腹腔镜全结肠切除术2015-7-11

耐受力准备：高血压、糖尿病以及心肺功能等； 营养支持、纠正低蛋白及贫血； 肠道准备: 常规肠道准及女性阴道准备； 术晨：胃管、麻醉前用药及预防应用抗生素等。
Trocar位置
病人体位

取改良的截石位，双腿置于架上，外伸并适当放平； 髋部和膝部最大弯曲15 度以方便腹腔镜设备的操作； 必须强调大腿应低于腹壁，这样不会干扰设备的使用；

顺时针：

与上相反
直肠-左半-右半-横结肠会师
池畔、李国新等.《腹腔镜结直肠肿瘤学》
“J”型贮袋

游离长约40cm 的末端回肠，作一15 - 20 cm 长的“J”型贮袋， 选择29 ～ 33 cm 管型吻合器，将“J”型贮袋抵钉座与经肛门置入

直肠中下段( 或经肛管) 之吻合器行回肠直肠吻合。


锐性解剖、结肠系膜平面与壁层平面，保持完整结肠系膜 清扫区域与中央淋巴结 强调在根部结扎、切断结肠所属的主干血管


Hohenberger W1, et al.Colorectal Dis. 2009 ;11(4):354-64
腹腔镜全结肠切除

TME,CME等技术，微创
适应证：

暴发性结肠炎（包括溃疡性结肠炎、克罗恩病和感染性肠炎） 结肠慢传输障碍 家族性腺瘤性息肉病(FAP).

结肠直肠多原发肿瘤:发病率占原发结直肠癌的 1.2％～ 12.4％； 诊断：肠镜+病理，漏诊率较高。

结肠直肠多原发肿瘤诊断标准：

结肠、直肠内同时有两个或两个以上经病理证实的原发癌，不同部位 ，互不连续，两处病变间隔正常肠壁5 cm以上；

同时性多原发性结直癌(SCC) ，同期或 6 个月以内获得诊断；异时性
holy平面
Denonvilliers筋膜 精囊腺保护 神经保护 直肠系膜裸化
吻合及瘘预防
神经体表投影

神经体表投影： 双侧腹下神经及盆神经的投影线即双侧直肠旁沟
左半结肠处理

脾曲处理及层面 肠系膜下动脉根部 结肠中动脉根部处理



大网膜处理点
右半结肠部分

入路 几根血管：henle`s干，动脉的断离点
图 “J”型贮袋
操作要求

平面及间隙解剖 血管与神经 超声刀使用 固定团队及配合


无瘤观念：拔trocar
腔镜操作精髓： 张力与平面
直肠部分处理

入路：骶骨岬至肠系膜下动脉根部右侧 打开一条线、分离一个平面 在Toldt’s筋膜与Gerota’s 筋膜之间操作

1982,英国Heald,TME. 30年实践 作为中低位直肠癌的标准手术


TME原则：
①直视下骶前间隙锐性分离； ②盆筋膜脏层完整无损； ③肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5cm或全系膜，切除长度至少距肿瘤2cm。

2009，Hohenberger等， CME结肠癌规范化手术的新理念，主要包括：
多原发性结直癌 (MCC)，相隔6个月以上获得诊断；

排除另一癌灶的粘膜下播散、转移和复发；
病理类型可相同或不同；
不包括FAP和UC患者中的多原发癌。
Hong Zhi Wang. et al. .World J Gastroenterol,2004,10(14):2136-2139
禁忌症

3D腹腔镜操作系统
3D腹腔镜优势
克服了传统腹腔镜的缺点：

医生眼睛进入了患者体内，可以在各种脏器之间查找有病 变的部位，再进行精确的切除及重建（尤其缝合）；

可以最大限度地减少脏器和血管、神经的损伤，比常规腹
腔镜进一步减少出血和并发症，缩短手术时间；

减少手术难度，更精准，有效预防“误切、多切”；

外显率100%
家族性腺瘤性息肉病

FAP：是APC基因突变，常染色体显性遗传。 发病率为1/10 000～1/15000,外显率接近100%。 包括6种疾病：
•
• • • • •
“经典”的家族性腺瘤性息肉病
Gardner 综合征 遗传性硬纤维瘤病 伴中枢神经系统髓母细胞瘤的Turcot 综合征 轻表型家族性腺瘤性息肉病 遗传性扁平息肉综合征
十二指肠保护
肠中动脉处理 大网膜断离点 清扫第6组淋巴结



遗传性非息肉性大肠癌（ Lynch ，林奇）
结肠直肠多原发肿瘤



急性重症结肠炎，中毒，休克。
暴发性溃疡性结肠炎是溃疡性结肠炎中最严重的疾病阶
段和类型,死亡率高达37%。

家族性腺瘤性息肉病( familial intestinal polyposis,FAP),一 种常染色体显性遗传病，
轻表型FAP（AFAP :attenuated familial intestinal polyposis)


结直肠内腺瘤数目较少；
出现息肉的时间和癌变年龄均较经典型 晚； 息肉分布结肠脾曲以近，以右半结肠为主； 伴有胃十二肠息肉及硬纤维瘤； 因结直肠癌死亡时间也较经典型患者晚15-20年，死亡年龄一般在 56-61岁。

Jacobs M1, et al. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc.1991
1(3):144-50.

经过LC、阑尾以及一系列动物实验后，启动腔镜结直肠手 术

年龄43岁---88岁（平均年龄57岁）20例
右半结肠切除
乙状结肠切除
Dixon
Miles
Hartmann
9
8
1
1
1
3D腹腔镜原理

3D腹腔镜手术是利用偏振光的原理，产生实时立体图像 立体方位感觉。

原理：两个距离非常近的小镜头，各自拍下腔内图像，同 步放映，细微差别的两幅图像利用偏振眼镜观看，组合形 成立体影像，清晰而层次分明,“身临其境”。
减少患者术中、术后痛苦。
腹腔镜手术遵循开腹手术的治疗原则

肿瘤及周围组织的整块切除 操作过程的无瘤技术 彻底的淋巴清扫全结、直肠系膜切除（Total mesorectal excision,TME; complete mesocolic excision,CME ）

安全和足够的切缘
池畔，等，中华消化外科杂志 2012,11（1）
林奇(Lynch)综合征

即遗传性非息肉病性结直肠癌HNPCC； 常染色体显性遗传，占结直肠癌的5％～15％，错配修复(MMR)基因 突变；

患HNPCC的人一生中患结直肠癌的可能性约为80 ％，平均诊断年龄 约45岁；


其他癌症(如子宫内膜癌、胃癌)的遗传易感性；
患子宫内膜癌的可能性约为20％～60％，平均诊断年龄约46-62岁。



体位变化。
术中体位变化

根据手术进程调整头低足高 左半及脾曲：左高右低 右半及肝曲：右高左低


腹腔探查

常规全腹腔探查，目的是了解腹内脏器情况，明确结 肠疾病性质、程度和范围；

若为肿瘤应注意有无明显转移、肿瘤部位浆膜是否受
侵以及有无腹腔种植等。
全结肠直肠的游离

逆时针：
乙状结肠、直肠－ 降结肠－ 横结肠－ 升结肠、盲肠
相对禁忌：

腹腔内严重粘连、重度肥胖者 肿瘤直径＞6cm 或（和）与周围组织广泛浸润
大肠癌急症手术（如急性梗阻、穿孔等）
心肺功能不良者

绝对禁忌：

全身情况较差，虽经术前治疗仍不能纠正
血液病以及凝血机制障碍 有严重心肺肝肾疾患不能耐受手术者
术前准备

确定性手术评估：如已恶变，能否R0切除，了解有无远 处转移及局部浸润；
3D腹腔镜全结肠切除术体会
苏国强 厦门大学附属第一医院胃肠外科
2015-07-11 广州
内容

Baidu Nhomakorabea
概述
适应证
禁忌症
术前准备


体位变换
术中注意及录像片段
概述

Jacobs，1991年，首次报道成功施行腹腔镜微创手术方 式切除结肠———里程碑

腹腔镜结直肠癌手术的围手术期安全性已经得到了多项随 机临床试验的论证