目标：患者体温正常或接近正常
护理措施
心电监护监测生命体征变化，按时测量体温 鼓励病人多饮水，每日达2000ml以上，遵医嘱行 静脉补液，维持水、电解质平衡。 加强营养，给予清淡、高维生素、易于消化的饮 食，以补充能量的大量消耗 调节室温，保持适宜的室内温度。 必要时遵医嘱合理使用药物降温或使用药物，注 意病人出汗情况，出汗后予以妥善处理，以防虚 脱、受凉
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护理 诊断
护理 措施
护理 评价
护理措施 气体交换障碍 护理诊断/相关因素 胸部损伤 疼痛 胸廓活动受限有关 预期目标 患者能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳
护理措施
密切观察患者生命体征变化，予心电监护，并详 细记录。 做好呼吸道护理，维持有效气体交换，包括气道 湿化、及时吸痰、保持管道通畅。 严格无菌操作，吸痰盘及时更换，严格手卫生消 毒，避免交叉感染。 妥善安放、固定各种管道并保持通畅。 协助患者咳嗽咳痰，指导患者做深呼吸运动。 适当抬高床头，有利呼吸。 护理评价：患者呼吸功能正常，无气促，呼吸困 难或发绀。
病例报告
患者于01-21 08:00全麻下行胸4、5椎体骨折切开 复位胸4椎体次全切除内固定钛网植骨融合术+双 侧尺桡骨远端骨折切开复位内固定术，术区留置 腰部创腔管一根。 20:20患者麻醉清醒由PACU返回病房。T36.2℃ ，P 77次/分，R20次/分 ，BP120/52mmHg， SPO2 99%。术后遵医嘱予一级护理，禁食6小时 后半流饮食、电按摩、输氧2升/分、心电监护、 测血氧饱和度Q1h。
护理措施
各种护理操作前要做好解释工作，给予心理支 持，给病人以治疗信心和安全感。 对各种护理操作应以娴熟的技术，尽可能减少 或消除医源性因素给患者带来的痛苦和恐惧。 积极与患者家属沟通，取得支持和理解，减轻 对未来生活能力、经济状态的后顾之忧。 护理评价:患者不良情绪减轻，积极配和治疗护 理
病例报告 CT示T2-T6椎体侧突及棘突、左侧肩胛骨 骨折，双肺创伤性湿肺较前好转，右侧大 量胸腔积液较前减少，左侧少量液气胸， 腹部肠管积气、双腕关节骨折请骨科、呼 吸内科会诊协助诊治。
病例报告 01-16 痰培养药敏试验回报示鲍曼/溶血不动杆菌 感染，对青霉素、喹诺酮类、头孢一代、 二代、三代多种抗生素耐药，头孢哌酮舒 巴坦效果敏感。 血常规示白细胞、中性粒细胞高于正常， 血沉、C反应蛋白高于正常.
病例报告 01-19 复查血常规示白细胞、中性粒细胞正常， 血红蛋白103g/l,血沉稍高于正常，C反应蛋 白正常。 床旁胸片示右肺少量气胸。 感染科会诊建议继续消炎治疗，痰培养特 异性不高，不排除假阳性可能。
病例报告
遵医嘱予脊柱外科护理常规、气管切开护理、一 级护理、告病重、保持呼吸道通畅 留置胃管、鼻饲流质饮食，19日停胃管予半流饮 食 心电监护、测血氧饱和度Q1h，输氧2升/分，15 日改间断输氧 留置导尿、左右胸腔闭式引流管，记24小时出入 水量，19日改记24小时尿量 电按摩，Q2h轴线翻身、抬高床头15度 双侧前臂石膏固定，注意四肢肢端血运
病例报告
患者入科至术前（11/1---20日）
患者精神尚可，气管导管通畅，间歇性低热，双 侧胸腔闭式引流管引流通畅，导尿管通畅，双下 肺可闻及少量痰鸣音，双腕关节石膏固定，各手 指活动尚可，肢端血运尚可。 上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅感觉消失， 双下肢肌力0级，肌张力不高。外阴及肛周感觉消 失，肛门括约肌松弛，病理征未引出。
病例报告
01-23（术后第二天） 患者诉左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮 食，痰量较多。大便多次。查：低热，SPO2： 95-100%，血压110/52mmHg,伤口敷料干燥，创 腔引流管引流出血性液体约330ml，导尿管通畅 ，双侧胸腔闭式引流管引流通畅，左侧引流液约 150ml，右侧无引流液，各手指活动尚可，肢端 血运尚可，上肢肌力IV级。剑突平面以下皮肤浅 感觉消失，双下肢肌力0级
病例报告
01-24 （术后第三天）
患者诉左侧胸部稍痛，气管导管通畅，半流质饮 食，痰量减少。中低热，SPO2：95-100%，血 压110/52mmHg,伤口敷料干燥，创腔引流管引流 出血性液体约128ml，导尿管通畅，双侧胸腔闭 式引流管引流通畅，肢端血运尚可，上肢肌力IV 级，双下肢肌力0级。 复查胸部CT示右侧气胸增多，请胸外科会诊后建 议继续留置引流管，右侧加以负压吸引。
护理措施
有窒息的危险： 护理诊断/相关因素 与脊髓、胸部损伤
咳嗽无力有关
预期目标：患者呼吸道通畅，无窒息发生
护理措施
按时巡视病人，一旦出现窒息征象立即抢救。 协助轴线翻身，同时予以拍背、叩打肺部，使痰液松 动，易于排出。 不能自行咳痰时，及时吸痰 病情稳定后，指导患者做深呼吸训练、上肢外展运动 及有效咳嗽、排痰的方法。 防止异物呛入气管： 食物从流质开始逐渐过渡到半流质、普食。 进食速度慢、均匀。 让病人用吸管自行吸饮水，以控制吞咽速度。 嘱患者勿吃硬质食物如糖果、花生米、块状瓜果等
病例报告
既往史：健康状况一般，既往有酒精肝，无传染 病、手术及外伤史 个人史：有烟酒史20+年，量不详 婚育史：已离婚，无子嗣 家族史：父亡，母体健，兄弟姊妹体健，无疾病 或家族性遗传病史。
病例Leabharlann Baidu告
体查
神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反射 灵敏，颈软，气管切开，双侧胸腔闭式引流管引 流通畅，无明显引流液引出，导尿管通畅，胃管 通畅，右肺呼吸音低，双下肺可闻及少量痰鸣音 ，双腕关节石膏固定，各手指活动尚可，肢端血 运尚可。 上肢肌力IV级，剑突平面以下皮肤浅感觉消失， 双下肢肌力0级，肌张力不高。外阴及肛周感觉消 失，肛门括约肌松弛，病理征未引出。