膀胱造瘘的护理查房

3.19 P11：膀胱造口的护理 I 11：1、观察造口有无异常，回缩、出血、坏死等。 • 2、保持造口周围皮肤清洁，用生理盐水、碘伏清洁造口周围皮肤及黏膜。 • 3、注意造口周围皮肤有无红肿、皮疹、化脓等，及时处理。 • 4、指导患者正确使用造口袋。 • 5、做好患者的日常生活和健康教育指导。 3.27 O11：患者能够掌握造口自我护理的方法。
使用无菌纱 布覆盖造口， 防止尿液溢 出
永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋
两次喷撒造 口粉
永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋
覆盖爱乐 康造口环 形防漏圈
永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋
将测量的尺寸 在造口底盘上 做记号后开始 裁剪
永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋
双手加温 造口底盘
Hale Waihona Puke Baidu
永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋
3.24 P12：营养失衡，低于机体需要量（白蛋白：29.7g/L） I12：1、指导患者进食高蛋白易于消化的饮食。
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2、必要时给与补液支持治疗。 3、指导患者家属为其提供色香味俱全的食物。 4、保持病室环境干净整洁，舒适。 5、指导患者勤漱口，保持口腔清洁、卫生，增进食欲。
3.27 O12：患者现营养仍低于机体需要量。
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2、正确认识疾病，保持乐观态度。 3、清淡饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。 4、遵医嘱给与低分子肝素钠皮下应用，并观察有无药物不良反应。 5、加强巡视，观察患者有无血栓发生的症状和体征。
3.27 O5：患者住院期间未发生血栓。
3.19 P6：有尿袋滑脱的风险 I6：1、妥善固定尿袋，指导患者活动宜慢，防牵拉。
3.19 P 4：轻度焦虑（SAS评分48分） I4： 1、护士加强与患者的沟通，给予适当的心理护理。
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2、指导患者读书、看报、看电视、听歌等放松心情。 3、嘱患者家属24h陪护，将危险品收纳在患者拿不到的地方。 4、督促患者家属经常来院探视患者。
3.27 O4：患者现仍有轻度焦虑。
3.19 P5：有发生深静脉血栓的危险（D-二聚体：6.03mg/L） I5： 1、指导患者卧床休息，适当活动，抬高下肢。
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5、加强巡视，即使满足患者需求。
3.27 O9：患者住院期间未发生跌倒、坠床。
3.19 P10：有皮肤受损的危险（Braden评估：14分） I 10：1、给予患者气垫床应用。 • 2、建立翻身卡，给予患者Q2H翻身。 • 3、保持床单位清洁、干燥、整洁、无碎屑。 • 4、正确使用各种敷料。 • 5、保持尽可能低的抬头床头角度。 3.27 O10：患者未发生皮肤压疮。
永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋
永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋
1. 集尿袋位置错误！ 2. 延时更换！
3. 漏尿！
4. 造口周围皮肤红肿！ 5. 无换药时间标识！ 6. 无防脱管标识！
永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋
揭开造口袋，可 见周围皮肤红肿， 大量尿液结晶， 缝线未拆除
永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋
入院情况
• 来时神志清楚，平车推至病房，呼吸平稳，回答切题，口齿清晰，查体配合， 贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、无瘀点瘀斑，无出血点，全身浅表淋巴结无 肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺 呈清音，双肺呼吸运动对称。双肺呼吸音粗，双肺闻及湿罗音，干啰音，脉 率齐，杂音未闻及，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未及，双下肢 无浮肿。 • 主诉：膀胱癌术后9月余，咳嗽4天，加重伴胸闷半天 • 生命体征：T：36.5℃，HR: 18次/分，P: 78次/分，BP:130/80mmHg。 • 入院时SPO2:76%，高流量吸氧30min后SPO2恢复至98%。
使用无菌注射 器针头拆除缝 线
永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋
消毒范围 ＞15cm[2] 测量造口大小， 并清洁消毒
[2]张冬梅.7例膀胱造瘘患者的护理体会[J].中华现代 护理学杂志,2006,12（6）：35
永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋
使用皮肤保护 膜涂抹造口周 围皮肤
永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋
3.27 O2：患者胸闷、气喘情况较前好转。
3.19 P 3：活动无耐力（HB：87g/L） I3： 1、指导患者合理休息与活动，减少机体耗氧量。
• • •
2、适当给与氧气吸入，改善组织缺氧症状。 3、协助患者进行基础护理。 4、为患者摆放舒适卧位，减轻患者不适。
3.27 O3：患者仍有活动无耐力。
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2、给予生活半补偿生活护理。 3、指导患者及家属使用呼叫器，放置在患者伸手可得的地方。 4、鼓励患者逐步完成简单的自理活动。
3.27 O8 ：患者基本生活需求可以得到满足。
3.19 P9:有跌倒、坠床的危险（Morse评估：50分） I9 ：1、床位悬挂防跌到、坠床标识。 • • • 2、嘱患者家属24h陪护，指导患者家属及陪客正确使用呼叫器。 3、予以双侧床栏应用，防止坠床发生。 4、告知患者家属有关导致跌倒、坠床的危险因素及规避的方法。
按 压 加压固 定造口 底盘
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旋转固定造口袋
永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋
使用造口绷带固定造 口
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2、指导患者下床活动时保持尿袋在膀胱造口位置以下10cm，防止反流。 3、每日会阴擦洗至少2次。 4、观察尿液颜色、性状、量等，如有异常，及时通知医生。
3.27 O6：患者尿袋得到有效护理，未滑脱，引流畅。
3.19 P7：自我形象紊乱：与术后尿流改道有关。 I7： 1、鼓励患者说出内心感受，针对情况给予耐心解说。
体格检查
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双肺听诊
肺部听诊异常呼吸音._标清.kux
专科操作
静脉留置针穿刺
护理计划
3.19 P1：清理呼吸道无效 I1： 1、 观察患者咳嗽情况、痰液性状及量。
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2、指导患者适当活动，协助扣背，帮助痰液咳出。 3、指导患者多饮水，在病情允许下每日饮水2500ml以上。
3.27 O1：患者现仍偶有咳嗽咳痰，白色粘痰。
3.19 P2：胸闷、气喘 I2： 1、为患者摆放舒适体位，采取坐位或半坐位有利于呼吸。
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2、根据患者需要给予氧气吸入。 3、保持室内通风，清洁，温湿度适宜。 4、加强巡视，及时观察患者胸闷、气喘情况。 5、指导患者保持情绪稳定，勿烦躁，焦虑。
血生化：白蛋白：29.7g/L。
3.23血常规：HB:95g/L，RBC：3.65*10^12/L，WBC:12.37*10^9/L。
病例介绍-既往史
• 高血压病史4-5年，最高160/90mmHg，目前口服西络活喜，血压控制良好。 • 手术史：2017年6月1日：腹腔镜下行“根治性膀胱全切+回肠膀胱术+肠粘黏 松解术+输尿管膀胱再植入术”
• 2018年2月：****查得纵膈腔多发淋巴结肿大，肝脏右叶占位，考虑肿瘤转 移。 • 2018年3月15日：咳嗽咳痰，痰液为白色粘痰。 • 2018 年 3 月 18 日：咳嗽咳痰加重，伴有胸闷寒战发作 3 次，体温自测 T ： 38.2℃。
病史介绍-现病史
3.19 血常规：HB:87g/L，RBC：3.31*10^12/L，WBC:9.94*10^9/L。 血凝：D-二聚体：6.03mg/L。
并发症的预防和护理
1. 预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持引流管引流通畅及牢 靠的固定。 2. 多饮水，防止尿路结石。 3. 加强皮肤护理，防止造口周围皮肤炎。
永久性膀胱造瘘的护理
01 02 03 04 05 1、心理护理。 2、预防尿路感染及出血。 3、造瘘刺激症状的护理。 4、饮食指导。 5、皮肤黏膜护理。
3.23 P14：便秘（四日未排便） I14：1、遵医嘱给予患者石蜡油口服，并观察患者有无不良反应。
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2、指导患者养成定时排便的习惯。 3、指导患者进食高纤维食物，病情允许情况下，每日饮水量不少于 2000ml。
3.25 O14：患者排便1次。
3.24 P15：体温升高（T：38.5℃） I15：1、指导患者多饮水，必要时给予药物降温处理。
永久性膀胱造瘘的护理
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病例介绍 膀胱造瘘的护理 膀胱造瘘换药
病例介绍-患者信息
• • • • • • • 床号：19床 姓名：** 性别：女 年龄：82岁 住院号：******* 入院诊断：膀胱癌（纵隔，腹腔及肝脏转移），肺炎（双肺） 入院时间：2018年3月19日
病例介绍-现病史
永久性膀胱造瘘的护理
06 07
6、引流袋的护理[1]。
7、活动锻炼[2]。
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[1]王瑞瑛，王震，陈一芬，李红艳，吴蓉，韦敏，陶凤.老年患者永久性膀胱造瘘集尿袋更换时间与尿路感染相 关性研究[J]护士进修杂志,2011,26（10）;870-872. [2]周俊英，路青央.长期留置膀胱造瘘患者的健康指导[J]临床医学,2010,30（8）;124-125.
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2、尊重患者隐私，给患者换药、更换造口袋时给予屏风遮挡。 3、运用沟通技巧加强与患者沟通，多交流，增强患者自信心。 4、指导患者正确使用造口袋与皮肤保护具。
3.27 O7：患者可以接受现实，正视造口。
3.19 P8：自理缺陷（ADL评分：50分） I 8：1、鼓励患者从事部分生活自理活动与运动。
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2、密切监测患者体温改变，注意有无畏寒、寒颤情况。 3、及时为患者更换干净衣物，防止汗液浸湿。 4、指导患者进食高蛋白易于消化的饮食。 5、指导患者勤漱口，保持口腔清洁、卫生。
3.27 O16：患者今日测的体温为36.4℃。
永久性膀胱造瘘的护理
膀胱造瘘术： 概念：因尿道梗阻，在耻骨上膀胱作造瘘术,使尿液引流到体外,用以暂时性 或 。 目的：为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后 确保尿路的愈合。
什么是永久性膀胱造瘘术的适应症？
神经原性膀胱功能障碍，不能长期留 置导尿管，或留置导尿管后反复出现 睾丸炎或附睾炎者。
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永久性膀 胱造瘘术 的适应症
下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及 重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。
尿道肿瘤行全尿路切除术后。
膀胱造瘘术后并发症
1. 2. 3. 4. 5. 感染 膀胱痉挛和膀胱三角区激惹 造瘘管堵塞 造瘘口周围皮肤炎 尿路结石
3.20 P13：疼痛，腹部钝痛（疼痛评分为5分） I13： 1、建立良好护患关系，取得患者信任，鼓励患者表达疼痛，告知疼痛 无需忍受，可以得到有效治疗。
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2、及时评估疼痛部位、性质、评分、程度及持续时间。 3、遵医嘱给予患者止疼药物应用，及时评价药物疗效、不良反应的程度 及耐受情况。 • 4、指导采取放松练习转移注意力，保持病室安静，减少不良刺激。 • 5、及时绘制体温单，及时评估。 3.27 O13：患者疼痛评分为2分。