颅脑损伤护理常规
【观察要点】
1、严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动，注意有无偏瘫、失语、癫痫等。
2、严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。
3、合并颅底骨折者注意耳、鼻有无脑脊液外漏。
4、开放性颅脑损伤患者密切观察，及时处理，并注意保持局部清洁。
【护理措施】
1、按神经外科一般护理常规。
2、密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72小时，稳定后在酌情根据医嘱观察。
3、颅底骨折、耳鼻有脑脊液漏者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞。
4、保持呼吸道通畅，准备好吸痰用物，随时准备做好气管切开的配合和护理。
5、注意口腔内有无松动牙齿，若有松动应拔除。若有假牙应取下交给家属保管。
6、躁动患者应加保护性约束。
7、外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。
【健康教育】
1、饮食以高蛋白、高维生素、低脂易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。
2、注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行外活动（颅骨缺损者要戴好安全帽外出，并有家属陪护，防止意外发生）。
3、告知患者颅骨缺损的修补，一般在脑外伤术后的半年后。
4、按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。
5、加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。【附：脑脊液外漏护理常规】
1、体位：神志清醒，生命征正常，无合并其他损伤者，取坐位或半坐位。睡眠时取患侧卧。目的：防止脑脊液逆流引起颅内感染。昏迷病人取侧卧或平卧侧头位。如果脑脊液漏量过多，应取平卧位，防止低颅压。
2、健康教育内容：确诊脑脊液外漏患者，不能填塞、不能抠鼻、耳、擤鼻涕、打喷嚏，不做头后仰动作，不能抽吸样咳痰，防止脑脊液逆流或气颅，造成逆行感染的危险。
3、禁忌的护理操作：禁止经鼻插胃管、经鼻吸痰；禁止用药冲洗鼻腔或耳道。做好口腔护理，及时用棉球将脑脊液吸干。
4、观察要点：观察脑脊液漏出量、性质、颜色，持续时间，并做好记录。每天漏出量不能超过500ml。注意观察患者的生命征，特别是体温的变化，防止颅内感染。
5、属于开放性颅脑损伤的患者，必须住院抗感染治疗，防止更严重外伤性颅内感染而造成外伤性脑积水。
颅脑损伤护理措施 颅脑损伤是指头部受到外力作用或内部病变导致脑组织损伤的一种疾病。对于患者来说，颅脑损伤的护理是十分重要的，它能够帮助患者恢复脑功能，减轻并发症的发生。下面将介绍一些常用的颅脑损伤护理措施。 1. 病情评估和监测：护士应对患者进行全面评估，了解患者的病情和病史，并监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等，及时发现病情变化。 2. 维持呼吸通畅：颅脑损伤患者常伴有意识障碍，护士应保持患者呼吸道通畅，及时清除分泌物，注意保持呼吸稳定。 3. 颅内压监测：颅脑损伤患者颅内压升高可能导致脑组织缺血缺氧，护士应及时监测颅内压，通过适当的护理措施降低颅内压，如保持头部低位、避免咳嗽用力等。 4. 保持水电解质平衡：颅脑损伤患者常伴有尿崩症或抗利尿激素分泌不足，护士应监测患者的尿量和尿液比重，及时调整补液和药物治疗，维持水电解质平衡。 5. 防止感染：颅脑损伤患者因病情危重，易发生感染，护士应加强患者的皮肤和口腔护理，保持环境清洁，及时处理伤口，并合理使用抗生素。
6. 预防并发症：颅脑损伤患者容易出现各种并发症，如肺炎、褥疮和深静脉血栓等，护士应定期翻身、进行被动运动，及时预防并处理各种并发症。 7. 促进康复：颅脑损伤后，患者需要进行康复训练，护士应积极配合康复科医生进行康复护理，帮助患者恢复语言、运动和认知功能。 8. 心理护理：颅脑损伤患者常伴有情绪波动和认知障碍，护士应给予患者温暖关怀，积极开展心理疏导，帮助患者调节情绪，增强对疾病的信心。 9. 安全护理：颅脑损伤患者常伴有意识障碍，易发生意外伤害，护士应保持患者的环境安全，避免摔倒、撞伤等意外事件的发生。 10. 营养支持：颅脑损伤患者常伴有进食困难或吞咽功能障碍，护士应根据患者的情况选择合适的饮食方式，提供高热量、高蛋白的营养支持。 颅脑损伤的护理措施包括病情评估和监测、维持呼吸通畅、颅内压监测、保持水电解质平衡、防止感染、预防并发症、促进康复、心理护理、安全护理和营养支持等。通过科学合理的护理措施，能够提高患者的康复率，减轻并发症的发生，让患者早日恢复健康。
急诊科急性颅脑损伤患者护理常规 颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所承受的伤害。多见于交通、工矿事故，以及坠落、跌倒和各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾害等对头部的伤害，常合并身体其他部位的损伤同时存在。颅脑损伤总死亡率在4%～5%之间，重型颅脑损伤的死亡率高达30%～50%。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。 （一）头皮损伤 头皮分为五层：皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层、骨膜层。 1.头皮血肿多由钝器伤所致，按血肿出现于头皮的层次分为： （1）皮下血肿：常见于产伤或碰伤，血肿位于皮肤表层与帽状腱膜之间。因受皮下纤维限制，血肿体积小、张力高、压痛明显，有时周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，稍软，易误为凹陷性颅骨骨折，需经颅骨X线片作鉴别。 （2）帽状腱膜下血肿：由于头部受到斜向暴力，头皮发生剧烈滑动，撕裂该层间的血管所致。因该处组织疏松，出血较易扩散，严重者血肿边界可与帽状腱膜附着缘一致，覆盖整个穹窿部，似戴一顶有波动的帽子。小儿及体弱者可因此致贫血或休克。
（3）骨膜下血肿：常由于颅骨骨折引起，血肿多局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界。【急救措施】较小的头皮血肿，一般在1～2周内可自行吸收，无需特殊处理。早期可给予冷敷以减少出血和疼痛；24～48小时后改用热敷以促进血肿吸收，切忌用力揉搓。若血肿较大，则应在严格皮肤消毒下，分次穿刺抽吸后加压包扎。处理头皮血肿同时，应警惕合并颅骨损伤及脑损伤可能。 2.头皮裂伤是常见的开放性头皮损伤，多为锐器或钝器打击所致。头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。头皮裂伤较浅时，因断裂血管受头皮纤维隔的牵拉，出血量反较帽状腱膜全层裂伤者多。由于出血多，常引起患者紧张，使血压升高，加重出血，应给予适当解释。 【急救措施】局部压迫止血，争取12小时内清创缝合。 3.头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。剧烈疼痛及大量出血可导致失血性或疼痛性休克。 【急救措施】除加压包扎止血、防止休克外，应保留撕脱的头皮，用无菌敷料包裹，避免污染，隔水放置于有冰块的容器内，随患者一起送往医院，争取清创后再植皮。手术应争取在伤后6～8小时内进行，清创植皮后，应保护植皮片不受压、不滑动，以利皮瓣成活。对于骨膜已撕脱不能再
颅脑损伤护理措施 颅脑损伤是一种常见的严重伤害，对患者的生活和健康造成了巨大的影响。为了能够更好地护理颅脑损伤患者，我们需要采取一系列的措施来提供有效的护理。 在颅脑损伤患者的护理中，我们需要注意保持呼吸道通畅。颅脑损伤可能导致呼吸困难，甚至呼吸停止。因此，在护理过程中，我们需要确保患者的呼吸道通畅，可以采取的措施包括保持患者头部的正中位，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，确保患者能够正常呼吸。 我们需要进行神经功能监测。颅脑损伤患者的神经功能往往受到严重损害，因此需要进行神经功能监测，及时发现和处理患者的神经功能异常。常用的神经功能监测方法有瞳孔反射、意识水平评估、肌力评估等。通过监测患者的神经功能变化，可以及时调整护理措施，提供有效的治疗。 颅脑损伤患者的头部抬高是十分重要的。抬高头部可以减轻颅内压，改善脑血流灌注。护理中，我们可以使用枕头或护颈枕等辅助工具，将患者的头部抬高。同时，还需要定期翻身，避免压迫造成的血液循环不畅，加重脑损伤。 在护理过程中，我们还需要保持患者的体温稳定。颅脑损伤会对患者的体温调节能力造成影响，容易出现体温升高或降低的情况。因
此，我们需要定期测量患者的体温，并采取相应的措施进行调节。例如，对于体温升高的患者，可以采用物理降温和药物降温的方法；对于体温降低的患者，可以加强保暖措施，避免寒冷引起的进一步损伤。 除了以上护理措施，我们还需要关注颅脑损伤患者的心理护理。颅脑损伤对患者的心理产生了巨大的冲击，可能导致患者出现焦虑、抑郁等心理问题。因此，在护理中，我们需要给予患者足够的心理支持，帮助他们积极面对困难，调整心态，增强康复信心。可以通过与患者交流和倾听，提供适当的心理援助，帮助患者尽快恢复。 颅脑损伤护理措施的实施对于患者的康复至关重要。通过保持呼吸道通畅、神经功能监测、头部抬高、体温调节和心理护理等措施，可以提供有效的护理，促进患者尽快康复。在实施护理措施时，我们还需要密切观察患者的病情变化，及时调整护理方案，确保患者能够获得最佳的护理效果。希望通过我们的努力，能够为颅脑损伤患者提供更好的护理，帮助他们早日康复。
颅脑损伤的护理 一、护理评估 1、评估患者的头部有无破损、出血。 2、评估患者的神志、瞳孔及生命体征变化，了解患者的既往健康状况。 3、了解患者有无头痛及恶心呕吐症状，有无颅内压增高的征象。 4、了解患者及家属的心理反应，患者的自理能力及配合程度。 二、护理措施 1、严密观察患者的病情变化。 2、观察颅内压增高的表现，重视患者的主诉，观察头痛性质和程度，如头痛剧烈、呕吐加重、躁动不安等变化应立即报告医生，做好术前准备。 3、卧位：抬高床头30度，以利颅内静脉回流，降低颅内压。 4、保持呼吸道通畅：及时吸痰，持续吸氧。 5、注重营养支持及体液平衡。 6、遵医嘱合理应用脱水剂和抗生素，降低颅内压，预防感染。
7、观察伤口出血情况，妥善放置引流管。 8、做好并发症的预防和护理。 三、健康指导要点 1、避免情绪激动，指导患者练习床上大小便。 2、肢体瘫痪者给予功能锻炼，癫痫患者指导按时服用抗癫痫药物，躁动患者给予适当约束，防止意外发生。 3、根据病情，指导患者禁食或进流食、半流质。 四、注意事项 1、指导卧床休息，减少外界刺激，做好解释工作，消除畏惧心理。 2、对意识不清或肢体功能障碍者，应保持肢体于功能位，防止足下垂及肢体挛缩和畸形。 五、护理记录单记录书写规范 1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。记录时间应当具体到分钟。 2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。 3）护理记录应体现相应的专科护理特点。
颅脑损伤护理常规 概述 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤; 按损伤后脑组织是否与外界相通可分为：开放性和闭合性损伤; 常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在,也可以合并存在;对预后起决定性作用的是颅脑损伤的程度及其处理效果 临床表现 患者受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍等; 分类 根据损伤的部位可以分为：头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤; 1、头皮损伤：①头皮血肿②头皮裂伤③头皮撕脱伤 2、颅骨损伤：①线性骨折②凹陷性骨折 3、颅脑损伤 护理要点 （一）观察病情 颅脑损伤病情变化快,多较危重,应严密观察,作详细记录,一般3－5日内,每1－2小时观察一次,严重者15－30分钟观察一次; 1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况; ①昏睡：病人处于睡眠状态,可唤醒,反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在; ②昏迷：意识丧失,呼唤及刺激不能使其清醒,可分a、浅昏迷b、深昏迷 2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一;对病情较重者每15 －30分钟观察一次,如两侧瞳孔不等大,一侧进行性散大,对光反应迟钝或消失,伴有意识障碍,提示有脑受压及脑疝;如双侧瞳孔散大,眼球固定对光反射消失,伴深昏迷是病人临危的现象; 3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录,如血压进行性升高,脉搏先快后慢而有力,呼吸先快后慢而深,提示颅内压增高,警惕有颅内血肿或脑疝形成早期,须立即处理,若血压下降,脉搏快而弱,呼吸变浅而不规则,是脑干功能衰竭的表现;脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血,若有体温升高,一般在38－39℃之间;若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续高热,应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染; 4、肢体活动： ①注意观察有无自主活动,活动是否对称,有无瘫痪及程度; ②伤后立即出现偏瘫,多为原发性脑损伤; ③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重,并伴意识障碍加重,多为继发性脑损害所致,脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧; ④头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐,常为急性颅内压增高的表现,应警惕发生脑疝的可能;b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安,应注意防护,避免发生坠床或损伤; （二）、卧位： 1、休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位;
颅脑损伤病人病情观察与护理 一、病情的观察 •颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，假设不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的根底上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。待病情相对稳定后适当延长间隔时间。观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。 意识状态 •目前临床上通常将意识状态分为4级：1．清醒：是指对外界刺激反响正常，各种生理反射存在, 能正确答复下列问题.；2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物冷淡，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较缓慢，对物理刺激有反响，唤醒后可以答复下列问题，但合作欠佳；3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力局部降低，对外界刺激反响迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确答复下列问题；4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。 •昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确答复下列问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反响迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反响，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌*力消失或极度增强。 格拉斯哥〔Glasgow〕昏迷评分 •国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反响情况给予记分，总分15分。GCS 14～12分为轻度损伤，11～9分为中度损伤，8～4分为重度损伤，且预后极差，3分以下罕有生存。在临床护理观察过程中，要坚持连续动态地观察病人的意识变化。例如：在深昏迷病人口腔护理时出现吞咽反射，提示病情好转。相反，清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，提示病情恶化，有出现颅内高压的可能。颅脑手术的病人清醒后再次出现意识障碍，要考虑是否有颅内出血。 生命体征监测 1．体温监测：伤后早期，由于组织创伤反响，可出现中等程度发热；假设损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热；伤后即发生高热，多系视丘脑下部或脑干损伤；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。 2．呼吸监测：当呼吸困难时频率、节律、幅度都发生改变，可表现为发绀、鼻翼翕动、肋间隙下陷、呼吸浅而急促。当脑疝开展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。3．脉搏监测：注意脉搏的节律、强弱。脉率可受其他因素的影响，高热时较快，脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕大孔疝，早期脉搏有轻微减慢，而到了中期慢而有力，晚期则快而弱。4．血压监测：颅脑损伤初期血压可以下降，当血压升高，脉压差增大时，表示颅内压增高病症。此时容易发生脑疝。脑疝初期、中期血压短暂升高，而到了晚期，可因生命中枢衰竭而血压下降。
颅脑损伤护理常规 一，护理措施 1.术前护理 (1).严密观察病人生命体征及意识、瞳孔、肢体活动情况，及时 判断病人是否出现休克、脑疝。 (2).迅速建立静脉通路，脑疝病人立即静脉快速输入脱水药。 (3).积极做好手前病人的各项工作，如剃头、清洁头部皮肤等。 (4).呼吸道通常；重度颅脑损伤病人伴有不同程度意识障碍，应采取侧 卧位或半侧卧位，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排除，防止呕吐物误吸引起窒息。舌后坠阻塞呼吸道时，应放置导管或用舌钳将舌拉出，必要时可行气管切开。 (5)。纠正休克；开放性颅脑损伤引起失血性休克，应使病人保持平卧， 注意保暖，补充血容量。 (6).有脑脊液耳漏者，头偏向患侧，以便引流，防止脑脊液逆流造成颅 脑内感染。 (7).预防颅内感染；开放性颅脑损伤应该及时清创和常规应用抗生素。 有脑脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及口腔的清洁，尽可能避免挖鼻孔、打喷嚏和咳嗽，严禁填塞或用水冲洗耳、鼻以及经鼻吸痰和置胃管，以免引起逆行感染。定时测体温，密切管擦有无颅内感染征象。 2. 术后护理
(1).卧位；术后均应抬高床头15~30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。 (2).生命体征的观察;定时监测意识、瞳孔、呼吸、血压等做好记录。 (3).高热护理；感染或脑损伤均引起高热，应查明原因。体温过高时应及 时给予降温，保持体温在正常或接近正常范围内。可采用物理降温。对 中枢性高热多以物理降温为主，如酒精擦浴、冰水灌肠，冰水洗胃或应 用冰毯；必要时行低温冬眠低温疗法。 (4).预防并发症的发生；坚强基础护理。昏迷的病人要注意保暖，定时拍 背排痰，清理呼吸道，预防坠积性肺炎。按时翻身，保持床单清洁干燥， 每日按摩骨突部位，做好皮肤护理，防止发生压疮，躁动病人慎用镇定 剂，应设专人守护，给予适当约束，防止坠床及意外发生。 (5).冬眠的护理；冬眠疗法是采用冬眠药物和物理降温的方法使机体处于 低温状态。广泛脑挫裂伤、脑干及主丘脑下部损伤伴有中枢高热者，采 用此疗法，以达到镇静、安眠、减低脑组织新陈代谢、提高脑组织对缺 氧的耐受力，以保护受伤脑组织，减轻脑水肿。常用药物有冬眠Ⅰ号、 Ⅱ号、Ⅳ号合剂等。护理时应注意： 1)遵医嘱选用适当的冬眠合剂，待自主神经受到充分阻滞，集体御寒反应 消除，病人进入昏睡状态后，再加用物理降温措施。因为没有冬眠药物 的保护，36℃以下的体温可使机体产生寒战， 增加机体耗氧，病消耗热能。降温以肛温32~34℃为宜，冬眠时间一般位 3~5日。 2)病人房间应保持安静，光线较暗，室温在18~20℃。有专人看护，并备好急救药品。人应平卧，搬动病人或翻身时，动作要轻柔，缓慢，以防止发生体位
颅脑损伤护理常规 一、术前护理 1、评估和观察要点 （1）病情评估：评估病人的健康史，了解受伤的原因、部位、程度及现场急救情况。评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症等；了解患者饮食、二便及睡眠情况。 （2）安全评估：评估有无颅高压或脑疝的临床表现，注意生命体征、意识、瞳孔等变化，观察头部伤口的情况评估患者年龄、精神状况及自理能力。 （3）疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。 （4）心理状况：了解患者和家属的心理状态。 2、护理要点 （1）术前检查： 1）常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X光片。 2）专科检查： 影像学检查：头颅CT 注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。
（2）术前准备： 1）呼吸道：保暖，预防感冒，避免因受凉，嘱病人勿用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等，以免颅内压骤然升高导致气颅或脑脊液逆流，必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。 2）胃肠道：全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。 3）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。 4）皮肤准备：术前由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发，为手术做准备。 5）个人卫生：术前给予刷牙漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。颅底骨折发生脑脊液漏患者不可填塞鼻腔、耳道，保持清洁。 6）睡眠：创造良好环境，保证充足的睡眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静剂。 7）术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室；检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全，以便术中进行患者身份识别。 8）床单位准备：备全麻床、输液架、血压表、听诊器、氧气、污物袋等。
医院脑损伤患者护理常规 脑损伤是由暴力作用于头部，造成脑膜、脑组织、脑血管以 及脑神经的损伤。根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤，根据脑损伤病情发展分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。脑损伤死亡率在4%~7%,重度颅脑损伤可高达5%〜60%。 一、专科护理 （一）护理要点 绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，密切观察意识、瞳孔及生 命体征的变化。 （二）主要护理问题 1.急性意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关。 2.清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关。 3.营养失调低于机体需要量：与脑损伤后呕吐、高热、高代谢等有关。 4.体温过高与脑干受损、颅内感染有关。 5.有感染的危险与开放性脑损伤脑脊液漏有关。 6.有废用综合征的危险与脑损伤后肢体功能障碍、长期卧床等有关。 7.潜在并发症颅内压增高、脑疝及癫痫发作。
（三）护理措施 1.开放性颅脑损伤的现场急救 (1)清除患者呼吸道分泌物，开放气道，保持呼吸道通畅。给予氧气吸入，如出现呼吸障碍，应立即进行人工辅助呼吸。 (2)为患者建立至少两条静脉通路，迅速补充血容量。 (3)用无菌纱布包扎伤口，减少出血。有脑组织膨出时，用无菌敷料进行保护，以减少污染和损伤。 (4)尽快转送至有处理条件的医院。 (5)尽早合理应用抗生素。 (6)充分做好术前准备。 (7)治疗原则为先进行抗休克治疗，后给予脱水治疗。因为休克时灌注量不足，导致脑缺氧，可造成脑细胞不可逆性损伤。纠正休克有利于脑复苏，待休克纠正后再行脱水治疗。 2.对症护理 (1)病情观察 1)严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征的变化，脑干损伤的患者注意呼吸节律和频率的变化，发现异常及时通知医生处理。 2)注意观察患者有无消化道出血、复合伤等情况。 (2)保持呼吸道通畅 1)患者采取侧卧位，给予持续低流量吸氧。
颅脑损伤护理常规 【概念】 颅脑损伤是常见的外科疾病，可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。根据脑损伤发生的时间和机制可分为：原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者主要有脑震荡、脑挫裂伤，后者主要有脑水肿和颅内出血。 【护理评估】 1、评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。 2、观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。 3、观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛，喷射状呕吐等。 （1）有受伤的危险，与脑损伤后意识不清，烦躁不安有关。 （2）有误吸的危险与意识障碍，进食呛咳有关。 （3）生活自理能力缺陷与患者意识模糊，生活不能自理有关。 （4）尿路感染与留置导尿有关。 （5）便秘与长期卧床有关。 【护理问题】 1.头痛：与血液刺激或颅内压增高有关； 2.紧张、焦虑：与突然发病，缺乏自理能力及疾病相关知识有关； 3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关； 4.有感染的危险：与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关；
5.有发生压疮的危险：与长期卧床，肢体偏瘫有关； 6.便秘：与长期卧床及排便方式改变有关； 有导管脱落的危险：与烦躁有关 【护理措施】 1、绝对卧床休息，宜抬高床头15°-30°，头偏向一侧，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。 2、给予氧气吸入，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。 3、饮食与补液控制液体摄入量，不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可给予普通饮食，但需适当限盐，注意防止水、电解质紊乱。 4、遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。 5、严密观察病情，通过观察病人意识状态，生命体征，瞳孔形状、大小和对光反射了解治疗效果和及早发现脑疝。 6、预防并发症，避免压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染等并发症。 7、术后护理： （1）做好上述护理。 （2）引流管的护理：正确标识，保持引流装置连接、位置正确，密闭、无菌、通畅，妥善固定，防止脱出。观察记录液颜色、性质、量，异常及时通知医生。 （3）观察颅内出血、感染、癫痫、应激性溃疡等并发症。
颅脑损伤患者的护理 主要护理诊断 ·有受伤的危险：与意识障碍有关。 ·有体液不足的危险：与脱水治疗有关。 ·清理呼吸道无效:与意识障碍有关。 ·潜在并发症:癫痫发作。 ·有营养失调的危险：与禁食有关。 。焦虑、恐惧:与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。 护理措施 ①监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告. ②降低颅压 ·抬高床头30度，使病人处于头高脚低位.当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时,可采取仰卧位. ·安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。·避免胸内压及腹压增高。 ·避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后，监测血压的变化,适当应用止痛剂,避免因疼痛不适导致的血压升高。 ·正确应用脱水药物以降低颅内压。 ·适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为1000~1500ml，但应用利尿药物时,注意防止病人脱水. ·控制高热:头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要,必须应用一些降温措施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。 ③保持呼吸道的通畅，避免缺氧. ④维持体液电解质平衡:每日记录出入量,特别是尿量。并监测电解质情况,以调节液体的输入. ⑤维持营养供给：昏迷的病人早期3~4d内应禁食，3～4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常,可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。 ⑥预防并发症:加强皮肤护理,经常翻身按摩骨突处,避免褥疮发生。鼓励病人深呼吸、咳痰，时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。 ⑦注意安全,防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外,应加上床挡，保护病人.翻身时注意支托肢体,预防脱臼。并应防止冷热伤害。 ⑧做好术前准备:包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时，不能进行灌肠. ⑨给予病人及家属心理支持：鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧，帮助其接受疾病带来的改变,并在适当的情况下,帮助病人学习康复。
重症颅脑损伤患者的护理常规 颅脑损伤是神经外科常见的疾病，占全身各部损伤的10%~20%,仅次于四肢损伤。重症颅脑损伤患者往往病情危重复杂，死残率位居外伤榜首，死亡率可高达30%~50%。因此，如何降低重症颅脑损伤患者的死残率，成为神经外科亟待解决的问题。 【病因及分类】 （一）病因 颅脑损伤是因暴力作用于头部而引起。常因交通和工矿事故、高处坠落、跌倒、锐器或钝器打击头部所致，火器伤多见于战时。颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤,三者可单独或同时存在。 （二）分类 1.按损伤机制分类 一般可分为闭合性和开放性损伤。 2,按损伤程度分类 按伤情轻重可分为以下三级： I级（轻型）：主要指单纯脑震荡，昏迷在30分钟以内。 11级（中型）：主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，昏迷在6小时以内。 In级（重型）：主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上；意识障碍逐渐加重或出现
再昏迷，有明显的神经系统阳性体征及生命体征改变。 3.按Glasgow昏迷评分法分类 (1)轻度：昏迷时间在30分钟以内，处于13〜15分。 (2)中度：昏迷时间在30分钟至6小时以内，处于8〜12分。 (3)重度：昏迷时间超过6小时，处于3〜7分。4.按形态学分类可广义地分为颅骨骨折和颅内损伤。 (1)颅骨骨折：按骨折部位可分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态分为线性骨折、凹陷骨折和粉碎性骨折；按是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。 (2)颅内损伤：可分为局灶性脑损伤和弥漫性脑损伤。局灶性脑损伤按血肿部位可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿。 5.按颅内血肿形成速度分类 按外伤后血肿引起颅内压升高或早期脑疝症状所需时间分为3型：①急性：72小时以内；②亚急性：3日至3周内；③慢性：3周以上。 【临床表现】 (一)颅骨骨折 1.颅盖骨折 分为线性骨折、闭合性凹陷性骨折、开放性凹陷性骨折。 6.颅底骨折 分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折。
十二、颅脑损伤护理常规 护理评估 1.了解受伤时间、致伤原因、病情表现和处理经过。 2.了解受伤后意识改变、伤后有无昏迷、昏迷程度和持续时间、是否出现中间清醒期。 3.同时进行护理查体：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小及对光反射，头部及全身有无外伤、骨折，耳鼻有无液体流出。 护理措施 1.保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物。 2.气管切开病人按气管切开护理常规护理。 3.颅内压增高的动态观察：遵医嘱严密观察意识、瞳孔、生命体征变化情况，监测中经动态观察，病人出现呼吸、脉搏减慢，而血压升高，是颅内压增高的典型表现，常提示颅内血肿及急性脑水肿，应及时通知医生采取处理。 4.脑疝的急救：小脑幕切迹疝为临床常见，典型症状为一侧瞳孔先缩小继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，而对侧瞳孔早期正常，晚期也随之散大，光反应差，病人意识障碍加重，而对侧瞳孔早期正常，晚期也随之增大。立即用9号以上针头建立静脉通路，给予20%甘露醇快速静脉输入，同时通知医生。及查颅脑CT. 5.枕骨大孔疝：颅后窝血肿的外伤病人易发生急剧的小脑扁桃体疝，表现为突然呼吸衰竭，应立即给予人工呼吸，协助医生进行气管插管，
呼吸机辅助呼吸，做好脑室穿刺及手术准备。 6.脑脊液鼻漏、耳漏的护理:前颅凹颅底骨折病人，易出现脑脊液鼻漏，应采取平卧或半坐位，做好局部清洁，应向病人宣教避免用力擤鼻、打喷嚏，禁止鼻饲、鼻内滴药、鼻腔吸痰等操作。中颅凹底骨折病人，易出现耳漏，病人应采取半坐位、头偏向患侧，清洁耳道皮肤，向病人宣教禁止掏耳、堵耳，并保持耳道清洁，防止引起逆行性颅内。7,硬膜外血肿病人出血多为动脉性，血肿迅速增大，易导致脑疝，注意观察病人头痛程度、有无呕吐，有异常时及时通知医生。 8.急性硬膜下血肿病人，病情发展急、重，应严密观察意识瞳孔、生命体征变化。 9.加强营养，预防电解质紊乱：颅脑损伤病人常因昏迷、高热、强直、呕吐或呼吸急促和抑制造成代谢紊乱，伤后每天静脉补液1500-2000毫升，因用甘露醇脱水要及时补钾。三天后仍未清醒不能进食的病人要下鼻饲管，以保证营养物质.水分的摄入，鼻饲饮食包括牛奶。匀浆，能全力等，在两次鼻饲之间要加水。鼻饲病人营养的摄入注意要适量缓给，使病人逐渐适应。鼻饲管要定期更换，每天要清洁鼻腔。 10.设置安全措施，预防意外：昏迷病人两侧必须要有床档，以防坠床，。对意识不清、躁动的病人要注意约束，四肢约束带松紧适宜，对严重躁动患者除四肢约束外，可用大单约束患者的肩部和大腿部。身边必须留人看护，遵医嘱给予镇静治疗。 健康指导： 1.疾病知识：颅脑损伤是指头皮、颅骨及脑膜、脑组织、脑血管及神
颅脑损伤病人的护理 脑损伤病人病情复杂多变，护理的目的是为脑功能的恢复创造最优良的条件，预防和治疗并发症，以期保全生命，争取最完全的康复。 一、护理评估 〔一〕、健康史详细了解受伤过程，如暴力、方向、性质、速度，病人当时有无意识障碍，其程度及持续时间，有无中间清醒期、逆行性遗忘，受伤当时有无口鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐等情况；初步判断是颅伤、脑伤或是复合损伤；同时应了解现场急救情况；了解病人既往健康状况。 〔二〕、身体状况全面检查并结合X线、CT以及MRI检查结果判断损伤的严重程度及类型。评估病人损伤后的病症及体征，确定是开放性或闭合性损伤；了解有无神经系统病症及颅内压增高征象；根据观察病人生命体征、意识状态、瞳孔及神经系统体征的动态变化，区分脑伤是原发性还是继发性。了解病人的营养状态、自理能力等。 〔三〕、心理和社会支持情况了解病人及家属对颅脑损伤及其后功能恢复的心理反响，常见心理反响有焦虑、恐惧等。了解家属对病人的支持能力和程度。
二、护理诊断/问题 〔一〕、意识模糊与脑损伤、颅内压增高有关。 〔二〕、清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关。 (三)、营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。 〔四〕、有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。 〔五〕、潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。 三、护理措施 (一)、急救及时有效的急救，不仅使当时的某些致命性威胁得到缓解，如窒息、大出血、休克等，而且为进一步治疗创造有利条件，如预防或减少感染时机。 1、保持呼吸道通畅颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，血液、脑脊液及呕吐物等可引起误吸；舌根后坠可引起严重呼吸道梗阻。因此，应尽快去除口腔和咽部血块或呕吐物，将病人侧卧或放置口咽通气道，必要时行气管切开。禁用吗啡止痛，以防呼吸抑制。 2、妥善处理伤口单纯头皮出血，可在清创后加压包扎止血；开放性颅脑损伤应剪短周围头发，消毒时
医院颅脑损伤康复护理常规 颅脑损伤是指头颅部，特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍等。 一、护理诊断 1.自理能力下降：与颅脑损伤导致运动功能障碍有关。 2.沟通交流障碍：与认知、言语功能障碍有关。 3.排便模式的改变：与神经源性直肠、膀胱有关。 4.情绪及行为异常：与心理障碍有关。 5.潜在并发症：皮肤完整性受损、坠积性肺炎、挛缩、癫痫。 6. 潜在护理不良事件：跌倒、走失。 二、护理评估 1.颅脑损伤严重程度：通过睁眼、言语、运动进行评定。 2.认知、人格与情绪障碍：认知包括感知、知觉、注意力、记忆力、定向力、思维和智能等。人格是指个性心理特征。情绪包括抑郁、焦虑、恐惧等。 3.运动功能及言语功能障碍程度。 4.生活活动能力分级。 5.预后评定：按患者能否恢复工作、学习、生活能否自理、残疾严重程度分5个等级：恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物状态、死亡。 三、护理措施 1.基础护理：密切监测生命体征，建立静脉通道，昏迷患者应鼻饲饮食；保持呼吸道通畅，防止误吸，定时翻身、叩背、吸痰，气管切开者做好气管切开护理；尿潴留患者应保留尿管，做好尿管护理，保持会阴清洁；使用气垫床，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，以防压疮。保持适当的卧位姿势，以促进肢体功能恢复。 2.用药护理：遵医嘱用药维持营养及水、电解质、酸碱平衡、
改脑细胞代谢药物；根据病情使用脱水剂、止血剂、促醒药；癫痫发作可用抗癫痫药；重症患者可预防性应用抗生素。 3.认知障碍的康复护理：包括注意力、记忆力、思维及解决问题能力、知觉障碍的训练。 4.言语障碍的护理：包括听力、理解、阅读、口语、书写、发音、朗读训练等。 5.行为障碍的护理：包括正性行为障碍和负性行为障碍。正性行为障碍表现为攻击他人，应予消除病因、发作期予隔离、药物治疗、教患者学会自我控制等。负性行为障碍表现为情绪低落、感情淡漠、行动不作为。应注意让患者远离诱发行为障碍发作的人、事件、环境，创造良好的环境，如保持病房安静，限制探视人数，允许患者情感宣泄等。 6.心理障碍的护理。 7.大脑综合能力训练：主要依靠康复师训练患者能专心于某一工作的能力、理解因果关系的能力、解决问题的能力、继续学习的能力。 8.并发症的护理：皮肤完整性受损的危险、深静脉血栓、坠积性肺炎、痉挛、癫痫等并发症的护理。 四、健康宣教 1.掌握患者的损伤程度、预后情况、康复介入时间，取得家庭的密切支持。 2.加强安全生产和交通安全教育以减少颅脑损伤的发生 五、康复治疗 1.痉挛和挛缩的处理。 2.神经源性膀胱、直肠的处理。 3.言语、认知障碍的治疗。 4.行为情绪异常的处理。 5.并发症的预防。
颅脑损伤康复护理常规及健康教育 颅脑损伤是指脑部受各种外力作用后，引起脑部组织结构及功能改变，导致较严重的神经功能缺损。 【护理常规】 1•休息与运动鼓励患者尽早参与自身照顾活动，如在床上翻身; 一旦条件许可应及早坐到椅子上，做到劳逸结合。 2.饮食护理保持水、电解质平衡；给予髙蛋白质、富含维生素和纤维素多的易消化的食物；不能经口进食者给予鼻饲流食。 3.用药护理指导患者按时、正确服药。 4.心理护理情感上给予患者支持，学会面对现实，消除恐惧、焦虑、抑郁情绪，鼓励生活自理。 5.病情观察与护理严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化及肢体活动情况，防止脑疝的发生;遵医嘱给予相应地处理和护理。 6.基础护理协助患者进行生活护理、皮肤护理、呼吸道护理，鼻饲者给予口腔护理，留置尿管者给予会阴护理，气管切开者给予气管切开护理等。 7.去除和避免诱发因素护理按时翻身、叩背，保持皮肤清洁干燥，保持呼吸道通畅，防止压疮和肺部并发症；不能经口进食者给予口腔护理，预防口腔感染；加强营养，预防胃肠道并发症；加强泌尿系统护理，预防泌尿系统感染；眼睑不能闭合者，涂用眼药膏，防止发生结膜炎等；保持各关节
功能位置，预防关节痉挛和足下垂。 【健康教育】 1.休息与运动早期保持肢体功能体位，进行关节、肌肉被动活动。生命体征平稳后应进行床上的被动、主动训练。 2.饮食指导清淡饮食，给予高蛋白质、高维生素、高纤维素的食物，有助于恢复体力，保持排便通畅。 3.用药指导按时按量服药，应用改善脑组织代谢、促进神经细胞功能恢复的药物，注意用药后反应。 4.心理指导鼓励患者循序渐进，持之以恒，尽可能地做力所能及的事情，逐步学会生活自理。 5.康复指导指导患者家属和陪护人员掌握基本的训练方法和原则；鼓励患者多读书、看报、听广播、看电视，更多地获取社会动态和信息；指导患者及其家属正确进行瘫痪肢体的被动及主动训练；指导语言功能及吞咽功能障碍的患者积极做好言语及吞咽训练，鼓励患者日常生活活动自理;保持情绪稳定，避免不良情绪刺激;获得有效的社会支持系统，包括家庭、朋友、同事、单位等社会支持。 6.复诊须知2周后门诊复诊，如有不适随时复诊。
颅脑损伤康复护理措施 （一）急性期康复护理措施 颅脑损伤的急性期并发症可加重脑组织损害，因此，此期的康复护理是尽可能排除影响意识恢复的因素，防治各种并发症，同时应加强营养，进行被动运动，预防关节僵硬。颅脑损伤病人的生命体征稳定，特别是颅内压持续24小时稳定即可进行康复治疗与护理。 1.维持营养，保持水、电解质平衡 昏迷病人鼻饲流食，所提供的热量宜根据功能状况和消化能力逐步增加，以维持正氮平衡。给予高蛋白质、高热量饮食，避免低蛋白血症，提高机体免疫力，促进伤口愈合及神经组织修复和功能重建。 2.定时翻身、预防并发症 每1~2小时翻身叩背一次，防止局部受压过久发生压疮或坠积性肺炎，必要时可使用气垫床。翻身时护士应注意防止牵拉瘫痪的上肢，预防肩关节半脱位的形成。 3.保持肢体的良肢位 防止关节挛缩和足下垂。偏瘫病人应进行良好肢位摆放才能防止关节畸形的发生，包括仰卧位、健侧卧位和患侧卧位。 4.关节被动活动 全身各关节每天进行1~2次的被动活动，每个关节活动3~5次，活动时要注意手法轻柔、缓慢，避免疼痛以及骨化的产生。 5.呼吸道的管理
呼吸道管理是颅脑损伤全身管理中的重要环节。可因并发胸、腹部损伤、出血等使呼吸功能受阻，导致气管插管或气管切开行人工呼吸或呼吸机辅助呼吸。要求严格进行呼吸道观察，按时吸痰、雾化、湿化，如行呼吸机辅助呼吸，严格管理呼吸机管路，保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染。 （二）恢复期康复护理措施 颅脑损伤恢复期中，病人躯体方面的障碍在1年内大多已稳定但认知、行为和社会心理方面的问题往往持续很久。根据颅脑损伤病人障碍的特点，在急性期过后，病情稳定时，应重点加强功能康复。 1.运动功能康复 颅脑损伤后，严重的运动障碍并不多见，为避免并发症，尤其是恢复早期，应注意避免痉挛及挛缩，重视坐姿及良肢位的摆放，加强关节活动度的训练。恢复期最重要的是运动控制与协调能力的再训练。 2.日常生活能力及言语功能康复 日常生活能力训练的重点是，指导和训练病人各种日常生活能力，包括穿衣、进食、起居、洗漱等能力的训练。对于言语障碍者，护士可有针对性地采取发声、分辨等练习，提高言语能力。同时随着认知障碍的改善，言语障碍会逐渐好转。 3.认知功能康复,具体方法如下 (1)记忆力训练：记忆是大脑对信息的接收、贮存及提取的过程，记忆恢复主要依赖于脑功能的恢复。训练原则为病人每次需要记住的内容要少，信息呈现的时间要长，两种信息出现的间隔时间要长些。可采用记忆训练课:姓名和面容记忆、单词记忆、地址和电话号码记忆、日常生活活动记忆等，和记忆代偿训练（日记本、时间表、地图、清单、标签等）
颅脑损伤护理常规 【病情观察要点】 1.观察患者神志、瞳孔、生命体征，有无头痛、呕吐。 2.观察受伤局部有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液外漏发生， 眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出。 3.观察呼吸道有无血液、异物阻塞或舌根后坠引起的梗阻。 4.观察有无其他合并伤：黑便、血尿、关节肿痛、活动障碍。 5.并发症的观察：外伤性癫痫、消化性溃疡、角膜溃疡、关 节挛缩、肌萎缩等。 【主要护理问题及相关因素】 1．清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。 2. 有受伤的危险：与意识障碍及疾病导致躁动不安有关。 3.营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能进食有 关。 4. 有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍、肢体局部长时间 受压有关。 5. 有颅内压增高的可能:与脑缺氧、脑水肿、脑出血、脑血 液回流障碍有关。 6. 潜在并发症——颅内感染、脑疝、消化道出血、癫痫发 作。 【主要护理问题及相关措施】 1.确保呼吸道通畅：绝对卧床休息，意识清楚血压平稳者，
可抬高床头15°—30°。昏迷患者取侧卧位或俯卧位，及时清除呼吸道分泌物及血污，开放气道，抬起下颌或放置口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开或使用呼吸机辅助呼吸。给予高流量吸氧4-6L/min。 2.迅速建立静脉通路。对脑疝病人立即快速静脉滴注脱水 药，有休克者取平卧位，补充血容量。需要手术者，积极做好术前准备，如备皮，备血等。 3.病情观察和记录。按医嘱定时严密观察和记录病人的意 识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况，及时判断病人是否出现休克、脑疝，警惕颅内血肿的发生。 4.确保病人安全。密切观察、分析躁动的原因，加床栏，必 要时专人守护，适当约束，约束带不可过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。遵医嘱适当使用镇定药，并观察用药效果。妥善固定，保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。剪指甲，必要时给患者戴手套，防止抓伤。 5.加强营养。评估患者的营养状况，尽量选择适合患者口味 的食物，少量多餐。意识障碍患者，伤后24小时鼻饲流质饮食。有颅底骨折者，鼻饲推迟3-5天。 6.并发症的预防和护理。昏迷患者定时翻身，每1次/2h， 按摩骨突处，每天擦浴1-2次，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。导尿者，严格执行无菌操作，引流袋1次/日，会