最新心肌梗死课件PPT

巴塞罗那宣言，西班牙， 2002.10.
● 抗生素的分类：
▓ β—内酰胺类抗生素 ▓ 大环内酯类抗生素 ▓ 氨基糖苷类抗生素 ▓ 喹诺酮类抗菌药物
▓ β—内酰胺类抗生素
一：概 述
1：β—内酰胺类抗生素是指主核结构上含有β—内酰胺(lactam) 的一大类抗生素
2：β—内酰胺类抗生素通过干扰细胞壁的生物合成、结合细菌
在原来QRS主波向上的导联呈QR或 Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型
（一）“缺血性”改变
①心肌缺血使心肌复极时间延长，特别是动作 电位3位相延缓，QT间期延长 ②T波升支与降支对称，失去正常形态； ③顶端尖耸呈箭头状；
（二）“损伤性”改变
缺血时间进一步延长，缺血程度进一 步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主 要表现为S-T段偏移。 S-T向量指向损伤区
胞膜上的青霉素结合蛋白 (PBPs)、抑制转肽酶的交联作用和 阻碍细菌壁的合成，来杀灭细菌。
二：分 类
1：青霉素(penicillin)
● 自然青霉素类(natural penicillins) ● 耐青霉素酶的半合成青霉素类 ● 氨基苄青霉素类(aminopenicillins) ● 羧基苄青霉素类(carboxypenicillins) ● 脲基青霉素类(ureidopenicillins) ● 咪基青酶烷酸类(amidinopenicillins)
心肌梗死的分类 与鉴别诊断
非Q波型心肌梗塞
❖ 非Ｑ波心肌梗塞约占急性心肌梗塞的50% ❖ 多见于多支冠脉病变，而且有多次梗死趋向； 梗死范围局限或多部位梗死 其心电图表现为：
ST段的抬高或压低及T波倒置； ST－T改变呈规律 性演变；但不出现Q波
以上ST－T改变至少持续24h以上，非Ｑ波心肌梗 死应结合临床其他指标及心肌酶学检查、肌钙蛋白 测定以协助诊断
心肌梗死中心部分心 肌发生坏死，其周围的心肌 发生损伤和缺血。临床体表 心电图上位于梗死区的导联 可同时记录出心肌的“缺血 型”T波改变、“损伤型 ”ST段抬高和“坏死型”Q 波改变
心肌梗死基本图形的意义
缺血型T波改变最常见，但对心肌梗死的诊断的特 异性较差
损伤型ST段改变对急性心肌梗死诊断的特异性较 强，但亦可见于变异型心绞痛等其他情况
心肌梗死发生的部位多与冠状 动脉分支的供血区域相关。临床上 常按心肌梗死图形（ST抬高或Q波 ）出现的导联而作出梗死部位的定 位判断，其定位基本上与病理解剖 定位一致
心肌梗塞定位诊断
*急性下壁心肌梗塞*
*急性前间壁心肌梗塞*
Old myocardial infarct
*急性广泛前壁心肌梗塞 伴左前分支阻滞*
ST段抬高和 非ST段抬高型心肌梗死
Q波和非Q波心肌梗死分类的缺陷 以ST段改变代替传统的Q波分类突出了早
期干预的重要性 ST段抬高和非ST段抬高型心肌梗死 二者的
干预对策不同 非特异性
心肌梗死合并其他病变
心肌梗死合并右束支传导阻滞时：由于右 束支传导阻滞的QRS波起始向量与正常相同 ，所以心肌梗死时仍可显示病理性Q波。心 电图常具备二者的心电图特征，基本上不 影响心肌梗死的诊断 ❖初始向量显示心肌梗塞特征 ❖终末向量显示右束支传导阻滞特征
变化曲线
R波
S－T段 T波
Q波
ECG波形
心肌梗死 的定位诊断
冠脉循环
（前面观）
（后面观）
窦房结支
右冠状动脉 右室前支 右房支 右缘支
左房支 左旋支
左旋动脉
左室间隔支 左冠状动脉 房室结支
前降支 左室后支 左缘支 室间隔支
左室前支
右 冠 状 动 脉
后室间支
右室后支
心肌梗死部位与冠脉闭塞的关系
左冠状动脉前降支闭塞： 左室前壁、室间隔前2/3,心尖部、 下侧壁、二尖瓣前乳头肌 左冠脉回旋支： 左室高侧壁、左心房、膈面 左冠脉主干闭塞： 左室广泛前壁心梗 右冠脉闭塞： 室间隔后1/3，右室心梗，累及窦房结、房室结
（1）位置性Q波 （2）左心室肥大 （3）慢性肺气肿伴有右心室肥大 （4）肥厚型心肌病 （5）左束支传导阻滞 （7）预激综合征 （8）急性肺梗塞
临床抗生素的合理
应用和进展
抗菌素治疗策略
• 最大限度地扩大抗生素的疗效 • 进行患者病情的分级 • 限制抗生素使用的级别 • 策略性定期更换抗生素 • 联合抗生素治疗 • 轮换抗生素治疗 • 控制感染知识培训
典型的坏死型Q波被认为是心肌梗死可靠的诊断依 据，但对于治疗来说，为时已晚
对于心肌梗死的诊断 心肌梗死图形的动态演变过程 较 心肌梗死的基本图形更为重要
心肌梗死 的演变和分期
心肌梗死的图形演变及分期
超急期
急性期
(数分至数小时) (数小时或数日至数周)
近期
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阵旧期
(数周~数月) (3~6月以后)
病理性Q波
Q波增宽（>0.04s）、加深（>同一导联1/4R波）
坏死型Q波或QS波发生机制
A正常心肌除极顺序室间隔向量（1）产生Q 波，左右心 室综合除极向量（2）产生R波。
B心肌坏死后，探查电极透过坏死“窗口”只能记录相 反的除极向量，产生QS波
例如：下壁心肌梗死时，QRS起始向量背离梗死区而 去，投影在II、III、aVF导联轴的负侧，出现Q波或 QS波
心肌梗死合并左束支传导阻滞时：则掩盖 其梗死图形，应注意观察是否有心肌梗死 时ST-T的一系列演变过程，并结合临床表 现及血清酶的变化以助诊断
心肌梗死合并室壁瘤时：ST段持续抬高达 半年以上
鉴别诊断
ST段抬高的鉴别诊断
（1）急性心包炎 （2）变异型心绞痛 （4）早期复极综合征
病理性Q波和QS波的鉴别诊断
•
内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直
压低
•
外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显
抬高可形成单相曲线
损伤电流学说：等电位线压低，相对性ST抬高 除极受阻学说：ST段绝对抬高
一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要 么进一步发生坏死。
（三）“坏死性”改变
一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化 状态和产生动作电位，但正常健康心肌仍照常 除 极，致使产生一个与坏死心肌部位相反的 综合向量，称为梗死向量。心电图主要表现“ 异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）” 。
心肌梗死
基本心电图表现
心肌梗死
诊断心肌梗死依据：
典型临床症状、心肌酶学、心电图改变
疑诊心肌梗死时要反复作全导联心电图， 必要时加作右胸导联和左侧后胸导联
当冠状动脉闭塞后，心肌严重而持
久的急性缺血，在心电图上可先后出现
三种特征性改变
缺血性改变 T波倒置或高直，“冠状T” 损伤性改变 ST段弓背向上抬高 坏死性改变的病理性Q波