肝脏活检标本纤维化评估的最新进展

肝脏活检标本纤维化评估的最新进展

慢性乙型肝炎纤维化分期为何如此重要？

肝纤维化分期如此重要其原因有二：首先，选择治疗的病人；其次，治疗后纤维化的动态变化（进行或退行）。慢性病毒性肝病（CHB)是长期炎性肝脏疾病，该病毒对肝脏的侵袭会导致纤维化的发展，恶化等。纤维化以及纤维化终点的肝硬化都是导致发病率和致死率升高的主要原因。同时对肝病严重程度的评估上，纤维化评估被广泛认为可提供相关的重要信息，并且对该疾病的诊断和治疗有着重要的指示作用。我们知道纤维化是组织形态学上的损害，所以肝脏活检自然也就成为判断疾病分期的金标准了。CHB不但具有很高的发病率，而且该疾病在发病过程中也会花费大量的金钱，由于上面的多种原因存在，世界范围内广泛开展了大量的研究来寻找合适的纤维化评估方法。目前，很多非损害评估肝纤维化分期的方法已大量开发与发展，这些非损害方法可用来替代肝穿刺术，从而评估肝脏疾病严重程度，包括血清标记物和瞬时弹性成像方法。然而，大绝大部分非损害评估方法不能有效区分相邻肝纤维化的分期，同时这些方法只能精确区分肝硬化的有无或轻微肝纤维化。因此，尽管肝脏活检术有一定地抽样误差，但该方法仍然是决定组织学评估和分期的金标准。具体地说，在HBV感染中，将抗病毒治疗的患者作为肝穿刺的候选者来评估肝纤维化的分期。明确地说，CHBV感染管理的临床指南推荐，肝穿刺术是作为肝脏疾病纤维化评估的参考方法，该方法可评估与诊断疾病的治疗情况。

此外，已证明肝病患者长期持续性服用治疗HBV感染抑制药，核苷类似物药，例如恩替卡韦，或替诺福韦等药物后，通常会导致获得性的纤维化消退。而且，强有力的证据证明HBV复制得到控制时，很高比例的纤维化或肝硬化患者的肝脏疾病会发生逆转。肝硬化逆转可改变治疗方法，而且可明显降低晚期肝硬化疾病相关并发症发生的风险，因此长期口服抗HBV后，可借助相关的临床诊断方法确定肝硬化的逆转情况。

如何评估肝纤维化？

组织纤维化评估方法包括半定量评分方法，具体有METAVIR, Knodell, Ishak 等评分方法。纤维化是以分期来划分损害程度的，而坏死性炎症是以评分来划分

损害程度的。纤维化分期是以纤维化的数量和结构特征的结合为评估指标。上述的半定量组织评分方法主要用在临床试验与个体化评估上。

与半定量评估方法相比，更定量的纤维化评估方法为形态学测量方法，该方法是以数字组织切片的成像分析为基础的。肝脏组织纤维化的评估必须进行天狼星染色（传统方法），然而这样会导致所有结缔组织都被染成该颜色，但染色的数量与化学确定的胶原蛋白成分二者之间的相关性是用来证明胶原蛋白存在的有力证据。组织纤维化程度是一个百分比值表示，同时天狼星染料对整个组织表面染色后纤维化比例是以组织纤维化区域的比例表示，例如胶原蛋白比例的区域（CPA)。在比较配对肝脏活检标本时，都可借助组织纤维话数量的增长或减少作为标准，从而确定组织纤维化是在进展，还是在消退的进程中。

qFibrosis给予我们什么启示？

Xu等专家在Journal of Hepatogy 杂志上发表了一篇文章，该文章建设性地阐述了qFibrosis,其内容如下：一种全自动方法可测定胶原蛋白全定量数值，借助该方法的专门的、复杂的全自动算法也可获得胶原蛋白的相关重要信息，包括胶原蛋白的空间位置和纤维组织的形态学特征。该全自动方法分别对纤维化动物模型和CHB患者的活检标本都做过试验。主要纤维化形式包括：汇管区胶原蛋白（汇管区扩大），桥样联结胶原蛋白（桥接纤维化），小叶内胶原蛋白（肝窦细胞纤维化或细胞外基质纤维化分部的细胶原蛋白），这些胶原蛋白形式都是借助图像采集和处理实现的，同时将其转化成定量化参数，从而形成qFibrosis指标。

qFibrosis指标是以特殊的显微成像成像技术为依托，主要包括之前就有过报道的非线性光学二次谐波（SHG)与双光子激发荧光（TPEF)显微成像技术，应用这两大光学显微成像技术，从而有效地获得胶原纤维的结构信息。由于非染色活检标本中的纤维状的胶原蛋白分子具有固有光学特性，因此借助该特性，SHG 和TPEF光学技术可分析与定量2D,3D成像的胶原纤维。

在大鼠动物模式试验中，其纤维化不断发展时，qFibrosis值具有上升趋势，同时该数值所有半定量纤维化分期都具有显著的统计学意义（P<0.001), 然而CPA只有在晚期肝纤维化中时才具有显著的改变，而对于早期肝纤维化时，则无法区别发生的改变。对慢性乙型肝炎患者的活检标本试验中，以活检标本长度

大于15mm的69个活检标本为样本来源，获得qFibrosis数值，该数值成功的区分了所有以METAVIR方法分期的样本（P<0.05)。相比之下，CPA只能区分纤维化3与4期的不同。

该文章的作者阐述了qFibrosis指标对抽样误差的不敏感。qFibrosis指标也可修正由观察者自身偏差引起的抽样误差。对于独立的CHB肝脏活检标本，qFibosis指标可完全忠实地重复Metavir方法所做的纤维化评估，在区分不同分期的纤维化样本中，该指标更优于CPA测定方法。检测纤维化的不同分期，获得不同qFibrosis值的AUC数值范围从0.90到0.95，而CPA的AUC数值范围0.84到0.92。

因此，文章阐述qFibrosis具有高精确性与可重复性，qFbirosis作为一个新的参数用于定量评估肝纤维化的分期。然而，要想得到全世界广泛的认可，还需要做近一步的深入研究。首先，其中还有待阐述该尖端技术的附加值，与传统的半定量评分体系相比，该技术价格过高，同时需要花费一定的时间。虽然半定量评分方法被证明具有临床相关性，但本文提到的技术在评估临床相关性上具有如此高的精密度，这还是需要有力近一步阐述。迄今为止，在过去的30年里，尽管有很多重要的技术不断发展，但对肝组织纤维化成像图片的定量化分析的发展仍是十分缓慢。近来，虽然一些研究显示CAP评估纤维化的方法可能与临床诊断具有一定的相关性，但目前在临床实验中也只有该方法用来评估组织纤维化。此外，根据潜在的慢性肝脏疾病的病理学特征，纤维化的形式也是不同的。的确，当从门静脉周区域扩散的病毒性肝纤维化时，纤维化主要发生在窦周细胞与位于NAFLDS中第3区的区域中。由于qFibrosis指标将纤维化形式包含在量化算法中，因此也存在一个强有力的假设：一个算法不可能适合所有组织纤维化疾病的量化分析。如果是相关疾病合并症的肝病患者（例如HCV与NAFLD），如何通过该方法评估组织纤维化？虽然临床迫切需要验证新的非侵害性的指标，但qFirosis 始终都是以肝脏标本为基础而得到的数值。

最后，该项研究有力地阐述了qFibrosis具有高精确性与可重复性，qFbirosis作为一个新的指标用于定量评估肝纤维化的分期。这是划时代方法，还有很长的路需要走。而在慢性肝脏疾病的临床研究，这种极其特殊的背景下，借助该方法肝脏活检标本将提供更加丰富和有价值的信息。