咪达唑仑治疗小儿癫痫持续状态24例临床分析目的：对咪达唑仑治疗癫痫持续状态的疗效和安全性提出探讨。方法：将
本科室2012年1月-2014年12月收治的48例癫痫持续状态患儿随机分为治疗组和对照组，各24例，在积极治疗原发病的基础上，治疗组应用咪达唑仑，对照组则予地西泮，比较两组的疗效和不良反应。结果：治疗组的总有效率达91.7%，对照组的总有效率为75.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组在治疗剂量下无不良反应。对照组有1例不良反应。结论：癫痫持续状态应用咪达唑仑在疗效和不良反应方面优于地西泮。
标签：咪达唑仑；癫痫持续状态
癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是儿科常见的急危重症之一，凡一次癫痫发作持续30 min以上或反复发作而间歇期意识不能恢复超过30 min者，均称为癫痫持续状态[1]。据统计，SE的年发病率为（18.1～41.0）/10万[2]，其中儿科患者的比例为10%～20%，常见诱因包括感染、高热、中毒、突然停药、疲劳、精神刺激等。癫痫持续状态起病急、病情危重，若不及时采取有效措施，可出现酸碱失衡、电解质紊乱、循环、呼吸衰竭、超高热、脑水肿和颅高压等，造成中枢神经系统不可逆性损伤，甚至导致死亡，且其危害性与发作持续时间密切相关。据文献[3]报道，SE发作持续时间达到20 min时即出现中枢神经系统代谢异常，发作时间超过1 h可出现中枢神经系统不可逆性损伤并可能导致神经系统后遗症的发生，发作持续时间超过10 h有死亡可能。治疗的关键是采取有效的措施及时终止癫痫持续状态，临床常用药物有地西泮、氯硝西泮、丙戊酸钠、苯巴比妥、苯妥英钠等，这些药物在疗效和副作用方面各有缺憾。本文旨在对咪达唑仑治疗癫痫持续状态的疗效和安全性提出探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2012年1月-2014年12月收治的48例癫痫持续状态患儿，分为治疗组和对照组。治疗组24例，男14例，女10例，年龄6个月～8岁，发作持续时间为45～250 min，其中颅内感染患儿11例，癫痫患儿7例，中毒性脑病4例，热性惊厥2例。对照组24例，男13例，女11例，年龄6个月～7岁，发作持续时间为45～300 min，其中颅内感染患儿10例，癫痫患儿8例，中毒性脑病5例，热性惊厥1例。两组患儿发病原因、发作持续时间、性别、年龄等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
48例患儿入院后均给予吸痰、给氧、降颅压、纠正水电解质及酸碱失衡、维持血糖稳定、防治呼吸及循环衰竭、保护脑和其他重要脏器功能等治疗，并积极行病因治疗，同时监测患儿的重要生命体征，包括意识、瞳孔、心率、呼吸、
血压、血氧饱和度等。在此基础上，治疗组先予咪达唑仑静脉注射1次，剂量为0.1～0.2 mg/kg配5%萄葡糖10 ml，注射时间至少2～3 min，随后给予咪达唑仑应用输液泵连续静脉输注，速度为1～5 μg/（kg·min），初始速度为1 μg/（kg·min），若癫痫发作状态未控制，每隔10 min增加1 μg/（kg·min）直至完全控制，最大剂量为5 μg/（kg·min）。以惊厥完全控制后的输液速度维持输液24 h，随后开始减量，每2小时减1 μg/（kg·min）直至停用。对照组给予地西泮静脉注射，单次剂量为0.3～0.5 mg/kg，一次总量不超过10 mg（婴幼儿不超过2 mg），如不能有效控制可重复给药，不超过3次，每次间隔30 min～1 h，同时联合应用苯巴比妥，间隔12 h一次，每次剂量为5 mg/kg。
1.3 疗效判断标准
显著疗效：治疗1 h内惊厥完全缓解；有效：治疗2～4 h惊厥完全缓解或由全面发作转为局灶性发作或转为间歇发作；无效：治疗4 h后惊厥症状无改善。总有效=显著疗效+有效。
1.4 统计学处理
两组患儿所得统计数据应用软件SPSS 17.0处理，计数资料采用字2检验，P＜0.05為差异有统计学意义。
2 结果
治疗组的总有效率达91.7%，对照组的总有效率为75.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。治疗组24例患儿在治疗剂量范围内无一例发生呼吸、循环抑制，亦无其他明显不良反应；对照组2例患儿在静脉注射地西泮后1 min内出现呼吸抑制，自主呼吸减弱、血氧饱和度下降伴随心率下降，立即给予人工气囊辅助通气后自主呼吸恢复，心率恢复。
3 讨论
癫痫持续状态是癫痫最严重的表现形式，是儿科常见的急危重症之一，其病因繁杂，临床表现多样，如不及时得到处置可造成患儿全身各个脏器功能损害，尤以中枢神经系统明显，直至死亡，因此在诊断上要注意遵循适当的步骤，以便尽快明确诊断，控制病情发展。SE的预后与其发作的病因和类型有关，其中颅内感染、感染中毒性脑病及神经系统发育迟缓是小儿SE的三个主要原因[4]。SE 的发作形式多样，包括强直性发作、阵挛性发作、肌阵挛发作、强直-阵挛发作等，其中强直-阵挛持续状态最为常见，任何一种癫痫反复发作如未能及时有效控制皆有可能转为SE，但SE的预后更取决于其持续的时间、发作时脏器功能及是否得到及时有效的治疗，为避免造成不可逆性的中枢神经系统损伤，及时终止SE的发作是首要任务，故其发作形式的分类可在SE得到控制患儿生命体征平稳后再进行。SE的病理生理主要是在SE过程中脑组织耗氧量、葡萄糖消耗迅速增加，而脑组织葡萄糖和氧储备极少，缺氧和低血糖使神经元能量不足，ATP生成减少，导致细胞离子泵功能失活，钠离子、钙离子进入细胞内，钾离子外流，兴
奋性氨基酸尤其是谷氨酸过量表达，同时神经毒性产物大量增加，导致神经元和神经轴突水肿凋亡[5]。缺氧使脑血管调节功能出现障碍，导致脑组织缺血，使脑损害程度加剧。同时可累及多系统，相应并发症相继出现，如超高热、代谢性酸中毒、高钾血症、血尿、休克等，继而发生心、肝、肾、肺多脏器功能障碍，这是癫痫持续状态患者的主要死因。SE持续的时间越久，越难控制，对脏器的损害也越大，因而必须争分夺秒的采取紧急措施进行抢救，其防治原则为：一是选择强有力、足量的抗惊厥药物及时控制发作；二是维持生命功能，预防和控制并发症，特别注意处理脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、高热、感染和维持水电解质平衡；三是积极寻找病因，进行病因治疗；四是发作控制后，应继续予以维持量治疗防止复发，并密切进行监护。目前認为理想的抗SE药物必须具备：（1）能快速有效终止SE发作；（2）可经多种途径给药，对局部刺激小，且吸收完全、能迅速透过血脑屏障，在脑组织内分布浓度高；（3）药物安全性高，在有效剂量范围内不良反应轻微[6]。据报道SE发作的持续时间与地西泮的治疗效果呈负相关，地西泮在SE发作时间超过15 min后，其治疗效果即呈下降趋势[7]。咪达唑仑为新型短效的苯二氮卓类药物，其作用机制为通过与苯二氮卓受体的结合发挥作用，苯二氮卓受体位于神经元突触膜上，与抑制性神经递质氨基丁酸（GABA）受体相邻，两者偶合于共同的氯离子通道，苯二氮卓受体水平存在有GABA的调控蛋白，其作用为阻止GABA与其受体相结合，当咪达唑仑与苯二氮卓受体结合时能阻止调控蛋白发生作用，对GABA与其受体的结合起到增强作用，激活神经元细胞膜的氯离子通道，氯离子内流增加，使神经元细胞膜过度去极化，从而对神经元起到抑制作用[8]。咪达唑仑为亲脂性物质，但在酸性条件下，其为水溶性，与其化学式中的苯唑环有关，临床制剂为稳定的马来酸盐，易溶于水，对局部刺激小。进入体内后，在生理pH值条件下，其亲脂性碱基释出，可透过血-脑屏障，迅速起效，除具有镇静、催眠、抗焦虑、肌肉松弛的作用，还可使脑血流量和颅内压降低，降低脑的氧代谢率对脑缺氧有保护作用。早期临床上对咪达唑仑多局限于作为麻醉剂使用，后来研究结果显示咪达唑仑能有效终止惊厥发作，逐渐在临床上应用于抗癫痫治疗，并陆续有文献报道咪达唑仑能有效控制癫痫持续状态。本文资料显示，咪达唑仑适用于各种原因引起的癫痫持续状态，总有效率达91.7%，该结果与文献[9]报道相符。药物安全性方面，相比于地西泮，咪达唑仑剂量在1～5 μg/（kg·min）安全可靠，当剂量大于5 μg/（kg·min）时可能出现轻微的循环、呼吸抑制作用，但对循环系统不影响心肌收缩力，心率改变轻微，周围血管阻力和平均动脉压可轻度下降；对呼吸系统的抑制一般无需有创通气，将药物减量后通常能很快恢复。咪达唑仑的半衰期为1～2 h，起效时间为2～3 min，能与葡萄糖和盐水混合，进入体内后通过肝微粒体氧化过程中的羟化作用进行代谢，在体内代谢完全，羟基咪达唑仑为其主要代谢物，能迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物，主要经肾脏排泄。部分患者过早停药后出现反跳现象，故在SE控制后仍应维持应用24 h左右。
根据以上得出，应用咪达唑仑治疗癫痫持续状态起效快，副作用少，安全有效，与其他抗癫痫药物相比具有自身的优势，是临床治疗癫痫持续状态的一线药物。同时由于咪达唑仑半衰期短，过快停用可能出现癫痫的再次发作，故需在SE完全控制后持续静脉输液维持24 h左右再逐渐减量直至停药。
参考文献
