创伤病人的麻醉处理
创伤病人的麻醉处理
目前在西方国家，创伤已成为儿童和青壮年死亡的首要原因，是所有年龄死亡原因的第三位。在我国创伤为所有死亡原因的第四位。创伤多发于年轻人，但同样程度创伤的老年人受伤后死亡率是年轻人的5倍。
创伤死亡分三个阶段：50%的病人死于受伤后1小时内，为立即死亡，主要为心脏大血管或脑干撕裂伤，这类病人很难得到抢救；30%死于受伤后几小时(称为黄金时间)，为早期死亡，主要发生于剧烈的，但可逆转的损伤，如气道损伤、闭合性颅脑损伤、肝脾破裂、血气胸或其它引起严重出血的损伤，对这类病人若进行及时正确处理将有部分可能免于死亡；20%死于受伤后几天至几星期，称为后期死亡，主要是因感染、ARDS或多器官功能衰竭致死。
正确的诊断和麻醉处理对改善严重创伤病人的预后极其关键。创伤病人麻醉的内容包括：术前急救，术中麻醉处理，术后复苏室或ICU病房继续监护治疗。一、创伤病人的特点与病理生理变化
1.创伤病人病情特点
创伤病人的病情复杂多变。严重创伤多为复合伤。据统计，
胸部损伤者约有80%合并头部损伤，14%合并腹部损伤，26%合并四肢骨损伤。复合伤增加了病情复杂性，处理困难，死亡率也相应增加。单纯胸部损伤的死亡率约为10%，合并其它部位损伤的死亡率增至15~20%。近年来老年病人也逐渐增多，因常并存心、肺疾病，给麻醉处理增添复杂性，并发症和死亡率增高。
创伤病人的病情危重紧急。严重创伤常伴有失血和失液，因急性血容量丢失常出现失血性休克，据统计其发生率可达9%。大血管破裂时，往往来不及抢救即可死亡。严重胸部损伤或颅脑损伤，有时发展迅速，可因窒息、缺氧而猝死。对严重创伤病人须强调早期循环、呼吸复苏，否则往往会丧失挽救生命的机会。对严重创伤病人必须争分夺秒组织抢救，初检后抓紧手术时机处理主要损伤，待病情初步稳定后再做全面检查。
创伤病人疼痛剧烈。多处严重创伤病人均伴有严重疼痛。疼痛不仅增加病人的痛苦，还加重创伤性休克，并促使某些并发症的发生。
创伤病人多合并饱胃。严重创伤后因疼痛、休克等引起的强烈应急反应，使得胃排空时间延长，对创伤病人饱胃程度的判断，进食到受伤前的时间间隔比最后进食时间重要。
2.病理生理变化
严重创伤病人急性失血超过全身血量的20%时，可导致低血容量性休克。休克是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞损伤的病理过程。在整个病理过程中缺血和缺氧是最关
键的病因。休克既是全身性也是细胞性的缺血缺氧性疾病。
（1）休克的全身性病理生理变化
任何原因引起的休克都会导致组织器官血流灌注不足和氧运输下降，使机体重要器官得不到足够的氧供和其它营养物质。创伤病人由于出血和各种应激反应使机体的氧耗量增高，进一步加重氧供和氧耗的比例失常。
在大量出血后，交感神经活动和儿茶酚胺释放增加引起全身性动脉和静脉收缩，心肌收缩力增强，心率增快，血液重新再分配，维持心脏和脑等重要器官的灌注。如未及时处理，休克加重，冠状动脉供血不足，心肌氧供和氧耗失衡，可导致心脏收缩力下降和心力衰竭。肺脏由于低灌注，使氧和二氧化碳的弥散发生障碍，肺泡表面活性物质减少，通透性增加，形成肺间质水肿，进一步加重机体缺氧。肾脏因血液再分布及儿茶酚胺释放使肾血管痉挛，可直接影响肾功能，严重肾缺血将产生肾小管坏死导致急性肾功能衰竭。长时间的脾脏缺血可引起网状内皮系统功能不全。长时间消化道缺血可使肠粘膜屏障功能障碍，肠腔中细菌和毒素“易位”进入血流，而且由于肝脏缺血不能中和处理这些毒性物质，从而引起全身性内毒素血症，甚至中毒性休克。细菌毒素可导致血管内皮损害，促发弥散性血管内凝血，以及使血管通透性增加。低血容量休克进一步恶化，最终造成细胞结构改变和功能障碍，使生命重要器官的功能丧失，休克成为不可逆。（2）休克的细胞病理变化
低血容量休克时发生细胞线粒体结构和功能改变，细胞膜功能障碍致Na-K泵衰竭及网状内皮细胞功能抑制等变化(表26-1)。
表26-1 休克时细胞的病理改变
微循环障碍
血流减少
网状内皮细胞功能障碍代谢产物积聚
代谢改变
三羧酸循环障碍无氧糖酵解增加乳酸增高ATP降低
+
+
细胞膜功能改变跨膜电位降低通透性改变，细胞肿胀
钠泵衰竭，细胞内Na增加。K外流溶酶体膜破裂水解酶裂解
细胞线粒体和网状内皮水肿，甚至自溶死亡
+
+
休克的最终治疗效果在于纠正细胞的病理生理改变。虽然近年来的实验研究对休克时细胞的变化有了较全面和深入的认识，但至今在恢复其正常结构和功能方面还缺乏特殊的治疗方法。休克治疗目前还是集中在宏观变化上，也就是集中力量直接针对全身性病理改变，包括低血容量、心脏抑制、呼吸功能不全、肝肾功能衰竭和血液系统的功能障碍等方面。通过调整循环和呼吸功
能，改善氧和其它物质的运输和利用，从而纠正氧供、氧耗的比例失调。但目前的各种治疗中，有些疗效很有限，有些实际上还存在潜在的有害作用，有些方法至今仍有争议，故应根据病人情况和临床经验予以处理。
（3）创伤后高血糖反应
糖代谢紊乱是创伤后代谢反应的重要变化，常表现为血糖升高和乳酸血症，系肝糖原分解、糖异生作用、胰岛素分泌抑制、胰高血糖素分泌所致。休克期机体对葡萄糖的利用受限制，如果大量输注葡萄糖液，不仅无治疗价值，反而易促成创伤后糖尿病，因此不应大量使用葡萄糖液。
（4）全身炎性反应综合征（SIRS）
全身炎性反应综合征的相关概念由Bone于1987年最先提出，1991年美国胸科医师学会/重症医学学会再次正式提出。炎性反应是宿主对损伤或感染的一种生理反应。局部的炎性反应对于机体是有益的，但全身的炎性反应对于机体却是有害的。严重创伤后机体可出现全身炎性反应，各种致病原因（创伤、感染等）不仅直接造成组织损伤，而且通过激发炎症反应，形成炎性细胞因子和炎症介质级联反应，最终造成局部组织及远隔器官的损伤。全身炎性反应综合征与多器官功能障碍是一动态连续变化的过程，它的启动因素是创伤或感染，起点是SIRS，并贯穿始终，终点是多器官功能障碍或多器官功能衰竭。如何防治这些炎症反应失衡给机体造成的不利影响是目前研究的重点之一。二、创伤
病人的术前评估
在处理严重创伤病人前，对创伤病人的病情加以评估是一项重要工作。除对一般情况和
伤情做出全面估计外，更应重视全身情况和重要脏器功能并存的变化。
1．病情评估（1）外伤情况和分类
伤情评估包括受伤程度和范围、预计手术时间、失血量、最初复苏方法的效果以及气道情况等。有些检查对麻醉评估尤其重要，如脑外伤病人头颅CT能显示有无颅内高压和颅底骨折，颈部侧位片可显示有无颈椎骨折和皮下气肿，胸部X线摄片提示有无肋骨骨折、气胸、血胸、纵膈增宽、气管位移，有无纵膈积气和皮下气肿等，了解这些有利于麻醉方法的选择。
临床治疗中，一般根据伤情将病人分为四类：
①优先处理：病人有危及生命的损伤，多伴有休克、严重失血、意识丧失、呼吸困难等。病情危重但有可能获救。
②次优先处理：病人处于危重状态，但可以用适当的急救措施稳定伤情，有一定时间来等待进一步处理。
③延期处理：病人的创伤程度较轻或受伤后全身生理状况无明显变化。④濒危病人处理：病人遭受致命性损伤，应以就地抢救为主。（2）出血程度的估计
麻醉医生必须对病人的失血程度有正确的估计，以便判断病人对手术和麻醉的耐受力，适当选择和实施麻醉，维持病人的生
命体征。失血量的判断包括术前和术中两个部分。
①休克体征包括面色苍白、心率增快、低血压、四肢厥冷、烦躁、呼吸增快、中心静脉压降低和少尿。尤其当存在严重紫绀时，表明病人失血已达40%以上。美国医学会根据症状和体征把失血程度分成四期(表26-2)。老年或原有贫血者，或经长时间转运或用过镇静剂的病人，虽然出血程度较轻，也可出现同样的体征。此外，有些病人虽然血容量正常，但由于脊髓外伤、心包填塞或气胸等原因而症状和体征严重。腹部钝挫伤病人，如出现低血压、苍白和心率增快，肯定有大量出血。
②根据骨折部位估计：不同部位单侧闭合性骨折时导致的失血量见表26-3，对开放性创伤或多处损伤的病人应做相应调整。
③根据胸部X线片可估计血胸出血量。
④根据创面大小和深度，用手或拳头试验作估计，一只手面积的表面外伤或一拳头的深部创伤失血量相当于血容量的10%。
⑤术中的失血量，可根据血细胞比容测定、血红蛋白测定或称重法加以评估。
表26-2 失血程度分期
分级
临床表现和体征
Ⅰ
失血量(ml) 失血容量(%) 脉搏(次/分) 血压(mmHg) 周围循
环呼吸频率(次/分) 尿量(ml/h) 中枢神经系统输液补充(3:1原则)
输血与否
750 15% 100 正常或升高正常14～20 30 轻度烦躁晶体Ⅱ 750～1500 15～30% 110 降低较差20～30 20～30 中度烦躁晶体或胶体
Ⅲ 1500～2022年30～40% 120 降低差30～35 5～15 定向障碍晶体或胶体
输血
Ⅳ 2022年40% 140 明显降低严重障碍35 无尿嗜睡，神志不清晶体或胶体输血
表26-3 骨折部位和失血量估计
骨折部位
骨盆
髂骨
股骨800～1500
胫骨350～500
肱骨200～500
尺桡骨300
单根肋骨100～150
失血量（ml）1500～2022年500～1000
（3）一般情况
包括年龄、体重以估计输液量和用药量。了解最后一次进食时间和性质及急诊化验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种危险并设法预防。
（4）严重创伤病人生命器官功能不全的评估①心脏功能评估
可根据病人活动后表现及屏气试验进行心功能分级，以了解病人心脏功能对麻醉的耐受力。
②肺功能评估
病人肺功能的好坏常与并存的肺部疾病及病人身体状况直接有关，合并呼吸系统疾病、胸部及肺损伤的创伤病人，除麻醉处理应特别重视外，极易并发术后肺功能不全。因此术前进行必要的呼吸功能测验，对预示术后是否并发肺功能十分重要。
简单的肺功能储备试验方法有：
测胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差值，超过4cm以上者，提示无严
肺功能测验项目肺活量（VC）
第1秒时间肺活量（FEV1）最大呼气流率（MEFR）最大通气量（MVV）动脉血氧分压（PaO2）动脉血CO2分压（PaCO2）正常值2.44～3.47L 2.83L 336～288L/min 82.5～104 L/min 75～100mmHg 35～45mmHg
高度危险值 1.0L 0.5L 100 L/min 50 L/min 55mmHg
45mmHg
重肺部疾患和肺功能不全。
火柴试验：病人平静后，深呼吸后张口快速呼气，能将置于15cm的火柴吹熄者，提示肺储备功能良好，否则提示储备低下。
表26-4提示术后并发肺功能不全的高危指标，还可根据病人正常步速的平道步行距离来判断病人的呼吸困难程度（表26-5）。
表26-4 术后并发肺功能不全的高危指标
表26-5 呼吸困难程度分级
分级0 I II III IV
依据
无呼吸困难症状
能根据需要走远，但易疲劳，不愿步行步行距离受限，走一段距离后需停步休息短距离走动即出现呼吸困难静息时也出现呼吸困难
③肝功能评估
肝功能损害程度，可采用Pugh推荐的肝功能不全评估分级加以评定（表26-6）。按表26-6的累计记分，1～3分者为轻度肝功能不全，4～8分为中度肝功能不全，9～12分为重度肝功能不全。当凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明显减少，提示已出现弥散性
血管内凝血（DIC）和纤维蛋白溶解，禁忌行
任何手术。
④肾功能评估
尿液分析（血细胞、糖、蛋白）、血浆白蛋白、血尿素氮（BUN）、血清肌酐值、内生肌酐清除率、尿浓缩试验和酚红试验等，是较有价值的肾功能测定。以24小时内生肌酐清除率和BUN为指标，可对肾功能损害加以分类（表26-7）。
表26-6 肝功能不全评估分级
肝功能不全
项目
轻度
血清胆红素（μmol/L）血清白蛋白（g/L）凝血酶原时间（s）脑病分级每项异常的记分手术危险性估计
表26-7 肾功能损害程度分类
损害程度
项目
正常值
轻度
24小时内生肌酐清除率（ml/min）血尿素氮（mmol/L）
80～100 1.79～7.14
51～80 7.5～14.28
中度21～50 14.64～25
重度20 25.35～35.7
25 35 1～4 无1分小
中度25～40 28～35 4～6 1～2 2分中
重度40 28 6 3～4 3分大
2．创伤评分
创伤评分系统是70年代开始提出的，它的意义在于：①提供了一个评价不同部位创伤严重程度的共同标准；②为伤员分类和处理提供一个客观的标准；③对治疗手段进行评估；④评价患者病情变化；⑤估计患者预后；⑥指导医疗资源的合理分配。
目前常用的创伤评分系统是格拉斯哥昏迷分级（Glasgow Coma Scale，GCS）、损伤严
重度评分（Injury Severity Score，ISS）、创伤严重度TRISS计量法和创伤评分(Trauma Score，TS)等。
（1）格拉斯哥昏迷分级（GCS）
1974年由美国提出，用来确定脑外伤的昏迷程度和创伤程度，已为世界许多国家采用。总分共计14～15分为轻度颅脑外伤；11～13分为中度颅脑外伤；8～10分为重度颅脑外伤；3～7分为特重度颅脑外伤（表26-8）。
表26-8 GCS分级
睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼刺激睁眼不睁眼
计分4 3 2 1
言语反应回答正确回答错误乱说乱讲只能发音不能发音
计分5 4 3 2 1
运动反应按吩咐动作刺痛能定位刺痛能躲避刺痛肢体屈曲反应刺痛肢体过伸反应
不能运动
计分6 5 4 3 2 1
（2）损伤代码分级（AIS）和损伤严重度评分（ISS）
在美国颁布的AIS字典中，每一个伤员的伤情都可用一个六位数字表示，第5位和第六位数字之间以小数点分隔。左起的五位数字代表损伤部位及损伤程度。小数点后的第六位表示多发损伤伤员总的伤情严重性代码，共分为六级：AIS1＝轻度损伤；AIS2＝中度损伤；AIS3＝重度损伤；AIS4＝严重创伤；AIS5＝危重创伤；AIS6＝极重创伤（无法挽救生命的创伤）。
ISS评分是1974年根据简化损伤评分(AIS)发展而来的，它以解剖学观点评价损伤的部位、范围、类型及其严重程度，从而以数字分级的方法估计创伤程度。具体方法是将损伤最严重的3个部位的AIS评分的平方相加，得出的就是ISS的分数，其值在1～75之间。当某一部位AIS评分是6分时，则ISS评分直接为75分。
在ISS评分中未考虑年龄因素，同样的创伤对于不同年龄的病人，其预后是不一样的。研究发现，当严重创伤ISS超过50分时，年龄的影响变得很小，可以忽略。ISS的缺点是仅适用于钝器伤，且其数值是不连续的。
（3）修正的CRAMS评分，通过循环（Circulation）、呼吸（Respiration）、胸腹部（Abdomen
and thorax）、运动（Motor）和言语（Speak）等五项指标来评价病人的生理紊乱程度及创伤严重程度。
（4）创伤评分（TS）
TS评分是美国外科医师学会推荐使用的评分系统（表26-9）。创伤计分为A＋B＋C＋D＋E积分的总和。
TS为14～16时，创伤病人生理变化小，存活率高（96％）；4～13时，病人生理变化明显，救治效果显著；1～3时，病人生理变化极大，死亡率高（96％）。当患者创伤TS评分在13分以下时，应及时送往创伤中心救治。
表26-9 创伤评分
A.呼吸频率等级20～24 25～35 35 10 0
积分4 3 2 1 0
B.呼吸幅度等级正常浅
积分1 0
C.收缩压等级90 70～89 50～69 50 0
积分4 3 2 1 0
D.毛细血管充盈等级正常迟缓无反应
积分2 1 0
E.GCS 等级14～15 11～13 8～10 5～7 3～4
积分5 4 3 2 1
ISS或TS评分与生存率的相关系数在0.7～0.9之间。若把ISS、TS和年龄综合起来，则可将相关系数提高到0.9以上。将此三者结合起来的评分称为TRISS指数。
（5）创伤严重度TRISS计量法
创伤严重度TRISS计量法是用数学模型将某个创伤病人的创伤评分（TS）、损伤严重度评分（ISS）、损伤类型权重值和年龄权重值进行计算，得出病人的存活概率，即PS（probability survival）值。该法包括了能反映创伤病人生理紊乱的创伤评分，解剖紊乱的损伤严重度评分，且以加权的方式来反映损伤类型和年龄因素，因此，能较为准确地反映创伤病人的损伤严重程度。
（6）创伤严重度ASCOT法，也是一种以生理指标、解剖指标、年龄及损伤类型综合预测创伤严重程度的计量方法，该法所收集的是病人刚进急诊室的临床资料。三、创伤病人的麻醉前处理
麻醉前急救和治疗是提高麻醉和手术安全性的重要环节，若立即手术是挽救病人生命的
唯一手段，则应在积极采取有效治疗的同时，立即进行手术。如无立即危及生命创伤病人生命的病情，可先抓紧时间进行有效治疗，待病人一般情况改善以后再进行手术，以减少麻醉风险。在严重创伤病人的麻醉前治疗中，呼吸循环的稳定和抗休克治疗十分重要。
1．休克的处理
休克的纠正有赖于早期诊断和治疗，早期发现和消除休克的病因至关紧要。对休克病人的理想化处理是在休克的临床症状明显化之前，早期发现并及时给予恰当的治疗；至少在其尚未发展到难治性休克前给予有效治疗，终止病程进一步恶化，避免发生多器官功能衰竭。
创伤性休克病人的病情多较危重，麻醉医生在接诊病人时，多数病人已经出现明显临床症状如心率加快、血压降低、皮肤湿冷、尿量减少。这些征象表明休克已经发展到失代偿阶段。
（1）紧急处理
麻醉医生接诊后应立即处理危及生命的紧急情况，建立足够的输液通路和监护。对创伤病人及时清理口腔和气道，清除血块或呕吐物，备好吸引器，防止病人呕吐误吸。昏迷、头面部或颈部损伤的病人应保持气道通畅和正常通气，必要时行气管切开；无自主呼吸的病人立即气管插管或通过紧闭面罩通气。许多外伤病人可因气道梗阻引起严重缺氧而在数分钟内死亡。因此，对下列病人的气道处理应采取紧急措施：①意识丧失后舌根下垂所致
的气道梗阻；②因呕吐物、异物或其它碎片等误吸引起的气道阻塞；③因口腔外伤，如双侧下颌骨骨折所致的急性软组织水肿或出血引起的气道梗阻；④胸部创伤呼吸急促的患者；⑤休克或烦躁需要镇静剂的患者。围术期容易出现低氧血症，应鼓励病人吸氧，增加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。
存在活动性出血病人在加压包扎等简单止血措施同时积极准备手术。尤其体腔内大出血病人应尽早安排手术治疗，否则术前即使积极输血输液有时也难纠正休克状态，反而增加失血量。
为创伤病人提供感觉舒适的体位，抬高下肢10~15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要采用头低足高位，避免腹腔内脏器压迫膈肌影响呼吸。对四肢和脊柱骨折病人注意制动，减轻疼痛并防止意外伤害。
休克病人应注意保暖，避免体温下降。创伤性休克病人体温在围术期一般呈下降趋势，低温会降低乳酸和枸橼酸代谢，加重酸碱紊乱，加重凝血功能障碍，使氧离曲线左移，同时还影响心功能，影响麻醉药物代谢。
（2）液体复苏
休克发病的中心环节是有效循环血量减少，治疗休克的第一个目的是尽可能快速恢复有效循环血量。首先输液至PAWP15~18mmHg，纠正低血容量状态后再集中精力处理心泵功能不全。
创伤性休克尤其是失血性休克早期，组织间液进入血管代偿
有效循环血量不足，因此病人同时存在功能性细胞外液丢失。液体补充可先由晶体液开始，大量输入生理盐水可引起高氯性酸中毒，含糖液体加重脑损害，一般首选乳酸林格氏液。输注量取决于患者的体重和缺失量，开始先快速输注20ml/kg。反应良好应表现为心率减慢、血压升高、尿量增加、氧输送增加。等渗晶体液快速输入后大部分转移至组织间隙，每输入1000毫升晶体液约增加血浆容量200毫升。实验资料表明，输注4倍失血量的乳酸林格氏液可暂时维持失血性休克动物的动脉血压，同时表现为CVP升高而微循环灌注严重不足，组织氧分压下降超过50%。而且过量输注晶体液有可能在血容量尚未完全纠正时即出现周围组织水肿。高渗盐水（7.5%）通过吸引组织间液进入血管可迅速扩容，在失血性休克紧急复苏时选择性应用，尤其适用于不能耐受组织水肿病人，如闭合性脑损伤。但高渗盐水扩容和改善循环作用持续时间较短，不能反复应用，用药后产生一过性高钠血症。近年来联合应用高渗盐水和胶体液于失血性休克液体复苏收到良好效果，具有液体用量少、血流动力学改善快而持久（2小时以上），并能显著提高组织氧供和氧耗，改善氧供需平衡等优点，但对机体凝血功能有一定影响。
适时补充胶体液（如羟乙基淀粉、动物明胶等）可弥补单纯晶体液的不足之处，具有扩容迅速、输液量小、作用持续时间长等优点。缺点是有可能影响凝血功能。休克晚期毛细血管通透性增加，输入的白蛋白类胶体渗漏至组织间隙，增加组织间隙胶体
渗透压，加重组织水肿。有资料表明6%羟乙基淀粉用于创伤性休克病人能降低毛细血管对白蛋白通透性，增加血容量同时减轻组织水肿，作用原理与其分子量大小有关。
失血和大量液体输注势必会降低病人血球压积，而血球压积过低影响血液携氧能力，对失血性休克病人说来，及时输血尽快恢复血容量和血球压积是最根本的治疗措施。血球压积低于20%病人必须输血或浓缩红细胞，理想的复苏效果应使病人血球压积不低于30%。
在液体复苏过程中，需要关注以下几个问题：①血液丢失的实际容量常常被低估；②外科手术操作时，组织液丧失量每小时4~8ml/kg；③若用晶体液复苏，用量应是丢失血容量的2~3倍，但需警剔组织水肿；④多数麻醉药可使血管内腔增加，即扩大了“功能”性容量；⑤血红蛋白应维持在8g/dL以上；⑥大量用晶体液复苏可引起稀释性血小板减少，血小板计数应维持在7万/mm3以上；⑦多数创伤患者在到达医院时处于低温状态，若大量使用未经
加温的液体复苏，则对预后可能造成不良影响。
输血输液后病人循环改善表明治疗有效，伴随重要器官灌注改善，内环境紊乱也趋于纠正。但严重休克病人除有效循环血量不足外常常还有其他问题合并存在。输血输液至PAWP18~20mmHg病人循环功能改善仍不明显，或心脏指数不
再随输液增加（starling曲线达到平台期）而MAP低于70mmHg，应及时开始其他综合治疗。
（3）改善组织灌注
组织灌注不足是休克发生发展及导致病人死亡的重要因素，因此尽快改善组织灌注是休克治疗的主要目的之一。保证重要脏器组织灌注的基础是提供满意的心脏排血量和足够的有效灌注压。充分液体复苏后CI仍低于4.5L/ m2min或MAP低于70mmHg 时考虑应用正性肌力药。一般首选多巴胺，由小剂量（2~4μg/ kgmin）开始，剂量过大（10μg/kgmin）时多巴胺有α兴奋作用，因此建议应用能维持最低可接受血压水平的最小剂量。用药后血压升高而心排量低于目标水平时可酌情应用血管扩张药。如血压和心排量均不能达标建议联合应用多巴酚丁胺。对儿茶酚胺不敏感病人应检查并纠正酸中毒和低钙血症。重要器官灌注充分的标志应是血流动力学稳定，尿量满意，血乳酸浓度下降，血气检查无明显酸中毒，混合静脉氧饱和度大于75%。
（4）保证组织氧合
保证组织灌注的目的之一就是向组织供氧以满足细胞水平的氧消耗。如果组织需氧量大于氧输送量，细胞就转入无氧代谢，结果造成乳酸酸中毒最终导致细胞死亡。因此，对休克病人应加大氧输送量以提供足够的氧供组织消耗。
组织供氧量（DO2）是动脉血氧含量和心脏指数的乘积。血液稀释时或SaO2降低时动脉血携氧能力下降，维持组织供氧要
严重创伤急危病人的麻醉处理 随着现代社会的快速发展，交通事故等外伤性事件时有发生，严重 创伤急危病人的救治已经成为临床医学的重要课题。在这类病人的救 治中，麻醉处理显得尤为重要。只有做好麻醉处理工作，才能保障患 者的生命安全和有效治疗。本文将就急危重症患者的麻醉处理方法进 行详细介绍。 什么是急危重症患者？ 急危重症患者泛指生命威胁大，病情转变迅速的病人。有些急危重 症患者突发病情，如心源性休克、原发性脑出血等。有些人则是由于 意外而导致重大创伤，如高空坠落、车祸、爆炸或火灾等。这些意外 创伤往往会导致多个器官的损伤，极易引发休克和内脏衰竭等生命威 胁性并发症。对于这些患者，及时有效地进行麻醉处理，是保障其生 命安全的关键。 麻醉处理的目的 麻醉处理是为了减轻患者疼痛和不适感，让患者在手术操作或治疗 过程中保持安静，同时防止患者进行不适当的身体活动或抵抗。当然，在急危重症患者的救治中，麻醉处理还有如下目的： •减少患者的疼痛感受； •降低患者的紧张程度，提高患者的容忍度； •为治疗提供安静和合适的操作环境；
•防止患者意外痛感或休克； •调整患者的生理和代谢状态，提高对治疗措施的反应性； 麻醉处理是急危重症患者救治工作中重要的环节。 麻醉处理的注意事项 了解患者的状况 在麻醉处理前，必须了解患者的状况，包括既往病史、最近的用药 和过敏史等。同时，还需明确患者的病情、生命体征和情况变化等。 对于急危重症患者，麻醉医生需要在短时间内快速判断患者的身体状况，尽量避免出现不良反应或风险。 选用合适的麻醉方法 针对不同的患者状况，需要选用不同的麻醉方法。急危重症患者麻 醉处理一般使用全麻或硬膜外麻醉，具体要根据患者的病情和手术的 需要进行综合判断。应避免使用可能会影响患者生命体征的麻醉方法，如神经阻滞麻醉、表面麻醉等。 监控生命体征的变化 在麻醉处理过程中，应保持严密的监控，随时关注患者的生命体征 变化。包括心率、呼吸、血氧饱和度等。一旦出现异常，应立即采取 相应措施。
据统计，除心脏.肿瘤外.创伤病人居第三位。急诊手术麻醉的死亡率比择期手术高2～3倍。对此要有足够的重视。 第一创伤病人的特点 一. 情况紧急 严重创伤病人来院后,必须争分夺秒组织抢救,争取手术时机，抢救中强调快而不乱. 二情况危重 严重创伤均伴有失血失液，常因急剧血容量丢失而造成失血性休克。 三病情复杂 严重创伤多为复合伤。老年人多合并慢性心肺疾病,增加了处理的复杂性。也增加了发生并发症的机会。 四患者需要良好的止痛镇静。 五饱胃 创伤病人多为非空腹。疼痛。恐惧。休克。药物的应用均可使胃排空延长.有人强调指出，急诊病人一律按饱胃对待。 第二创伤后的病理生理 一创伤后失血和血容量减少 任何创伤都有失血,失血的多少与创伤的类型和程度有关。 1.有效循环血量急剧减少. 2.静脉回流减少。 3.代偿性血管收缩。 4.心率增快，血压下降。 二心血管改变 长时间的休克，心肌缺氧，可影响心肌收缩力，甚至出现心律失常，心衰，以致心搏骤停. 三肾脏改变 创伤性休克的治疗虽然已有了很大进展，但创伤后并发急性肾功能衰竭的死亡率仍高达60%左右.正常时肾血流量占心排血量的1/4。低血流量时肾血流明显降低。 四创伤失血后的高血糖 创伤后代谢反应中糖代谢紊乱是重要的变化，严重创伤失血后，常发现血糖增高和乳酸血症。抢救休克时因葡萄糖的利用已受限制,不宜应用大量葡萄糖液. 第二创伤病人的术前评估与准备 一伤情评估 除了解损伤部位的情况外，更应注意全身和重要器官所并存的影响及其功能状态。 闭合性损伤无伤口,但内部损伤可能严重，如胸部损伤不伴肋骨骨折，但有心肺挫伤。颅脑闭合伤等。 有时开放损伤的外部伤口较小，而内部损伤可能很严重，如胸腹穿刺伤。 检查病人时要按下述顺序检查，以免漏诊。 1.颈部 2.胸部 3.心血管 4.腹部 5.腹膜后 6.颅脑和脊髓。
严重创伤急危病人的麻醉处理 严重创伤病人有病情复杂、剧变的特点，对某些严重创伤病人手术治疗是挽救病人生命的唯 一有效措施，应尽早实行。对严重创伤病人，术前应给予适当量止痛、镇静药，消除病人紧 张及恐惧，对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好是小量、分次 静脉给药。 此类病人的麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉，选 用全身麻醉时以气管内全麻为宜，它可保证充分吸氧，有利于对呼吸进行控制，并能使麻醉 医师有更多的时间处理循环方面的问题。现将本院收治的严重创伤病人的麻醉处理分析如下。 1 临床资料 本组患者35例，男性30例，女性5例，年龄2～57岁，平均24.2岁，病程1至数小时， 均系急诊手术，其中颅脑损伤10例，肝脾破裂15例，心脏刺伤2例，胃肠肾破裂8例，合 并血气胸5例，15人合并有躯干四肢不同程度的复合伤和失血性休克。麻醉及手术时间最长570min，最短40min，平均165min。 2 麻醉方法 严重创伤如伴有多发骨折、头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻下手术，但必须避免深麻醉，实际上抗休克病人对疼痛反应已较迟钝，只需维持浅全麻结合肌松药即可完成手术。 本组患者全麻18例，连硬外17例，分别占51.4%和48.6%，前者为脑外伤，胸部外伤及严 重复合伤患者。选择对呼吸、循环干扰较轻的咪唑安定或氯胺酮加肌松剂诱导，经口明视插管，其中3例重危病人未经任何诱导，直接经口插管。年幼及重危病人采用表面麻醉加喉上 神经阻滞下插管。术中以静吸药物维持。多选择氧化亚氮或低浓度氨氟醚加神经安定镇痛合 剂和本可松复合麻醉，视病情及手术需要调节麻醉深浅。对有血气胸者先作胸前闭式引流后 再插管。 对17例无严重复合伤，以经各种抗休克治疗，有效血容量基本纠正的下肢及腹部患者，选 择连硬外阻滞麻醉，以小剂量、低浓度分次给药为原则。本组采用1.33%～1.6%利多卡因维持，内含1：20万的肾上腺素，以减少局麻药吸收，延长给药间隔时间。部分病人先行硬外 穿刺置管后以局麻加强化药物开始手术，待病情许可后再酌情给药至手术结束。 3 结果 35例中死亡3例，占8.57%。1例是严重胸部刺伤心脏破裂在术中死亡，另2例为颅脑并胸 腹复合伤在术后3小时死亡。32例均安全度过了麻醉和手术，经术后治疗，痊愈出院占 91.43%。 4 讨论 创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则，以尽量减轻机体对麻醉的负担，尤其于长时间麻醉时，不宜使用单一的吸入麻醉药，否则麻醉药在组织中过饱和，易招 致术后肺部并发症。创伤急危病人的全麻处理，应及时正确果断，尤其是有内出血者，在各 种综合治疗的同时积极作术前准备，争取手术时机，正确处理有关麻醉问题。注意纠正低血 容量，纠正酸中毒，维护肾功能。可减少并发症，提高抢救率。具体程序为，保护呼吸道通畅，所有病人均给吸氧，必要时插管。建立可靠的静脉通道，采用套管针分别置入2条静脉 内较安全。视病情给适当镇静、镇痛剂可减轻疼痛及恐惧心理，亦为实施麻醉作了准备，对CVP、AP、ECG、SaO2、RBC比积、尿量等指标进行必要的监测，综合判断，实施麻醉。
创伤病人急症手术的麻醉处理 近年来，因交通事故、工伤等各种灾害性事件造成的创伤病人日益增多。因创伤而需要急症手术的病人，病情严重程度很不一致，麻醉处理的难度也各不相同，处理得当与否直接关系到治疗效果[1]。将60例创伤病人的麻醉处理体会报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组60例，男49例，女11例，年龄15~55岁，受伤原因多为车祸、建筑施工事故、暴力及刀刺伤等。受伤部位：四肢伤38例、腹部伤7例、胸部伤1例、脑部伤14例；其中伴有复合外伤5例，失血性休克8例。 1.2 麻醉处理与监测：麻醉前常规肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g（对昏迷和危重病人，苯巴比妥钠等镇静药可以免用）。手术前向病人家属交待麻醉危险程度时简要了解病人既往病史、受伤过程、各部位创伤的严重程度、进食至受伤时的时间、失血量的多少和麻醉前液体治疗的效果。病人入手术室后首先保持呼吸道通畅、给氧，快速输注平衡液，连续监测BP、HR、RR、MAP、ECG、SpO2、体温、尿量等，危重病人监测中心静脉压（CVP）。麻醉方法和药物的选择要根据病人的全身情况、创伤部位、手术方法以及麻醉药和麻醉方法对当时病情的适应与禁忌等。双上肢损伤在循环稳定的情况下可选用罗哌卡因肌间沟、腋路法臂丛阻滞；对于下肢和腹部损伤，估计失血量不大、或经输液输血治疗，低血容量已基本纠正的病人，可选用连续硬膜外阻滞；严重创伤如头颈、躯干部位损伤、多发性骨折、休克等应首选气管插管全麻，诱导药物依病人状况选择：(1)若休克症状初步改善后采用咪唑安定0.05~0.2 mg/kg或依托咪酯0.15~0.3 mg/kg、芬太尼2~4 μg/kg或氯胺酮1~2 mg/kg，阿曲库铵0.4~0.8 mg/kg诱导插管；(2)对病情严重而神志清醒的病人，仅静脉注射芬太尼和阿曲库铵完成插管，插管后待血压稳定时再追加咪唑安定；(3)对反应极迟钝或神志已消失的垂危病人，可不用麻醉药或在少量表面麻醉下进行插管。全麻维持：可选用芬太尼、氯胺酮，泵注阿曲库铵维持肌松，间断吸入异氟醚等静吸复合方法。术中输液以平衡液为主，酌情输血浆代用品或浓缩红细胞，酌情给予升压药，必要时使用血管活性药。对于复合外伤、休克等危重病人，开放两条以上静脉通路快速输液，晶、胶比例按2~3∶1的比例维持输液，保证不同液体、药物在短时间内进入体内，以恢复有效循环血量。 2 结果
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创伤病人的麻醉处理要点 一，创伤发生率和死亡率 （一）是美国1岁-44岁人群致死的主要原因 根据统计数据，2002年美国急诊病人3千3白万，其中161, 269死于创伤，多数发生于交通事故,2000 - 2004年，美国发生汽车事故366, 021起。预计到2020年将是美国1岁-44岁人群致死的第一原因。 （二）中国的创伤发生率和死亡率 具体数字不清，但中国已经进入了汽车时代，今年汽车年销售已经超过千万台，死于车祸的人数至少要超过10万/年。除汽车交通事故外，中国创伤发生的另一大来源是工伤，其中主要发生在矿山和建筑业，还有自然灾害。 预计创伤休克伤员的麻醉处理将占危重病人中首位，处理是否及时、正确将关系伤员生命的安危。创伤休克抢救初期最重要的是： .气道支持 .循环支持（复苏） 气道维持是抢救成功的基础，主要Ll的是保持气道通畅，维持机体的正常氧合。主要手段是各种人工气道的应用。 山于创伤处理的共性，要遵循创伤处理五原则： 二，创伤处理五原则 1,以饱胃对待
2,复合伤颈椎以不稳定对待 3,精神改变要怀疑有颅脑损伤 4,部分气道梗阻会迅速发展为完全梗阻 5,所有病人可首先假设为低血容量 三，创伤病人的评估 （一）初步评估 包括三个步骤:快速总体评佔、初步检查和进一步检查（见附图）1,快速总体评佔（惜况稳定或不稳定死亡或正在死亡） 2,初步检查（同时进行复苏） ・AirWdy ・Breathing ・CirCUIatiOn ・NeUrOIOgiealfUnetiOn .脱衣检查 ・主要X线和实验室检查进入手术室急诊手术 3,进一步检查
创伤失血性休克患者的麻醉处理临床观察及效果评价 创伤失血性休克是指由于严重创伤引起的血液丢失过多，导致循环功能不全和组织器 官灌注不足的一种严重情况。对于这种患者，及时而有效的麻醉处理是十分关键的。 一般来说，创伤失血性休克患者的麻醉处理可以分为以下几个方面： 1. 必要的补液和输血：麻醉处理开始前，首先要对患者进行血液容量的评估，根据 休克程度和患者的生理状况，决定输液量和输血量。一般来说，尽量避免使用低锁定容量 输液，应选择低浓度大容量晶体液或胶体液进行快速输液。 2. 有效的镇痛和镇静：由于创伤失血性休克患者一般存在严重的疼痛和不适感，因 此需要使用镇痛和镇静药物来减轻患者的痛苦和焦虑，保持镇痛和镇静状态对于维持患者 的血压和心率稳定非常重要。 3. 血管活性药物的应用：创伤失血性休克患者由于血容量减少和血管舒张，容易出 现低血压和低周转状态，因此需要使用血管活性药物来促进血管收缩和提高患者的血压。 常用的血管活性药物有多巴胺、肾上腺素等。 4. 心肺复苏措施：创伤失血性休克患者往往伴有不正常的呼吸和心率，因此需要进 行心肺复苏措施来保证患者的呼吸和循环功能。包括进行氧疗、心脏按压和电除颤等。 1. 血压稳定：通过使用血管活性药物和补液输血等措施，可以有效提高患者的血压，恢复循环功能。 2. 心率正常：在麻醉处理过程中，通过心肺复苏措施和合理使用药物，可以使患者 的心率恢复到正常水平。 3. 疼痛和不适感减轻：通过使用镇痛和镇静药物，可以有效减轻患者的疼痛和不适感，提高患者的舒适度。 4. 生命体征稳定：综合以上效果，可以使患者的生命体征稳定，恢复到正常水平。 对于创伤失血性休克患者的麻醉处理，通过上述的步骤和措施，可以有效地提高患者 的血压和心率，减轻疼痛和不适感，使患者的生命体征稳定，达到预期的治疗效果。
创伤病人麻醉 一、创伤伤员的特点 伤情紧急、危重、复杂，伤员多处于酒精中毒状态。酒精对机体造成的影响包括意识水平降低，所需麻醉剂量减少，易发生误吸、低体温、心动过速、血管扩张，利尿，加剧头部损伤造成的神经损害和加重伤情等。伤员具有剧痛，病理生理上存在血容量减少，心功、肾功、呼吸、内分泌等多方面变化。 二、术前评估和准备 麻醉前评估应从ABC开始：airway(呼吸道)、breath(呼吸)和circulation(循环)。首先给伤员建立通气道，保证足量通气并给氧。随后建立静脉输液通路，输给加温液体。保证ABC后，再检查其它隐性损伤、了解简要病史和进行全面体检(包括评估中枢神经系统)。初步复苏后，对病人胸部和颈椎应进行X拍片检查，抽血送实验室进行生化分析。对于合并腹部、头部损伤和颅底骨折危险者应插入经鼻或经口胃管、导尿管并请有关专科医生会诊。有指征时还需进行特殊检查，如CT、血管造影、腹腔穿刺等。 伤员到达手术室后可按以下顺序救治： 1. 给氧和维持满意通气 2. 测血压 3. 连接心电图机，监视心电图 4. 建立一条或两条静脉通道 5. 经血液加温器输入选定的液体 6. 取血、验证血型并开始输血
7. 插入动脉导管 8. 抽血查血气、HCT、血生化及凝血参数 9. 测体温 10. 插入导尿管，持续观测尿量 需要时可进行中心静脉或肺动脉插管，对于心功能正常的年轻伤员常不需考虑测量心脏充盈压，而对于胸部创伤、烧伤或老年伤员则有放置中心静脉导管或肺动脉导管的指征。 三、呼吸道处理 对大多数伤员气管插管是管理气道的最佳形式，适用于缺氧、昏迷、休克、气道阻塞的伤员以及需要保护气道、正压通气、清除气道分泌物和瘫痪不能活动者。插管时必须有训练有素的助手固定伤员头颈正中位。创伤患者多为饱胃，易发生误吸。面罩通气和插管过程中必须进行环甲膜压迫，防止气流进入胃和胃内容物反流。当不能通过面罩或气管内插管建立通畅气道时，应立即进行经气管喷射通气(transtracheal jet ventilation ,TTV)、或紧急环甲膜切开术。套囊式口腔通气道、喉罩(LMA)等较易操作的装置也可选择，但易发生误吸并增加更换标准气管插管的难度，所以仅限于对正常插管不熟练者选用。建立通畅气道的方法应根据紧迫程度、患者解剖和创伤情况进行选择。为避免气管插管误插入食道，最好有测定CO2的装置或有自动充气皮囊及时加以监测。 伤员常合并呼吸道或中枢神经系统的损伤。当存在声嘶、喘鸣、颈部钝性或穿通伤、皮下气肿、脑脊液鼻漏、胸片示气管移位或/和存在异物、颈椎脱位、面颌骨折等情况时，气道处理尤其复杂，需仔细考虑气管插
创伤麻醉的管理要点 1. 创伤病人麻醉所面临的重要问题创伤病人大多为急症，可能为多发服器损伤，常伴有严重出血，低血容量休克，饱胃而气道发生误吸的危险，药物或酒精中毒的可能同时存在，以及因接诊短时间内急需手术而难以对患者的病情做出全面准确的估价。这些问题的成功解决，包括人院前适应的急救措施(如止血带的应用，气道的处理等)．有效的救护车服务，抢救室内的操作，以及为这些病人而准备的随时可用的手术室。麻醉医师必须学会快速的估价创伤病人的特殊问题，并对患者过去的病史，药物治疗史及过敏史有尽可能的了解(特别注意心、肝、肺、肾、神经疾患等重要脏器系统的机能状况)，并进行适当的抢救与复苏，由于病情严重且紧急人院可能会导致忙乱并发生错误。一项研究发现，治疗中静脉补液量不足36％；延误诊断占13％；人院诊断锗误占20％；气道处理不当占10％，外科技术上有错误的占9％。这些都是麻醉医师处理创伤急救病人所必须考虑的问题。功能完善，设备齐全的急症抢救室，训练有素、富有经验的医护人员以及标准的抢救程序，抢救过程的良好组织管理都是避免发生慌乱错误，促使抢救成功的重要因素。 2. 快速评价患者的病情应当了解： (1)入院诊断：单发伤或是多发伤，是否合并颅脑、胸部损伤，是否有肝脏及其他内脏破裂，有无脊柱的损伤等。 (2)气道是否通畅，是否已存在气道梗阻，饱食后发生创伤的病人，特别是过量饮酒或用药的患者应特别注意是否已发生胃内容物误吸酌情况。 (3)呼吸循环功能的简单快速评价。血压及心率的测定，对呼吸困难程皮的视诊常可明确提示呼吸循环机能的总体状况。迅速连接基本生命体征的监侧仪(包括无创血压、心电图、脉搏氧饱和度、体温与呼吸等)，可进一步评估呼吸循环的功能状况。对严重呼吸循环功能受损随时有呼吸循环骡停可能的病人，应采取积极的复苏措施，尽可能防止呼吸心跳骤停的发生。有创动脉压监测及中心静脉压监测对及时了解病情变化更具实际意义。 1)在开放静脉的同时，应采用对血常规，出凝血时间，肝肾功能及血气电解质，血糖等进行化验检测，进一步了解全身状况以及内环境的紊乱程度，以便更及时的调整治疗方案。 2)对创伤病人的病情应随时进行再评估，特别在预计应出现的治疗反应未能出现，及生命体症和化验指标情况恶化时，应仔细寻找可能的原因，如未能明确诊断的颅脑损伤、腹腔内出血、肺的损伤、腹膜后血肿、大血管破裂内出血等。创伤的结果可能只是即时的，但一切都有可能延迟发生，对此应保持高度警惕。必要时应向术者和家属进一步了解现场以及其他有关情况，以便作出准确的判断和估价。
第十四篇创伤病人麻醉常规 一、麻醉前应了解以下情况 A（airway）：气道是否通畅，通过呼吸的声音和听诊来判断； B（breathing）：氧合和通气是否充分，监测脉搏氧饱和度、血气分析和胸部摄片； C（circulation）：判断是否有休克，休克体征包括面色苍白、心率增快、低血压、四肢厥冷，病人可能出现烦燥、呼吸浅速、呼吸困难； D（disability）：有无明显肉眼可见的颈椎损伤、肌肉骨骼的畸形以及运动和感觉功能受损；了解意识状态，瞳孔大小，对光反射等以估计是否存在颅脑外伤，并进行Glasgow评分； E（exposure）：完全去除病人的衣物，进行详细的体格检查，观察病人全身是否存在创伤，高度关注脾破裂和气胸；进行快速的诊断性检查如摄片和B超。 另外，还应了解病人最后进食时间、原来健康状况和有关的急诊化验及检查结果。 二、紧急处理包括动、静脉穿刺置管，输血补液，供氧及其它麻醉前准备，但重点是以下几项。 2.气道处理：任何创伤病人必须注意呼吸的情况、气管的位置及双侧 呼吸音，如遇以下情况应作紧急处理 （1）意识丧失后舌根下坠所致的上呼吸道梗阻； （2）因呕吐物、异物或其它碎片等误吸引起的气道阻塞；
（3）因口腔外伤如双侧下颌骨骨折所致的急性软组织水肿或出血引起的气道梗阻。 处理原则是解除气道梗阻，建立通畅的呼吸道，以便充分供氧，具体如下： （1）对能保持自主呼吸的病人，可采用清洁口腔，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨以及放置口咽或鼻咽通气道等措施； （2）深昏迷病人或下颌骨骨折者应作气管插管； （3）当存在口腔解剖变异，声门暴露困难或喉头水肿而不能插管者应做气管切开，情况紧急时可用粗针头做环甲膜穿刺。 2. 急诊气胸处理 （1）张力性气胸常表现为呼吸浅速，纵隔、气管移位，气胸侧呼吸音减弱或消失。一旦怀疑或确立诊断应立即用粗针行胸腔穿刺，穿刺点在锁骨中线第二肋间，然后用水封瓶引流。应注意若病人已有闭合性气胸却未能及时发现并处理，则全麻诱导后由于正压通气将发展为张力性气胸，造成致命并发症，此时，麻醉医生应该迅速采取措施，将闭合性气胸变为开放性气胸，切勿因等待胸外科医生而耽误抢救时间； （2）大量血胸表现为呼吸音降低，气管、纵膈移位，常伴有低血压、心动过速和呼吸困难，应作胸腔引流。若引流量大于1500ml 或出血持续超过200ml/hr，则有剖胸探查指征； （3）连枷胸注意呼吸困难，经给氧、镇痛仍有低氧血症则应
腹部创伤病人的临床特点和麻醉处理 ⒈临床特点 ⑴对于血流动力学不稳定的腹部创伤患者，可遵循前述早期容量复苏和严重创伤患者的麻醉管理原则进行相关治疗处理。 ⑵腹部创伤伴内出血者，手术治疗应越早越好，不宜过分强调血压正常再实行麻醉和手术。当腹腔开放后，可能因减压而出现严重低血压，应注意提前补充足够容量。 ⒉麻醉处理 ⑴腹部创伤的麻醉处理取决于伤员循环与呼吸功能。对于未伴有其他部位损伤、血流动力学平稳的单纯腹部创伤伤员，可以采用连续硬膜外麻醉。硬膜外麻醉若阻滞不全或手术范围扩大应果断改为全身麻醉。 ⑵但对于循环、呼吸功能不稳定，考虑有腹腔实质性脏器损伤的伤员，则宜采用较浅的全身麻醉，麻醉期间注意保持良好的肌松。积极进行容量复苏，休克得到改善后应逐步加深麻醉。伴肠麻痹的病人不宜使用N2O，以免加重肠管扩张。气管插管前应置放胃管并吸引胃内容物，以防呕吐、反流至误吸。 ⑶腹部损伤合并颅脑损伤，若患者血流动力学不稳定则先行腹部手术，低血压会使颅脑损伤复杂化，应尽快控制出血；若患者血流动力学稳定可先行颅脑和腹部CT检查。腹部损伤合并颅脑损伤或脊椎损伤患者，静脉麻醉药物应选择短效、易调控的药物，如异丙酚、瑞芬太尼微量泵靶控输注，以便术后早期清醒观察神经系统体征。 ⑷腹腔内出血尚未止住前，宜尽量输注平衡液，止血后再输全血；无肝、胆及胃肠损伤污染的腹腔血尽量回收将红细胞过滤、洗涤后再输回病人体内。 ⑸腹部损伤大出血如脏器破裂、血管破裂，术前补液遵循早期容量复苏原则。切开腹膜时，谨防腹腔积血一涌而出，导致血压骤降所致的意外，应缓慢放出并做好快速输血准备。 ⑹考虑存在腹部创伤严重感染、肠腔破裂的患者，在应用抗生素前应先采血进行血液细菌培养，适时给予适当抗生素。处理腹部创伤合并脓毒症患者时，应充分认识维持术中组织氧合的重要性。
脑外伤病人的麻醉（讨论话题） 『hillpeng』 男，32岁，体重约75kg酒后1h骑摩托车被车撞到后神志不清。急诊入院，查BP:140／ 90mmHg,HR :106bpm,RR:11bpm呼吸深大，口角有残余呕吐物，酒精味浓；牙关紧闭；腹部膨隆，有於斑；躁动。CT：左颞部硬膜下有6＊4cm出血，脑室有出血。家属介绍有静脉吸毒史半年。 经统计硬膜下经处理后的病死率为42－63％，所以这种常见病人的麻醉我们仍然需要探讨，要提高病人的生存率是我们要做的有哪些？结合病例讨论 1.麻醉的选择 2.诱导，维持方法 3.脑保护 『pzi』 1.麻醉药物的选择，原则上应该符合以下的标准：（１）诱导快，半衰期短；（２）镇痛作用强，无术中知晓；（３）不增加颅内压和脑代谢；（４）不影响脑血流及其对ＣＯ２的反应；（５）不影响血脑屏障功能，无神经毒；（６）临床剂量呼吸抑制轻；（７）停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；（８）无残余药物作用。实际应用中，有咪唑安定、硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚可以根据情况选用。吸入麻药可以考虑异氟醚和七氟醚。麻醉镇痛药最常用的是芬太尼。肌松药的合理应用有利于呼吸管理、颅内压控制、降低代谢和消除应激反应。但要注意其禁忌症。 ２.麻醉方法的选择。本例应该选择气管内插管全麻安全。因为饱胃病人，应该慢诱导清醒插管为妥，插管前吸引口腔呕吐物。快诱导插管应该由有经验的麻醉医师而且在有助手的情况下实施比较安全。麻醉的维持可采用静脉持续泵注异丙酚加芬太尼及肌松药。按需决定剂量。 ３.脑保护：主要是药物治疗，包括（１）巴比妥类药物；（２）吸入麻醉药：如异氟醚；（３）浅低温；（４）控制高血糖；（５）钙通道阻滞剂；（…６）激素类固醇；（７）颅内高压的药物治疗：甘露醇、高张盐水、速尿、激素类的应用等。 『ggniu』 术前仔细查体，查胸腹联透、腹穿，除外闭合性血\气胸、腹腔脏器破裂以及胸腹联合伤；查血气、血像；下胃管，尽量吸出胃内容物，持续胃肠减压。若有气胸的话先行胸腔闭式引流。另：腹部淤斑的颜色？静脉吸毒为何种药物？患者有无“熊猫眼”？ 1、如果经气道评估非困难气道，麻醉选择快诱插管全麻。 2、诱导选择咪唑安定或异丙酚、芬太尼、非去极化肌松药。一般来说吸毒的病人芬太尼用量较大，而急性酒精中毒者对麻醉的耐受都较低，实际操作中观察看吧。插管后行气管内吸引，若有误吸可行气管内冲洗。维持可以选用静吸复合，异氟醚佳。吸毒者吸入性麻醉药的用量可能较大。注意选择对肝脏、心血管系统影响较小的药物。术中若出现不明原因低血压、心动过速、大汗可能是出现戒断症状，可试给与吗啡。术毕禁用纳络酮拮抗，以免诱发急性戒断症状。 3、降颅压、改善脑灌注、降低脑代谢、清自由基、防止再灌注损伤。另外该患者为减速性脑损伤，注意有无对冲伤，尤其是脑干受累表现。激素的使用现在好像有争议，使用激素并不降低重度颅脑损伤的死亡率，而且激素的降颅压作用在使用后48H才开始凸显。 『lzhdo』 我的意见: 1 术前查体，检查是否合并其它脏器损伤，进行全面评估。 2 麻醉方法可选静吸复合麻醉 3 麻醉诱导：该病人的麻醉诱导是个大问题。饱胃，昏迷，牙关紧闭，诱导过程中有可能出现误吸、通气障碍等现象。没有慢诱导基础，毫无疑问只能快诱导，麻醉前留置胃管，充分吸引胃内容物，再结合诱导中按压环状软骨，是一种解决饱胃病人的办法。问题是酒后
创伤病人的麻醉处理 创伤病人的麻醉处理 目前在西方国家，创伤已成为儿童和青壮年死亡的首要原因，是所有年龄死亡原因的第三位。在我国创伤为所有死亡原因的第四位。创伤多发于年轻人，但同样程度创伤的老年人受伤后死亡率是年轻人的5倍。 创伤死亡分三个阶段：50%的病人死于受伤后1小时内，为立即死亡，主要为心脏大血管或脑干撕裂伤，这类病人很难得到抢救；30%死于受伤后几小时(称为黄金时间)，为早期死亡，主要发生于剧烈的，但可逆转的损伤，如气道损伤、闭合性颅脑损伤、肝脾破裂、血气胸或其它引起严重出血的损伤，对这类病人若进行及时正确处理将有部分可能免于死亡；20%死于受伤后几天至几星期，称为后期死亡，主要是因感染、ARDS或多器官功能衰竭致死。 正确的诊断和麻醉处理对改善严重创伤病人的预后极其关键。创伤病人麻醉的内容包括：术前急救，术中麻醉处理，术后复苏室或ICU病房继续监护治疗。一、创伤病人的特点与病理生理变化 1.创伤病人病情特点 创伤病人的病情复杂多变。严重创伤多为复合伤。据统计，
胸部损伤者约有80%合并头部损伤，14%合并腹部损伤，26%合并四肢骨损伤。复合伤增加了病情复杂性，处理困难，死亡率也相应增加。单纯胸部损伤的死亡率约为10%，合并其它部位损伤的死亡率增至15~20%。近年来老年病人也逐渐增多，因常并存心、肺疾病，给麻醉处理增添复杂性，并发症和死亡率增高。 创伤病人的病情危重紧急。严重创伤常伴有失血和失液，因急性血容量丢失常出现失血性休克，据统计其发生率可达9%。大血管破裂时，往往来不及抢救即可死亡。严重胸部损伤或颅脑损伤，有时发展迅速，可因窒息、缺氧而猝死。对严重创伤病人须强调早期循环、呼吸复苏，否则往往会丧失挽救生命的机会。对严重创伤病人必须争分夺秒组织抢救，初检后抓紧手术时机处理主要损伤，待病情初步稳定后再做全面检查。 创伤病人疼痛剧烈。多处严重创伤病人均伴有严重疼痛。疼痛不仅增加病人的痛苦，还加重创伤性休克，并促使某些并发症的发生。 创伤病人多合并饱胃。严重创伤后因疼痛、休克等引起的强烈应急反应，使得胃排空时间延长，对创伤病人饱胃程度的判断，进食到受伤前的时间间隔比最后进食时间重要。 2.病理生理变化 严重创伤病人急性失血超过全身血量的20%时，可导致低血容量性休克。休克是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞损伤的病理过程。在整个病理过程中缺血和缺氧是最关
创伤病人麻醉时需要注意的事项 现代化社会，家家户户都有汽车，然而汽车导致的交通事故所造成的创伤， 给人们的生命安全带来了重大威胁，创伤已经成为年轻人伤残和死亡的主要原因。我国当前创伤的另外一大来源就是工伤，主要存在于矿山和建筑业，还有自然灾 害带来的。这些创伤休克伤员的治疗中会用到相关的麻醉，病情程度不一样，需 要进行的麻醉处理方法也不同，处理的效果直接影响着最终治疗的结果，尤其是 对于存在严重外伤和复合伤的患者，需要立刻进行麻醉和手术。因此在给创伤患 者进行麻醉时需要格外注意，否则就可能会导致手术后出现各类并发症，那么创 伤患者麻醉时的注意事项有哪些呢？我们就跟着文章一起来认识一下吧！ 创伤病人的主要特点 创伤患者具有病情紧急的特点，严重创伤的患者要紧急进行手术治疗。患者 病情严重，创伤性休克，死亡率高达50%，而重度失血性休克，有时候没有进行 抢救，患者就出现死亡，创伤性患者病情复杂严重，创伤大多为复合伤，复合伤 就增加了病情复杂程度，这样死亡率也随之增加。同时创伤患者大多不是空腹， 所以急诊创伤患者，大部分都是饱胃患者，在实施麻醉救治过程中，要防止患者 出现呕吐，误吸的情况。所以面对创伤患者病情紧急，死亡率高，病情复杂和饱 胃情况的诸多特点，对患者进行麻醉时需要格外注意。 术前评估很重要 在麻醉前对患者进行评估是非常重要的，严重的创伤和休克往往是同时存在 患者身上麻醉，手术前要对患者创伤程度进行全面评估，并根据评估结果做好术 前处理，这样能够提高手术效果，降低麻醉和手术风险。在手术前主要对患者全 身状况，意识水平和失血量进行评估。全身状况的检查主要是了解受伤部位的受 伤程度，对患者意识的评估。通过血流动力学监测患者失血量，能够了解患者有 效血容量和心功能。但是准确判断失血量是非常困难的，尤其是对于非开放性的
多发性创伤病人的麻醉 严重复合创伤病情紧急、危重、复杂，绝大多数需要急诊手术，其中麻醉处理的质量可直接影响治疗效果和预后，麻醉医师不仅要正确、及时处理麻醉问题，更要在心、肺复苏，休克治疗，创伤后呼吸困难综合症或急性肾功能衰竭的预防和处理等方面做出重要贡献。严重创伤多为复合伤，处理较困难。如头部损伤有30％合并其它部位损伤；胸部损伤有80％合并头部损伤、44％合并腹部伤、26％合并四肢伤；四肢、脊柱损伤有23．1％合并胸、腹或颅脑损伤。 应及时、正确、有效地处理病人，病情需要手术紧急治疗者，不得拖延。严重损伤，早期只需重点初步检查，待病情稳定后再做详细、全面地检查。 一、麻醉前准备 (一)止痛 (二)呼吸管理 保持呼吸道通畅，通气良好。许多严重创伤病人，因呼吸道梗阻、缺氧，在短时间内死亡。如昏迷病人的舌后坠，胃内容物、凝血块和其它异物的阻塞，严重颌面外伤，组织水肿，口、鼻腔大出血造成的梗阻窒息等。故要建立通畅的呼吸：迅速清除阻塞呼吸道的一切异物；昏迷病人将头后仰，托起下颌，放置口咽导管；充分供氧等。 呼吸困难的原因：呼吸道梗阻。颌面、咽喉、颈部损伤，血液、分泌物和异物等引起上呼吸道梗阻；胃内容物误吸人；气管痉挛；呼吸道烧伤等。颅脑损伤。颅内压升高可致呼吸困难。延髓损伤。高位脊髓损伤。胸部多发肋骨骨折。外伤型横膈疝。肺实质挫伤、充血、水肿。张力性气胸、开放气胸造成纵隔移位，出现反常呼吸。 1．下列病情需要紧急气管内插管，或气管造口插管：颅脑损伤昏迷；颌、面、颈软组织严重损伤；颈椎骨折脱位；颌骨骨折错位；口咽粘膜水肿、血肿；颌面胸腹壁大面积严重烧伤等，均需要施行有效的呼吸管理。 2．多发骨折、长骨骨折、多发肋骨骨折等，不论有无缺氧表现，都需吸氧治疗。 3．虽已施行气管内插管呼吸管理，但缺氧仍未见明显好转者，应考虑存在肺挫伤性肺实质损伤，或并存低血容量，需加以正确鉴别，因两者在处理上截然不同。肺挫伤时，输液稍过量，即易加剧肺组织间液渗出，由此加重气体交换障碍，故需严格限制输液量。低血容量致肺泡血流灌注不足，缺氧无从改善，需积极补充血容量。 (三)失血量估计
严重创伤病人手术的麻醉特点与麻醉前治疗 1.不能耐受深麻醉任何全身麻醉药都是机体各系统、器官抑制剂，全身麻醉药用量与机体基 础代谢成正比。这两点对选用麻醉药及掌握麻醉药用量非常重要。椎管内麻醉，尽管用药量少，因其对神经阻滞所致的血流动力学影响明显，安全性明显低于浅全身麻醉。浅全身麻醉，特别是氯胺酮、羟丁酸钠这两种全身麻醉药，除非病人肾上腺功能衰竭，一般配合肌肉松弛剂，都能收到较好麻醉效果。 2.难以配合麻醉采用局部麻醉、神经阻滞麻醉和椎管内麻醉，皆需病人合作。严重创伤病人 多疼痛难忍，且由于严重循环障碍，病人多烦躁不安，难以保证安静的手术野，尽管这些麻 醉方法简单易行，但有时却难以采用。 3.难以避免呕吐误吸严重创伤病人，胃肠道多处于充满状态，任何镇痛药及机械性刺激，均 可引起呕吐、甚至误吸，严重威胁病人安全，此类病人的麻醉处理，必须做到确保消化道与 呼吸道隔绝，并要维持到术后患者完全清醒时为止，以策安全。 4.麻醉药作用时间明显延长严重创伤病人，由于循环系统功能障碍，肝肾功能继发性受损， 除吸入性全身麻醉药不经肝脏代谢、很少于扰肝肾功能外，静脉全身麻醉药基本均由肝脏解毒、经肾脏排泄，因此少量麻醉药应用，便可使术后复苏时间明显延长，这种情况将促使麻 醉医师慎用不利于术后复苏的麻醉剂。 5.常伴有不同程度脱水、酸中毒需手术治疗的严重创伤病人，均伴有不同程度等渗性脱水或 全血丢失，严重影响机体通过有氧代谢途径获得能量来源，同时也使肾脏对代谢废物的排泄 及再生HCO3-的功能受损，必然会出现代谢性酸中毒。脱水是原发的，酸中毒是继发的，这 些病生理情况的发生导致了其他系统、器官功能异常，使机体耐受麻醉能力明显减低，极易 发生麻醉意外。 6.常需支持循环功能对严重创伤病人，为保证生理活动必须的循环功能，无例外地要行液体 复苏，代血浆、平衡盐液是液体复苏的首选液体，但因体液大量丢失及严重创伤后生成的有 毒物质的影响，为使病情迅速逆转，常需即时应用血管活性药及正性肌力药，这些药物的应 用可使麻醉医师对麻醉药的循环影响作出错误估计，也许会使麻醉医师加大麻醉药用量，并 对循环状态的恢复作出错误判断。 严重创伤病人麻醉前准备 麻醉前急救及治疗是提高麻醉、手术安全性的重要环节，若立即手术是挽救病人生命的惟一 手段，则应在积极采取有效治疗措施同时，立即进行手术。如无立即危及病人生命的病情， 可先抓紧时间进行有效治疗，待病人一般情况改善后再行手术治疗，则麻醉危险可减少。 由于手术是重要的治疗措施，若过分强调术前充分处理，将会丧失手术时机，导致严重后果。对严重创伤病人的术前治疗可概括为以下五方面： 1.确保气道通畅及供氧严重创伤病人常伴有神志不清或昏迷，丧失主动调节呼吸道通畅能力，加上呼吸道分泌物不断增多，呕吐物误吸，以及舌后坠等，很难使呼吸道通畅。通气障碍常 加速病情恶化，使病人丧失救治时机。 对深度昏迷或脑疝病人，以及颌面部严重创伤病人，可紧急行气管内插管，吸净气道分泌物 及误吸的呕吐物，以确保气道通畅。如因舌后坠阻塞咽部，可置口咽通气道或喉罩。对估计 昏迷时间长的病人，可考虑气管造口。 PaO2 8kPa(60mmHg)或SaO2 90%是氧治疗的指征，目的是通过提高吸入气体氧浓度提高 PaO2到10.7kPa(80mmHg)以上，及使SaO2达96%以上。由于SpO2监测与PaO2间呈正相关，
耳鼻咽喉科创伤病人的局部麻醉 1．耳廓及外耳道手术的麻醉耳郭和外耳道口的手术多用1％利多卡因浸润麻醉。局麻药从耳部下方开始浸润，向耳后侧行耳大神经阻滞。再沿外耳根部周围行逐段、等距离的环形皮下浸润，同时可以阻滞耳后部和中间部分神经也可以先在外耳周围的12、3、6、9钟点处，用0.25m1局麻药进行4个象限的阻滞，用于阻滞耳前外侧和外耳道周围的神经。用0.5m1局麻药自耳后注射到耳甲的阻滞可用于外耳的于术麻醉。外耳道手术时，其前壁、后壁、上壁、下壁均应浸润麻醉。其中后壁冲入6ml局麻药，上壁注人2ml，前壁和下壁分别注入0.5ml即可。 外耳道和中耳的手术须阻滞耳颞神经、耳大神经和迷走神经耳支：其不同神经的麻醉方法为：①耳颞神经阻滞：仰卧位，头转向健耳侧，确定外耳道与颞下颌关节处为穿刺点，用3cm长、7号短针刺入0.5cm、0.5％-1％利多卡因3ml浸润皮下至颧弓根部。②耳大神经阻滞：耳后下方的乳突区用1%利多卡因2-3ml做数点浸润，需深达颅骨骨膜下。⑦迷人神经耳支阻滞：外耳道上荆的三角区，乳突前缘浸润深达骨膜下。肾上腺素通过使局部的组织收缩而达到减少出血的目的，同时也可增加局麻药物作用强度和时间，但需掌握安全的浓度，为0.1mg(1:100 000)，20min后可重复使用。另外，患者伴有高血压和心律失常时应慎用。 2．鼻部手术的麻醉麻醉方法因创伤的部位、手术术式和患者年龄差异而不同。创伤轻、手术小，如单纯性鼻骨骨折或手术仅涉及前组筛窦等，可采用局部麻醉。局部麻醉可取得患者的主动配合，当手术操作接近筛骨纸样板、筛顶和蝶窦前壁时，患者会因疼痛而提醒术者注意。 鼻部的感觉神经来自三叉神经的第1支和第2支。滑车上神经、鼻睫神经和眶下神经支配鼻部皮肤的感觉；筛前神经及蝶腭神经节发出的终木支支配鼻腔侧壁；鼻中隔后部受蝶腭神经支配，前部受筛前神经支配。鼻腔局部麻醉主要是鼻腔黏膜的表面麻醉和重要神经分布区域的黏膜下麻醉。 表面麻醉常用1％丁卡因，2%-4％可卡因，2％利多卡因，1%达克罗宁等。丁卡因表面渗透作用迅速、作用强，1-3min显效，可维持2-3h。其安全剂量为20mg，1％溶液不宜超过2ml。可卡因表面麻醉强，且有血管收缩作用，但毒性大其与丁卡因均无法进入更深组织、仅用于表面麻醉。达克罗宁作用快(1-2min)、效力强，持续15-20min。局麻药中应加1:20万IU肾上腺素。有文献报道，鼻腔喷雾的表麻不但无用，而且还使病人更痛苦。鼻腔内表麻府采取棉片填塞法，将浸有局麻药的棉片填塞入鼻腔5-10min。第1次麻醉可使各鼻道的
关于严重创伤病人麻醉药与麻醉方法 选择 【关键词】严重创伤病人麻醉药麻醉方法选择 一部位麻醉 局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环的干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人。位于肢体的手术，多可在局部浸润麻醉、局部静脉麻醉或神经阻滞下完成。腰丛与坐骨神经阻滞，用于单侧下肢任何部位手术效果均满意。局部浸润麻醉对休克病人是一种安全、简便的方法，应当受到重视，特别对缺乏麻醉人员或设备简陋的基层医院，更应提倡此种麻醉方法。 在休克情况下，病人对局麻药物的耐量相应降低，应严格控制用量，以防中毒反应。局部浸润麻醉的缺点是肌肉不够松弛，在探查腹腔和牵拉脏器时，病人常感不适，有时恶心、呕吐或躁动不安，影响手术进行。由于肌紧张，手术野显露不佳，难以迅速控制脏器出血，甚或出现有害神经反射，从而加剧休克。因此，对病变复杂或脏器大出血的病人，不宜选用局部麻醉。 二椎管内麻醉 椎管内麻醉对人体的生理影响与麻醉范围直接有关。有的创伤及失血病人正处于休克代偿期，尽管血压“正常”，但血容量已明显减少，即使硬膜外阻滞范围小亦有致心脏停搏的危险。从原则上讲，在休克好转前，禁用椎管内麻醉。但对病情较轻、术前经治疗已使低血容量得到一定程度纠正，低、中平面的硬膜外阻滞仍可考虑，但应谨慎从事。置人硬膜外导管后，不宜立即注药，待平卧位建立输液通道后，再分次小量试探性注药。严格控制麻醉范围，加强动脉压监测，做好升压复苏措施。若循环变化明显，应立即放弃硬膜外阻滞，改用其它麻醉方法。 三全身麻醉 严重创伤如伴有多发骨折、头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻下手术，但必须避免深麻醉，实际上创伤休克病人对疼痛反应已较迟钝，只需维持浅全麻结合肌松药即可完成手术。 1.吸入全麻绝大部分吸入全麻药均抑制循环功能，其程度与全麻的深度成正比。氟烷、安氟醚抑制循环较轻。异氟醚在2MAC时才使心排出量降低。Sldn 等通过对创伤性休克病人的麻醉观察，发现氟烷一氧化亚氮麻醉的死亡率和并发症发生率，较神经安定麻醉为低。氟烷与氧化亚氮合用，是休克病人常选用的麻醉方法。氧化亚氮也常与安氟醚、异氟醚或吗啡、芬太尼等合用。 2.静脉全麻大多数静脉全麻药是作为全麻诱导药。硫贲妥钠可直接抑制心肌和扩张外周血管。静脉注射硫贲妥钠5mg/kg可使狗的心肌收缩力降低20%，不宜用于休克病人，尤忌大量或快速推注。地西泮用量限制在0.3mg/kg以下，对血流动力学影响轻微，用于休克病人较硫贲妥钠安全。劳拉西泮对低血容量病人的心血管扰乱小，优于地西泮。羟丁酸钠有升压和减慢脉率的作用。即使用于全身情况很差病人，也易保持循环稳定。依托咪酯及异丙酚虽可产生与用量相关的心肌负性变力性作用，但较硫贲妥钠轻。因之地西泮、劳拉西泮、羟丁酸钠、依托咪酯及