腹壁切口疝的治疗PPT课件

腹壁切口疝的治疗
常德市第一中医院 外二科 顾鑫
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切口疝的发生率达2%-11%，随着肥胖患者 日益增多，切口疝的患者有明显增加的趋势， 文献报道切口疝“单纯疝修补成型术”的复发 率可达50%，使用人工材料修补后复发率也有 10%，到目前为止切口疝的治疗效果仍不满意。
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美国腹壁疝的状况
美国：每年超过2,000,000例腹部手术 其中2%-11%的手术术后会发生切口疝 - 4万—22万切口疝患者 大约25万—30万例腹壁疝手术。
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手术方式主要有以下四种：
①直接缝合法：切除疝囊及其周围的瘢痕组织，利用 坚实而健康的肌腱膜缝合关闭缺损，适用于腹壁缺损小 于３cm的切口疝；
②自体组织移植修补法：利用自体的皮肤、筋膜作为 修补材料，因其易感染，手术范围大而对取材部位不利 目前已被淘汰；
③合成材料修补法：利用人工合成材料修补腹壁缺损； ④腹腔镜修补法：通过腹腔镜技术后入路利用人工合 成补片材料修补腹壁缺损。
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目前使用最多的是合成材料修补法。
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四种方法
Onlay Inlay
Sublay IPOM
mesh
muscle
peritomeum Intraabdominal pressure
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示意图
Inlay(缺损缘)
Onlay(肌筋膜前)
Sublay(肌后)
IPOM(腹内) 16
Inlay 修补
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- 其中：12万—13万例为切口疝手术（11.5万例用 网片修补）
- 10万例未能得到修补 - 15+万例是脐疝手术 - 6.5万用网片修补
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腹壁切口疝的原因（2 %～11 %）
1 切口感染 2 手术操作不当 3 腹内压增高 4 营养不良、黄疸、肥胖、使用激素等
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切口的类型对切口疝的发生也 有影响，不同部位的腹壁切口其切 口疝的好发顺序：旁正中切口>下腹 正中切口>上腹正中切口>横切口 而肝硬化、慢性咳嗽、肥胖、疝的 宽度> 4 cm被列为疝手术后复发的 四大危险因素。
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②腹壁缺损直径大于5cm而小于10cm的经解剖分离后腹 膜缺损不明显者，方法同①；腹膜缺损明显者，腹膜和 后鞘不能直接关闭或勉强关闭张力很大，用可替代腹膜 的补片（防粘连补片）修补腹膜和后鞘，前鞘关闭时如 有张力可在前鞘关闭后在加一层平片，缝合方法同前。
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③腹壁缺损直径大于10cm的经解剖分离后腹膜缺损多明 显而不能关闭多需要防粘连补片修补腹膜和后鞘。 ④对于在中线附近，切口周围粘连较重，无法分离后鞘 和腹膜者，为避免造成不必要的损伤，可把腹膜、前后 鞘（中线）一层缝合后把软组织补片置于腹直肌前鞘前， 缝合固定方法同前，但皮下游离范围要足够大，补片前 置１～２根闭式多孔引流，否则皮下容易遗留死腔影响 伤口愈合。
肋缘下切口疝 腹股沟区切口疝 和肋髂间切口疝
中线切口疝
侧腹壁切口疝
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文字记载格式
脐上正中小切口疝(2.5 cm)
脐上、下正中大切口疝(8 cm)
侧腹壁肋缘下中切口疝(4 cm)
侧腹壁肋髂间巨大切口疝(13 cm)
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手术时机
无切口感染,切口愈合后3～6个月行修补手术 有切口感染,感染控制和切口愈合后1年行修补手术 接受过修补材料感染的,如果再用新材料修补,细菌培
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根据腹壁缺损的范围和 切口疝局部的解剖特点选择不 同的修补方式。
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具体如下： ①腹壁缺损直径小于5cm的经解剖分离后腹膜缺损多不明 显，腹膜和后鞘关闭后把平片（软组织补片）置于腹直肌 后鞘前，用２－０的普理灵线在补片的边缘和切口的周边 约２cm处分别固定一圈，使腹膜及后鞘的切口无张力，补 片与组织间有张力，补片前放置１～２根闭式多孔引流经 低位另戳孔出，前鞘、皮下和皮肤分别关闭。
养阴性后再手术 有污染切口疝使用直接缝合修补 如有污染缺损大,可用自体组织或可吸收材料修补 创面污染不重,可在充分术前准备下采用聚丙稀修补 急诊手术时,原则上不使用不可吸收材料修补
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感染
无感染
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切口疝修补的术前准备
术前对患者情况要全面了解，伴发疾病要首先治 疗和控制，尤其是慢性支气管炎，肺气肿，便秘，前 列腺增生肥大，糖尿病，肥胖，低蛋白，营养不良， 长期口服激素和阿司匹林的患者。因此术前准备要包 括以下几个方面： ①积极治疗伴发疾病，控制血压和血糖水平； ②控制体重； ③纠正贫血和低蛋白血症； ④停服阿司匹林至少3天； ⑤术前肺功能检查，肺部有感染者 ,术前应用抗生素 治疗 ,感染控制后1周行手术。 ⑥为防止疝内物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔室间 隙综合征, 术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。 ⑦疝内容物回纳后的腹壁顺应性的锻炼。
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SUBLAY示意图
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肌后修补式（Sublay）修补术
缝线 Sutures
网片
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SUBLAY方法(肌后法，RETROMUSCULAR PREFACIAL
POSITIONING)
Rives首建该方法 Stoppa和Wantz等改进 多称Rives-Stoppa或Stoppa方法 Sublay技术是理想方法 优点: (1) 补片紧贴腹肌后, 便于形成补片-疤痕复合体 (2) 腹内压对补片可产生并置逢合效应 (3) 复发率低 缺点: 创伤大，技术上复杂
Onlay修补
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覆盖式（Onlay）修补法
Mesh Sutures Rectus Muscle
Peritoneum
Subcutaneous Tissues Anterior Rectus Sheath
Posterior Rectus Sheath Bowel/Intestine
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Sublay修补
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耻骨上切口疝
腹壁切口疝
造口旁疝
切口疝+造口旁疝6
腹部切口疝的分类（疝环缺损）
A
小切口疝: 疝环最大距离<3 cm
B
中切口疝: 疝环最大距离3～5 cm
C
大切口疝：疝环最大距离5～10 cm
D
Βιβλιοθήκη Baidu
巨大切口疝:疝环最大距离 ≥10cm
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腹部切口疝的分类(疝环缺损的部位）
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脐上中线切口疝 脐下中线切口疝 脐上下中线切口疝
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IPOM
腹腔内补片覆盖法(intraperitoneal onlay
mesh,IPOM)
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腹腔内（IPOM）修补法
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补片的使用问题
早期应用聚丙烯补片后来发现: 严重粘连导致肠梗阻或肠瘘 补片蚀破肠壁，移位到肠腔内
各国的疝学家基本一致认为: 聚丙烯或聚酯补片不宜直接与腹腔脏器接触