联系手机： 上述信息经过监护人核对（修改、补充），确认无误。
本市户籍人户分离适龄儿童就读意愿（一旦确认不可更改）： □户籍地入学 □居住地入学
上海市小学入学信息登记表
儿童基本信息
姓名：
性别：□男 女
出生日期：
年
月
日
身份证件类型： 居民身份证
证件号码：
国籍/地区： 中国
民族：
持上海市居住证情况 是（ 上海市居住证 □居住登记凭证）
□否
就读幼儿园 □是（就读幼儿园名称： 幼儿园 ）
儿童户籍信息
户籍地址：
与户主关系：□本人 □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属
户籍所属街/镇：
户籍所属居委/村：
户籍登记日： 年
月
日
户口性质：□非农业家庭户口 □农业家庭户口 □非农业集体户口 □农业集体户口 □未落常住户口 □其他 儿童居住地信息 居住地址: 闵行 区
路
弄 号
室
居住地所属街/镇： 居住地所属居委/村： 儿童住房信息
□户籍地住房
居住地住房
住房性质： 产权房（产证编号：
登记日期：
）
□经济适用房（合同编号： ）
□动迁安置房 □公租房
□廉租房
□集体宿舍 租赁（合同编号：
起租日期：
）
□其他：
与购房人或承租人关系：□本人 父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属 监护人信息
姓名：
性别：□男 □女 学历：
工作单位： 关系： □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属
身份证件类型：□居民身份证
□港澳居民居住证 □港澳居民来往内地通行证
□台湾居民居住证
□台湾居民来往大陆通行证
□护照
□军官证 □士官证
□其他
证件号码： 户籍所在地：
省（市、自治区）
市（区、县）
持 居 上 住 海 证 市 情 况
□是 □上海市居住证 当前有效期：至 年
月 日 积分是否达标：□是 □否 本市职工参加社会保险是否满六个月： □是 □否
就业失业登记证编号：
行业类别： 登记次数： □上海市海外人才居住证 居住证编号: 当前有效期：至
年
月
日
□否
儿童补充信息
籍贯：
省(市、自治区）
市(区、县) 出生地： 省(市、自治区) 市(区、县)
是否留守儿童： □否 □是 （ □单亲留守儿童 □双亲留守儿童）
港澳台侨外：□香港 □澳门 □台湾 □台胞子女 □华侨及华侨子女 □外籍 □其他
是否孤儿： □是 □否
是否独生子女：□是 □否
是否烈士或优抚子女：□是 □否
是否领取残疾证：□否 □是，残疾类别：
残疾证编号： 发证日期：
发证机关
是否领取阳光宝宝卡：□否
□是
残疾类别：
发证日期：
