根管治疗术知情同意书
姓名性别年龄患牙费用
根管治疗适用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的患牙，是目前国际上普遍采用的治疗方法，其过程较为复杂，费用较高。需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程，由于牙根埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解。
因个体差异或某些不可预料的因素，我们希望您能充份了解资料的内容；请在签名前与您的医师充分沟通，医师将会为您详细说明；如有以下情况请主动告知医生，若您隐瞒病史造成不良后果，将由您自行负责。
药物及麻醉过敏史□血液病□（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）心脏病□高血压□肝脏病□肾脏病□糖尿病□甲亢□癫痫□癌症□艾滋病□恶性肿瘤□其他
根管治疗术中和术后可能出现的问题包括：
1、麻醉反应、麻醉并发症、麻醉意外，任何麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2、治疗中痛疼、治疗后没有立刻缓解肿痛或造成肿痛加重；
3、治疗器械分离于根管或根尖外；
4、髓腔侧壁或髓室底部穿孔；
5、牙体硬组织折裂；
6、由于根管变异、钙化、闭锁或弯曲等原因，根管治疗无法达到理想效果；
7、没有遵照医嘱及时复诊造成疗效欠佳，医生会新增治疗次数和治疗项目；
8、根管预备、根管封药、根管充填后出现疼痛、肿胀或其他不适；
9、根管治疗中或术后，隐裂牙可能会裂开，医生会建议拔除该牙；
10、根管治疗器械、暂封药物、充填物落入口中被患者误吞；
11、伴有脓肿、瘘管、颌骨囊肿、根尖囊肿的患牙治疗时间较长，失败率较高。
我们将以高度的责任心，认真遵守医疗操作规程，全力做好治疗工作，尽管术中和术后发生上述情况的几率不高，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免；同时，医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。根管治疗术本身客观存在一定的失败率，如治疗失败，可能需要拔除患牙。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：
法定监护人签字：
受委托人（与患者关系）：
年月日