颈部淋巴结分区

颈部淋巴结分区及转移特征
安徽医科大学放射科 赵红
颈部淋巴结引流丰富,全身约800枚淋 巴结,其中约300枚位于颈部,头颈部不同 的原发肿瘤好发颈部淋巴结转移,熟悉颈 部淋巴结的影像学分区及不同原发肿瘤 颈部淋巴结的转移特点,对临床的诊断的 治疗有很重要的意义.
颈部淋巴结的解剖分区
颈部淋巴结按淋巴结相邻的组织器官及血管来命 名,分为以下十组: 1.枕淋巴结：位于枕部皮下 . 2.乳突淋巴结（耳后淋巴结）：位于胸锁乳突肌止 点处表面 . 3.腮腺淋巴结：位于腮腺表面 耳前淋巴结：位于耳屏前方，沿颞浅血管排 列 耳下淋巴结：沿下颌后静脉前根配布
颈部淋巴结转移的诊断标准
①横断面图像上淋巴结最小径≥10 mm ( Ⅱa 区为 11 mm) ; ②中央坏死或环形强化 ; ③同一区域内3 个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小 径≥8 mm; ④淋巴结包膜外侵犯( 征象包括淋巴结；边缘不规则 强化, 周围脂肪间隙部分或全部消失,淋巴结相互融 合) ; ⑤咽后淋巴结横断面最小径>4mm , 如转移咽后淋巴 结与原发灶任何一层面均无法区分者归为原发灶。
颈部淋巴结的解剖分区
4.腮腺深淋巴结：位于腮腺实质内 . 5.面淋巴结 颊肌淋巴结：位于颊肌表面 鼻唇淋巴结（眶下淋巴结）：位于眶下孔附 近 颧淋巴结：位于颧肌表面 下颌淋巴结：位于下颌骨体表面 6.下颌下淋巴结：位于下颌下腺与下颌骨体间或下 颌下腺内
颈部淋巴结的解剖分区
7.颏下淋巴结：位于下颌舌骨肌表面. 8. 颈前淋巴结：位于颈前正中部 颈前浅淋巴结（颈前静脉淋巴结）：沿颈前 静脉或颈正中静脉排列 颈前深淋巴结：位于颈部脏器的前面和两侧 喉前淋巴结：位于喉的前面 气管前淋巴结：位于气管颈部的前外侧面 气管旁淋巴结：位于气管及食管颈段的两 侧 甲状腺淋巴结：位于甲状腺峡部前面
Ⅳ区 包括颈静脉下组淋巴结,位于颈内静 脉下1/ 3 周围,它起自Ⅲ区下界,止于锁骨水平。 上界为环状软骨下缘,前、后界与Ⅲ区相同,分 别为胸锁乳突肌前内缘和后缘,外界为胸锁乳 突肌内缘,内界为颈内动脉内缘和 斜角肌 。 Ⅳ区所包含淋巴结数目不尽相同,主要接收来 自Ⅲ区和ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ区的淋巴管,来自咽后、气管前和 喉返淋巴结的淋巴管,及来自下咽、喉和甲状 腺的集合淋巴管,是下咽、喉和颈段食管肿瘤 发生隐匿性转移的高危区域。
Ⅴ区 包括颈后三角淋巴结群。这一淋巴结 群包括沿脊副神经下部和颈横血管的淋巴结。 Ⅴ区上界为胸锁乳突肌止点处和斜方肌,下界 为锁骨, 从影像学角度采用舌骨体上缘作为 Ⅴ区的上界 ,前以胸锁乳突肌后缘为界,后以 斜方肌前侧缘为界。Ⅴ区接受来自枕骨和耳 后淋巴结的淋巴管,来自枕骨和顶骨头皮、侧 颈和后颈皮肤及肩部、鼻咽和口咽(扁桃体和 舌根) 的淋巴管,是鼻咽、口咽、声门下喉、 梨状窝顶、颈段食管和甲状腺肿瘤发生隐匿 性转移的高危区
咽后淋巴结:咽后淋巴结 位于咽后间隙,上起自颅 底,下到舌骨体上缘。咽后间隙前以咽缩肌为界,后 以椎前筋膜为界。咽后淋巴结区采用咽粘膜下筋膜 作为前界,椎前肌(颈长肌和头长肌) 作为后界。内界 为体中线,外界为颈内动脉内缘。原发或侵犯枕部粘 膜和颈部器官如鼻咽、咽壁和软腭等部位的肿瘤易 发生咽后淋巴结转移。对于咽部肿瘤,当其它区域淋 巴结转移阳性时,更易发生咽后淋巴结转移。
鉴别诊断
颈部淋巴结肿大，其中24.6%为炎性肿块, 且多为结核性. 但是非特异性淋巴结炎者并 不少见.淋巴结核的一些特征，如淋巴结脓 肿形成，溃疡漏管形成，可以减少淋巴结 核的误诊。
Ⅵ区 ,亦称颈前间隙,包括喉前、气管前和气管 旁淋巴结及甲状腺周围淋巴结。上界为甲状软骨体 下缘,下界为胸骨柄,前界为颈阔肌和皮肤,后界为气 管和食管分界处。外界是甲状腺内缘、皮肤和胸锁 乳突肌前内侧缘。对于气管旁和复发淋巴结,上界为 环状软骨下缘。对于气管前淋巴结,后界为气管和环 状软骨前缘。Ⅵ区接受来自甲状腺、声门和声门下 喉、下咽和颈段食管的淋巴管,是甲状腺、声门和声 门下喉、梨状窝顶和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移 的高危区域。
转移淋巴结形态及边缘
表现为形态规则且边缘清楚与形态不规则 且边缘不清楚者,其原发肿瘤之间存在极显 著性差异 。鼻咽癌及甲状腺癌中,形态规则 且边缘清楚者分别为 88 % 和 86 % 。口咽 癌,喉癌及下咽癌中形态不规则且边缘不清 者分别为59 % 和68 % , 且外侵明显。这与 口咽癌、下咽癌及喉癌分化差, 恶性程度高 有关。
Ⅱa组
颈内静脉周围淋 巴结
Ⅱb组
颈内静脉后方淋巴结
Ⅲ区 包括颈静脉中组淋巴结,位于颈内静脉中 1/ 3 周围,是Ⅱ区向下的延续。上以舌骨体下缘为界, 下以环状软骨下缘为界,前以胸骨舌骨肌后外侧缘和 胸锁乳突肌前缘为界,后以胸锁乳突肌后缘为界,外 以胸锁乳突肌内缘为界,内以颈内动脉内缘和斜角肌 为界。Ⅲ区所包含的淋巴结数目变化较大,主要接受 来自Ⅱ区和Ⅴ区的淋巴管,及一部分咽后、气管前和 喉返淋巴结的淋巴管,引流舌根、扁桃体、喉、下咽 和甲状腺的淋巴液,因此是口腔、鼻咽、口咽、下咽 和喉肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。
鉴别诊断
累及颈深淋巴链者包括肿瘤性和感染性病变。 前者又有原发（如淋巴瘤）与继发（淋巴结转移） 之分。颈深淋巴链是头颈部所有淋巴链的共同通 路，故转移瘤常为来自头颈部的肿瘤。淋巴瘤， 以非何杰金淋巴瘤多见。
鉴别诊断
淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤多见。典型 的CT表现为双侧性、多发淋巴结肿大，直 径约3～10 cm，密度多均匀，仅非霍奇金 淋巴瘤偶见中心坏死。感染性病变常为邻 近间隙的化脓菌或结核菌感染侵及颈深淋 巴链所致。临床表现为伴感染症状的颈部 压痛性肿块。CT 上显示病变范围大，边缘 模糊，脓肿形成后可为边缘强化的囊性结 构影。
影像学分区
1999年，Som 等回顾分析了大量相关文 献，在总结颈部淋巴结分布规律的基础上， 将患者头部固定于中立体位，进行平行于 耳眦线层厚3mmCT扫描，然后根据所得的 图像提出一种新的颈部淋巴结分区法，这 一分区将以往的外科学分区采用影像学标 志加以界定。
Ⅰa区是一个位于中央的三角形区域，包 括颏下淋巴结。引流颌、下唇中部、舌尖 和口底前部的淋巴结。是口底、舌前、下 颌骨前牙槽突和下唇肿瘤发生隐匿性转移 的高危区域。
图5 下咽 癌伴右侧颈 上、中深组 淋巴结转移。 转移淋巴结 形态不规则, 边缘不清楚, 不均匀环状 强化,内部呈 低密度区,侵 犯右侧胸锁 乳突肌
图6 喉癌伴双 侧颈上深组淋巴 结转移。转移淋 巴结部分融合成 团,形态不规则,边 缘不清楚,向内推 压颈内静脉,淋巴 结不均匀环状强 化,内部可见不规 则片状低密度区
图1 鼻咽癌 伴双侧咽后 组淋巴结转。 转移淋巴结 形态规则, 边缘清楚, 中等度强化, 内部密度大 致均匀( ↑)
鼻咽癌 伴双侧颈 下深组、 颈后三角 区淋巴结 转移。转 移淋巴结 以右侧明 显,形态规 则,边缘清 楚,中等度 强化,密度 大致均匀
图4 鼻 咽癌伴双 侧颈上、 中深组、 左侧颌下 淋巴结转 移。转移 淋巴结形 态规则,边 界清楚,中 等度强化, 内部密度 较均匀
Ⅰb区包括下颌下淋巴结，位于二腹肌 前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间，接 收来自颏下淋巴结、内眦、鼻腔下部、硬 软腭、上下颌骨牙槽突、颊、上下唇和舌 前大部的淋巴管。口腔、前鼻腔、面中部 软组织和下颌下腺肿瘤易发生这一区域淋 巴结转移。
Ⅰa区
Ⅰb区
Ⅱ区包括颈静脉上组淋巴结，位于颈内静 脉上1/3和副神经上部周围。自颅底一直延伸 至颈动脉分叉或舌骨体下缘。影像学角度采 用颈内静脉后缘做为Ⅱa和Ⅱb的分界。Ⅱ区 接受来自面部、腮腺及下颌下、颏下和咽后 淋巴结的淋巴管，也直接接受来自鼻腔、咽、 喉、外耳道、中耳及舌下腺和下颌下腺的集 合淋巴管，是鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺肿 瘤发生隐匿转移的高危区域，其中Ⅱb与口咽 或鼻咽的肿瘤关系更为密切。
颈部淋巴结转移
转移淋巴结发生部位和原发肿瘤的淋巴引流 区域相关,口腔癌淋巴结转移主要发生于Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ区,而口咽癌、下咽癌和喉癌主要发生Ⅱ、Ⅲ区. 鼻咽癌转移淋巴结多为双侧发生,除常见于Ⅱ、Ⅲ、 Ⅳ区外,咽后组、颈后三角区为鼻咽癌淋巴结转移 的特征性部位,这与其他部位原发肿瘤有极显著性 差异 。故咽后组淋巴结肿大时,应首先考虑鼻咽 癌可能,若同时伴有颈后三角区淋巴结肿大,则诊断 准确性更高,但需与淋巴瘤鉴别。
一处易误诊为淋巴结的影像
断层标本显示
颈部淋巴结转移
大量的手术与病理资料证实,头颈部肿瘤 的颈部淋巴结转移是有规律的,即从一个区 域向邻近区域转移,就特定肿瘤而言,还存在 淋巴结转移的高危区域。
颈部淋巴结转移
一般而言,鼻咽癌和下咽癌发生淋巴结转 移较常见,分别占80 %、70 %。除中线位臵 肿瘤或具有双侧淋巴引流如软腭、舌根和 咽壁等部位的肿瘤外,对侧淋巴结转移发生 较少见,另外,对侧转移淋巴结的分布与患侧 是相似的,但淋巴结位臵比患侧低,有报道95 %距离颅底在2 cm以上 。颈部淋巴结转移 也与原发肿瘤的大小有关,T分期越晚发生 率越高,但其分布与T分期无关
淋巴结的密度及内部结构
文献报道,不规则环形强化伴中央低密度 为鳞癌转移淋巴结的CT 特征性表现,如有原 发肿瘤时此征象的特异性几乎为100 %。其 病理基础为肿瘤转移至颈部淋巴结,瘤细胞 首先侵犯皮质的边缘窦,然后向髓质浸润,导 致淋巴回流受阻,随后髓质区开始出现坏死。 CT 图像所见中心低密度区为肿瘤坏死、角 蛋白、纤维组织、间质积液或水肿及存活 的瘤细胞共同构成。
淋巴结的密度及内部结构
甲状腺癌转移淋巴结血供丰富,且有甲状腺 组织的吸碘特性,故强化明显,密度与正常甲 状腺或甲状腺肿瘤相仿。腮腺恶性肿瘤转 移淋巴结边缘常呈轻至中度环形强化,中央 低密度, 由于腮腺的胚胎发育特点,腮腺内可 有淋巴结,邻近的淋巴结内有时也可有腮腺 组织,因此诊断时应与良性的腺淋巴瘤加以 鉴别。
颈部淋巴结的解剖分区
9.颈外侧淋巴结 颈外侧浅淋巴结：位于胸锁乳突肌表面，沿颈外静脉排列。 颈外侧深淋巴结（颈深淋巴结）：沿颈内动、静脉和颈总动脉 排列 颈外侧上深淋巴结（颈深上淋巴结）：位于乳突尖至肩胛舌 骨肌横过颈动脉的水平处 前组（颈内静脉前淋巴结）：沿颈内静脉排 列 外侧组（颈内静脉外侧淋巴结）：沿颈内内静脉外侧分 布 颈外侧下深淋巴结（颈深下淋巴结）：沿颈内静脉、锁骨下动脉和 臂丛的周围排列 前组：沿颈内静脉配布 外侧组（颈横淋巴结）：沿颈横血管及其分支排列 10.咽后淋巴结：位于咽后间隙内。
颈部淋巴结转移
甲状腺癌转移淋巴结多为单侧发生,常见 于Ⅲ、Ⅳ区,尤其可发生气管食管沟及上纵 隔淋巴结移,而头颈部其他原发肿瘤很少转 移至此。
颈部淋巴结转移
喉声门上区淋巴回流丰富,声门上型喉癌易 有颈淋巴结转移，齐金星等对117例声门上 型喉癌患者颈部淋巴结转移的情况进行分 析， Ⅱ 区淋巴结内癌转移者112例(81.8%), Ⅲ 区68例(49.6%), Ⅳ区24例(17.5%), Ⅵ区 3例(2.2%), Ⅴ区1例(0.7%), Ⅰ区1例(0.7%)。 有 Ⅵ、Ⅴ 、Ⅰ 和Ⅳ 区淋巴结内癌转移的 病例均同时有Ⅱ 区或 Ⅲ区淋巴结内癌转移。