周围神经损伤的康复

6 神经移位缝接术：多用于中、晚期神经损伤的修复， 如臂丛神经撕脱伤，采用膈神经或肋间神经移位修复肌 皮神经或正中神经内侧头。
并发症防治
主要并发症： 1 单纯运动功能丧失导致肌肉萎缩、肌力降低、
关节挛缩 2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单纯感觉功能障碍导致感觉丧失、麻木、神经
痛，还易导致骨性突起部位的压疮 3 自主神经的受损导致无汗、肢端皲裂、神经性
神经修复的时机
1 闭合性神经损伤 一般不宜作一期手术 修复。
2 开放性神经损伤 均应手术探查，特别 是损伤时间短，创口清洁无污染，创口整 齐的病例，在彻底清创的基础上争取一期 修复神经。
神经修复的方法
1 神经外膜缝合：简单易行，神经内在结构破坏 小。适用于早期神经修复。
2 神经束膜缝合：适用于神经干内神经束粗、间 质多、神经束多且运动与感觉神经束易分辨的部 位。
（二）闭合性损伤
1 神经挤压伤：主要病理改变是由于神经干受压， 导致神经缺血性损害，通常损害很快地经过传导 阻滞期，从第一度损伤逐渐转化为第二度损伤， 随着神经受压的时间延长，或压力加大，神经束 的内部结构遭到进一步破坏，并被纤维化组织所 代替。最后被压迫的神经可以整段坏死，变成纤 维化索条或缺血性致密纤维化组织即瘢痕。此时 神经内膜管已完全消失，再生轴突将不能通过神 经内膜管到达末梢器官，神经损伤将从二度转化 为三度甚至四度损伤。
周围神经损伤的分类（二）
Sunderland分类:
1.第一度损伤:主要表现在神经损伤处出现暂时性神
经传导功能中断,而神经纤维在其胞体与末梢器官
之间的连续性仍保持完整,神经损伤的远段不出现
Wallerian变性,
对电刺激的反应正常或稍
减慢。
2.第二度损伤:主要表现为轴突中断,即轴突在损伤 处坏死,但周围的结构仍保持完整,损伤的轴突远 段出现Wallerian变性,但不损伤神经内膜管的完 整性。
放射烧伤常见于肿瘤晚期，用放射线照射颈 部或腋部转移的淋巴结病灶，或用放射线照射治 疗腋臭。放射烧伤造成的神经损害程度，不但取 决于放射线的照射量、照射时间和次数。还取决 于局部组织瘢痕化的程度。
六 缺血性神经损伤
任何原因引起神经血管的供给障碍， 导致的神经血液灌注减少发生的损伤。
周围神经损伤的诊断
Ⅲ度损伤：轴突和内膜管断裂，但神经束膜保持完整。 由于神经内膜管的破坏，导致结构紊乱。神经恢复不完全。
Ⅳ度损伤：神经束膜损伤，可保留部分神经外膜和神 经束膜，为发生神经干离断。
Ⅴ度损伤：神经干完全离断。
周围神经损伤的常见原因
原因有很多， 1 开放性损伤 2 牵拉损伤 3 骨折脱位造成的损伤
仍然是临床上三种最常见的神经致伤原因 其他：挤压伤、缺血性损伤、医源性损伤、
周围神经损伤的诊断
临床检查：Tinel征即神经干扣击试验，是在神经 损伤和神经再生的判断方面有一定的临床价值， 且简单易行。在神经断裂后，其近侧断端出现再 生的神经纤维，开始时无髓鞘，如神经未经修复， 即使近端已形成假性神经瘤，叩击神经近侧断端， 可出现其分布区域放射性疼痛，即为Tinel征阳性。 通过此试验可以判定断裂神经近端所处的位置。 断裂的神经在经过手术修复以后，神经的纤维生 长会沿着神经内膜管向远端延伸，沿着神经干缝 合处向远端叩击，到达神经轴突再生的前沿时， 即出现放射性疼痛，通过这一试验，可以判定神 经再生的进度 。
切断神经纤维后，在与神经细胞失去联系的一侧（末梢 侧）神经纤维，在几天内所发生的变性。是英国生理学家 沃勒（A．V．Waller 1816—1870）所研究的现象，但细 胞侧的纤维部分则没有多大变化，称此为沃勒（变性）定 律。变性是互末梢侧纤维的全长而同时发生的，从神经纤 维鞘的肥大和髓鞘的断离开始，以至轴索的崩坏、消失。 切断末梢神经时，变性常常是下行性（descending），与 此相反，在脊髓神经节的近中位切断脊髓后根，变性则成 为上行性（ascending）。由人为切断或病理变化所引起 的沃勒变性的踪迹，作为中枢和末梢两种神经系统内传导 通路的研究方法是有用的，这种方法称为变性法（degeneration method）。另一方面，在切断了纤维的神经 细胞中，发现常伴随有尼氏（Nissl）小体的溶解和其它 变性，此称为逆行性变性（retrogradedegeneration）。 有时也引起神经细胞的萎缩、消失，以至纤维的消失，如 果一旦神经细胞恢复，而消失部分的再生将从纤维切端开 始，其功能可在几个月内恢复。
常见的上肢周围神经卡压综合征
1 胸廓出口综合征 2 肘管综合征 3 腕管综合征 4 腕尺管综合征
康复治疗
1 保持肢体的功能位 2 被动运动 3 温热疗法 4 低频电疗 5 增强肌力训练 6 ADL训练 7 按摩、推拿 8 作业疗法
康复护理
1 护理目标 2 常见护理问题及其措施
产伤、化学性及物理性损伤等，都可以成 为神经损伤的原因。
（一）开放性损伤
1 切割伤：利器直接切割神经造成的完全或 部分性损伤。
2 撕裂伤：直接撕裂—完全性或不全性神经 撕裂，造成神经某一段被撕断。 间接撕裂—轴突断裂或神经传导 阻滞。
3 火器伤：神经除直接被枪弹或弹片击断外， 其间接损伤程度取决于神经与弹道间距离， 神经距弹道越近损伤程度也越重。
（二）闭合性损伤
2 神经牵拉伤 3 神经摩擦伤 例如：尺神经在肘部滑脱，在
肘关节屈、伸运动时，尺神经反复摩擦于 尺神经沟内外，导致创伤性神经炎的发生。
三 医源性损伤
医源性损伤最常见的是在对骨折行切开 复位内固定时，由于技术操作有误，造成 骨折部位邻近的神经损伤或使神经结构的 连续性中断。
四 产伤
在新生儿娩出时，常由于难产，新生儿 在产道中滞留时间过长，肢体受压；或在 助产时强力牵拉肢体造成神经牵拉损伤。 上肢常发生臂丛神经、桡神经及前臂背侧 骨间神经的损伤。下肢常发生坐骨神经损 伤、腓总神经及闭孔神经损伤。
五 电烧伤及放射烧伤
电烧伤的主要特点是电流的贯通性损害和广 泛的破坏，其中包括损伤区域内的神经。其损伤 的严重程度取决于电流电压的大小，以及神经周 围软组织基床的破坏程度。
早期诊断是及其重要的。早期诊断是制定正 确有效治疗方案的前提，及早明确诊断，适宜的 治疗并配合早期康复，才可以使肢体及早获得功 能上的恢复。
了解受伤部位对于预测可能出现的周围神经 损伤也是很重要的。肩关节脱位――腋神经损伤， 肱骨干中段骨折――桡神经损伤，肱骨髁上骨折 ――正中神经损伤，肱骨内上髁骨折――尺神经 损伤，桡骨头脱位――桡神经深支损伤。髋关节 后脱位――坐骨神经损伤，腓骨颈骨折――腓总 神经损伤。
疼痛。 完全性周围神经损伤是周围神经损伤的最严重的
程度，三方面的并发症都可能出现，同时，肢体 活动的准确性降低，一旦皮肤破损愈合能力下降， 会导致伤口长期不愈合。
周围神经损伤的康复
康复评定： 1 特殊畸形观察 2 运动评定 3 感觉评定 4 自主神经功能评定 5 神经干叩击试验 6 周围神经电生理学评定
3 神经干移植：神经损伤修复时，如不能达到在 无张力下缝合，应行神经移植修复缺损。
4 神经束间移植：神经缺损进行神经移植时，采 用神经束间移植，神经束的对合较神经干移植更 为精确。
神经修复的方法
5 神经松解术：在神经遭受外来压迫、牵拉、缺血或 注射药物等所致的损伤，神经干虽然没有断裂，外观上 保持连续性完整，但此类神经损伤的病理变化差异很大， 常需要进行神经松解术，目的是切除神经损伤外的瘢痕 组织，将神经置于血循环良好的软组织基床上，改善神 经的血液循环，促进其功能恢复。
周围神经损伤的康复
新乡医学院第三临床学院 康复医学教研室 王宗亮
周围神经损伤的分类（一）
Seddon神经损伤类型： 1.神经失用:神经传导功能障碍为暂时性生理性阻断,
神经传导功能一般于数日至数周内自行恢复。 2.轴突断裂:轴突在鞘内发生断裂,神经鞘膜完整,远
段神经纤维发生退行性变,经过一段时间后神经功 能可自行恢复。 3.神经断裂:神经束或神经干完全断裂,或断裂间隙 有瘢痕组织充填,需要通过手术缝接神经,缝接后 神经可完全或部分恢复功能.
小结
Ⅰ度损伤：髓鞘损伤，损伤部位沿轴突的神经传导生 理性中段，轴突没有断裂。不发生Wallerian变性。神经 无再生，无Tinnel征（运动前移）
Ⅱ度损伤：轴突断裂，损伤远端发生Wallerian变性， 近端一个或多个结间段发生变性，神经内膜管保持完整 （Schwann细胞基地膜）为轴突再生提供了完好的解剖通 道。神经功能可以完全恢复。