收据
人民法院:
本人(单位)就()字第号案中可能发(还)给本人(单位)的诉讼费、执行款、保证金等款项,提供如下账号,申请将款项通过银行转账划入账户中。
户名:
(必须与申请人一致)
卡号:
开户行:
(该银行卡现由本人(单位)妥善保管)
联系地址:邮编:
联系电话(手机):
户名、卡号、开户行属实,如有虚假或错误,责任由本人(单位)承担。
申请人(签章):
年月日