心肌梗死ppt课件

心肌梗死
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定义
• 心肌梗死－心肌缺血性坏死。为在冠状动脉 病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或 中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所 致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、 白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行 性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭， 属冠心病的严重类型。
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病因和发病机制
– 3.如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐 回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。
– 4.数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称。波谷尖锐，为 慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐 恢复。
– 2．右冠状动脉－左心室膈面(右冠状动脉占优势 时)、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房 室结。
– 3.左冠状动脉回旋支－左心室高侧壁、膈面(左冠 状动脉占优势时)和左心房梗死，可能累及房室结。
– 4.左冠状动脉主干－左心室广泛梗死。 – 右心室和左、右心房梗死较少见:由冠状动脉痉挛
引起管腔闭塞者中，个别患者可无粥样硬化病变。
高,ST段压低和T波直立并增高。
无Q波心肌梗死－心内膜下心肌梗死
– 无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联(有时 还有V1导联)ST段抬高，或有对称性T波倒置。
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(二)动态性改变 有Q波心肌梗死者:
– 1.起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T 波。
– 2.数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接， 形成单相曲线;数小时一2天内出现病理性Q波，同时R波减低， 为急性期改变。Q波在3-4天内稳定不变，以后70%一80%永 久存在。
• 1.管腔内血栓形成、粥样斑块破溃、粥样斑块内或其下发生出血或 血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。
• 2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降， 冠状动脉灌流量锐减。
• 3.重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重， 心肌需氧需血量猛增。
• 饱餐特别是进食多量脂肪后－餐后血脂增高，血粘稠度增高，血小 板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成
（五）低血压和休克
• 疼痛期中血压下降常见，未必是休克。 • 如疼痛缓解而收缩压仍低于80mnft，有烦躁不安，面色
苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少(< 20ml/h),神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克表现。
（六） 心力衰竭
• 主要是急性左心衰竭，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不 协调所致。
– 除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。
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实验室和其他检查
一、心电图
(一) 特征性改变 有Q波心肌梗死:
– 1.宽而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌坏死区的导
联上出现; – 2. ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区
的导联上出现; – 3.T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。 – 在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增
– 它可波及心包引起心包炎症 – 波及心内膜诱致心室腔内附壁血栓形成。
• 无Q波心肌梗死－ “心内膜下心肌梗死”，包括：
– 冠状动脉闭塞不完全 – 自行再通，心肌梗死呈灶性分布 – 累及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半
• 在心腔内压力的作用下，坏死心壁向外膨出，可产生心脏破裂(心 室游离壁破裂、心室间隔穿孔或乳头肌断裂)或逐渐形成心室壁瘤。
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（四）心律失常
• 起病1-2周内，24小时内最多见，以室性心律失常最多， 尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发(每分钟5次以 上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一 心搏的易损期时(R在T波上)，常为心室颤动的先兆。
• 房室和束支传导阻滞也较多见，房室传导阻滞可为完全性。 室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。前壁心 肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。
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临床表现
一、先兆
– 新发生心绞痛(初发型心绞痛) – 原有心绞痛加重(恶化型心绞痛)为最突出。 – 发作频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、
诱发因素不明显。 – 恶心、呕吐、大汗和心动过速， – 心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动 – 心电图示ST段一时性明显抬高(变异性心绞痛)或压
低，T波倒置或增高(“假性正常化”)
6来自百度文库
二、症状
（一）疼痛：
• 最先出现，多在清晨安静时。程度重，持续时间长。 • 少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 • 部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎
等急腹症
• 部分患者疼痛放射至下领、颈部、背部上方，被误认为骨 关节痛.。
（二）全身症状
• 发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，疼痛发生后 24-48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般 在38℃左右，很少超过39℃，持续约一周。
（三）胃肠道症状
• 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走 神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。 肠胀气亦不少见。重症者可发生呱逆。
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二、心肌病变
• 冠状动脉闭塞后20-30分钟，心肌少数坏死，1-2小时之间绝大
部分心肌呈凝固性坏死。以后，逐渐溶解，随后肉芽组织形成。 1-2周后开始吸收.并逐渐纤维化，在6一8周形成瘫痕愈合，称为 陈旧性或愈合性心肌梗死。 • 有Q波心肌梗死－大块的心肌梗死累及心室壁的全层或大部分者， 心电图上出现Q波，过去称为透壁性心肌梗死。
• 晨6时至12时－上午冠状动脉张力高，机体应激反应性又增强，易 使冠状动脉痉挛
• 用力大便－心脏负荷增加 • 心肌梗死后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动
脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。
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病理
一.冠状动脉病变
• 常见的血管闭塞处和相应的心肌梗死部位依次 为：
– 1.左冠状动脉前降支－左心室前壁、心尖部、下侧 壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。
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三、体征
(一)心脏体征
– 心脏浊音界增大，心率增快，少数减慢，心尖区第一心音减 弱，第四心音(心房性)奔马律，少数有第三心音(心室性)奔马 律，起病第2-3天出现心包摩擦音，为心包炎所致。心尖区可 出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳 头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。
(二)血压