肺炎-课件1

治疗
(一)经验性治疗3
3.医院获得性肺炎： 第二、三代头孢菌素； β－内酰胺类／酶抑制剂； 喹诺酮类或碳青霉烯类。
治疗
(一)经验性治疗4
4. 重症肺炎:广谱的强力抗菌药物，足量，联 合用药。重锤猛击！ 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎
治疗
(一)经验性治疗4
4. 重症肺炎 社区获得性肺炎: 常用大环内酯类联合第三代头孢菌素， 或联合广谱青霉素/β －内酰胺酶抑制剂、 碳青霉烯类； 青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类 。
小叶性（支气管性）肺炎
病原体侵袭过程：支气管—细支气管—终末细
支气管—肺泡； 病理特征：气道炎症明显，分泌物多；可累及 肺实质； 体征：湿罗音，无实变体征； 病原体：有肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎支原 体、军团菌、病毒等； X线胸片特征：沿肺纹理分布的不规则斑片状 阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，下叶 常累及。
（二）评估严重程度
（三）确定病原体
诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断
临床表现结合胸部X线检查初步明确肺炎诊
断。 鉴别诊断：首先通过胸部X线检查与上下呼 吸道感染相鉴别。其次必须与其他类似肺 炎的疾病及肺结核等以下疾病相鉴别。
诊断与鉴别诊断
肺结核
1．肺结核
右上叶大叶性肺炎
多有午后低热、盗汗、乏力、体重减 轻、失眠、心悸等全身中毒症状。X线胸片见病灶 多位于肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢， 且可形成空洞或肺内播散。痰中找到结核分枝杆 菌可确诊。一般抗菌治疗无效。
经皮细针吸检 血和胸腔积液 尿抗原试验 虽然目前有许多病原学诊断方法，但仍有40-
50%CAP不能确定相关病原体。标本污染、病原 体低检出率、病原学诊断在时间上的滞后性是 大多数肺部感染抗菌治疗特别是初始治疗都是 经验性的，相当一部分病例的抗菌治疗始终是 在没有病原学诊断的情况下进行的。 根据临床和放射学特征估计可能病原体
大叶性（肺泡性）肺炎
病原体侵袭过程：肺泡
肺泡间孔
肺段或
叶； 病理特征：累及整个肺段或肺叶；肺实质炎， 通常不累及支气管； 体征：实变体征； 病原体：多为肺炎球菌； X线胸片特征：肺段或肺叶的实变阴影。
X线胸片特征：
肺段或肺叶的实变阴影
右中叶肺炎 CT片肺窗
右中叶肺炎 CT片纵隔窗
治疗
最重要是抗感染治疗 （一）经验性治疗 （二）抗病原体治疗
治疗
(一)经验性治疗1
1. 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎： 大环内酯类； 青霉素； 第一代头孢菌素； 喹诺酮类等。
治疗
(一)经验性治疗2
2. 老年人，有基础疾病或需要住院的社区获 得性肺炎： 第二、三代头孢类菌素； β－内酰胺类/酶抑制剂； 喹诺酮类； 可联合使用大环内酯类或氨基糖苷类。
临床表现：体征
早期、轻症患者可无明显体征。 重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀
。 典型者出现肺实变体征：叩诊浊音，触诊语颤 增强，听诊支气管呼吸音。可闻及湿啰音。典 型肺实变占CAP20%。10%可及胸膜摩擦音。
并发胸腔积液者则出现胸腔积液征。
诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断
诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断
（二）评Байду номын сангаас严重程度
（三）确定病原体
评估严重程度
肺炎严重性决定于三个主要因素： 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度
我国诊断重症肺炎标准
主要标准：
①需要有创机械通气； ②感染性休 克需要血管收缩剂治疗。 次要标准： ① R>30次/分②氧合指数 PaO2/FiO2≤250 ③意识障碍/定向障碍；④胸片 显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩 大>50%； ⑤氮质血症（BUN≥7mmol/l）；⑥白 细胞减少＜4.0×109/l；⑦血小板减少＜ 10.0×109/l ；⑧低体温＜36℃；⑨低血压，需 要强力的液体复苏。 符合1项主要指标或3项次要标准以上者可诊断 为重症肺炎。
X线胸片特征
沿肺纹理分布的
不规则斑片状阴 影，边缘密度浅 而模糊，无实变 征象，下叶常累 及。
间质性肺炎
病原体侵袭过程：常局限在肺间质； 病理特征：肺间质炎症为主，水肿明显
；累及支气管及其周围组织，肺泡壁增 生； 体征：较少，无实变体征； 病原体：细菌、肺炎支原体、衣原体、 病毒或卡氏肺囊虫等；
流行病学
据WHO统计，急性呼吸道感染
(Acute respiratory tract infection)为全球 人口死因的第二位。 在我国肺炎居人口死因的第五位。
发病率及病死率高发的原因
1、病原体变迁 2、人口老龄化、吸烟 3、医院获得性肺炎发病率增加 4、病原学诊断困难 5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 6、部分人群贫困化加剧 7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应 用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药 瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、器官移植
肺炎 （pneumonia）
肺炎概述
细菌性肺炎

其他病原体所致肺部感染
肺炎概述
一、定义 二、流行病学 三、病因、发病机制和病理 四、分类 五、临床表现
六、诊断与鉴别诊断
七、治疗 八、预防
定义
肺炎定义：是指终末气道、肺泡和肺间 质的炎症，可由病原微生物、理化因素 、免疫损伤、过敏和药物所致。 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常 见的感染性疾病之一。
确定病原体
上呼吸道正常菌群、定植菌、用抗菌素
影响结果 用药前采集、避免污染、及时 送检 痰标本采集方便，最常用。 易污染，使用抗生素影响大。2h内送检 痰定量培养：≥107cfu/ml为致病菌； ≤104cfu/ml为污染菌； 介于两者之间，应重复培养，如连续分 离到相同细菌，浓度在105～106cfu/ml， 两次以上，可认为是致病菌。
ＣＡＰ常见病原体
肺炎球菌，约占
40% ； 非典型病原体（支原体、衣原体） 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 呼吸道病毒
二）医院获得性肺炎 (hospital-acquired pneumonia HAP)
定义：指患者入院时不存在、也不处于 潜伏期，而入院48小时后在医院（包括 老年护理院、康复院）内发生的肺炎。
(community-acquired pneumonia CAP) 1、定义：是指在医院外罹患的感染性肺实 质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体 感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 。
二、患病环境分类 （一）社区获得性肺炎
2、临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有 呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴有胸痛；发 热；肺实变体征和/或湿罗音；WBC>10X109/L或 <4X109/L，伴或不伴核左移；胸部线检查显示片 状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸 腔积液。（以上1-4中任何一项加第5项并除外其 他疾病可诊断）
≤. 抗生素疗程： 7-10天或更长时间，如体温正常 48-72小时，肺炎临床稳定可停用抗生素。标 准： 1、体温≤37.8℃；2、心率≤100次/分； 3、呼吸频率≤24次/分； 4、收缩压≥90mmHg； 5、呼吸室内空气条件下SaO2 ≥90%或 PaO2 ≥ 60mmHg； 6、能够口服进食；7、精神状态正常。
无感染高危因素患者常见病原体依次为
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡 萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、 不动杆菌属等。 有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、 肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色 葡萄球菌的感染有明显增加趋势。
分类
按解剖分类 1. 大叶性（肺泡性）肺炎 2. 小叶性（支气管性）肺炎 3. 间质性肺炎
（左图：胸片示右上肺阴影，边缘较稀疏，中间密
度较高；右图：局部高千伏摄片，示在第4后肋上 缘水平有短液平。）
诊断与鉴别诊断
4．肺血栓栓塞症
多有静脉血栓的危险 因素。呼吸困难较明显，多有胸痛，可 有咯血、晕厥；颈静脉充盈。X线显示区 域性肺纹理减少，典型者可见尖端指向 肺门的楔型阴影。动脉血气分析常见低 氧血症和低碳酸血症。肺动脉造影、MRI 等可协助诊断。 5．非感染性肺部浸润 如肺间质纤维化 、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸 润症和肺血管炎等。
诊断与鉴别诊断
2．肺癌 可有咳嗽、咯血，常无急性感染中毒症
状。 外周血象不高； 痰中找到癌细胞可确诊。 阻塞性肺炎的特点有：经抗生素治疗后 炎症消退，而肿瘤阴影渐趋明显，或可 见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。
诊断与鉴别诊断
左上肺中央型肺癌：
右下肺中央型肺癌：
左肺门区核桃大小肿 块，边缘呈分叶状， 右侧气管旁淋巴结增 大。病理证实为腺癌 。
一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影，从肺门向 外伸展，可呈网状，其间可有小片状肺不张阴影。
间质性肺炎X片
X线胸片特征
间质性肺炎 CT片肺窗
一侧或双侧肺下 部不规则的条索状阴 影，从肺门向外伸展， 可呈网状，其间可有 小片状肺不张阴影。
临床表现：症状
细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重
，决定于病原体和宿主的状态。 大多数患者有发热。 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加 重并出现脓痰或血痰， 伴或不伴胸痛。 病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫 。
病因、发病机制和病理
正常时下呼吸道保持无菌。 肺炎的发生取决于两个因素：病原体和宿主。
病原体感染途径
ＣＡＰ的病原体感染 ＨＡＰ的病原体感染
途径有 ①空气吸入； ②血流播散； ③邻近感染部位蔓延 ④上呼吸道定植菌的 误吸。
途径有 同ＣＡＰ，另有 ①误吸胃肠道的定植 菌（胃食管反流）； ②人工气道吸入环境 中的致病菌。
治疗
(一)经验性治疗4
4. 重症肺炎 医院获得性肺炎: 可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单孢 菌的β －内酰胺类、广谱青霉素/β －内酰 胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种 必要时联合万古霉素。
治疗
治疗后初评价：治疗
48 ～ 72 小时后
对病情进行评价。 有效：体温下降，症状改善，WBC逐渐减 低或恢复正常。但X线胸片吸收较迟。
右下肺肿块，边缘有 细小毛刺。肿块内有 厚壁空洞。
诊断与鉴别诊断
左上肺周围型肺癌
右下肺中央型肺癌
左图CT平扫肺窗示肿块周边有短的棘状突起，并
有长的细线影与侧胸壁胸膜相连。 右图CT平扫纵隔窗示肿块明显呈分叶状，中心有 不规则低密度区。）
诊断与鉴别诊断
3．急性肺脓肿
早期临床表现与肺炎球菌肺 炎相似。随着病程进展，咳出大量脓痰。X线 显示脓腔及液气平，易与肺炎鉴别。
确定病原体
纤支镜或人工气道吸引
≥105cfu/ml为致病菌。 防污染样本毛刷（PSB） ≥103cfu/ml为致病菌。 支气管肺泡灌洗（BAL） ≥104cfu/ml，防污染 BAL≥103cfu/ml为致病菌。
血培养
诊断菌血症的重要方法，近期未接受 抗生素治疗的患者血培养阳性率可达 95%以上。 不明病源的发热，如隐性脓肿，伤寒 热和波浪热：发热开始采集2或3份血 培养。24h至36h后，估计温度升高之 前（通常在下午）立即采集2份以上血 培养。 取静脉血10-20ml做需氧和厌氧培养。
分类
肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分
类 1、病因分类 2、解剖分类 3、患病环境分类
病因分类
病因分类
更有利于临床选用抗生素
感染性（细菌性、病毒性、支原体、真菌性等）
肺炎。其中细菌性肺炎约占肺炎的 80%
非感染性（放射性、化学性、过敏性、药物性等
）肺炎。
二、患病环境分类 （一）社区获得性肺炎
HAP临床诊断依据
X线检查出新的或进展的肺部浸润影加上
下列三个临床征候中两个或以上可以诊 断肺炎： ① 发热超过38℃； ②血白细胞增多或减少； ③脓性气道分泌物。 应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、 基础疾病侵犯、药物性侵犯、药物性损 伤、肺栓塞和ARDS等。
HＡＰ常见病原体
诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度
（三）确定病原体
. 三、确定病原体 1、痰 2、经纤支镜或人工气道吸引 3、防污染样本刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养 7、尿抗原试验：军团菌和肺炎链球菌尿抗原 8、血清学检查：特异性IgM抗体滴度，多为 回顾性诊断