医疗纠纷的防范及处理(汤继文)_【PPT课件】

术中征求患者意见是否行半椎板切除，因半椎板 切除可导致腰椎不稳定，患者拒绝从而手术结束，
骨科发生医疗纠纷的几种常见原因
对骨科常见的并发症如骨筋膜室综合征的临床表现诊断标 准及处理原则认识不足或处理时不果断造成严重后果
在对创伤的诊疗过程中重视骨折轻视并发症及合并症，可 能会造成严重的后果
手术操作过于轻浮，随意性代替医疗规范的程序 手术的定位错误导致二次手术 诊断的定性错误导致过度治疗 对患者伤情了解不全面造成漏诊，延误治疗最佳时间 骨折内固定钢板螺钉或其它内固定材料断裂的处理不及时 手术切口遗留异物
在本案例中医生对膝部骨折可能会造成原发或继 发严重的血管损伤认识不足，表现在①入院检查 不全面，没有记下下肢血管方面的检查记录。② 术前谈话记录未涉及血管需探查或术后继发血管 损伤的内容
本案例其腘动脉的损伤既可能是原发性损伤亦可 能是术后石膏外固定及伤口感染等原因使原有血 管损伤进一步加重造成了腘动脉的栓塞，引发下 肢广泛缺血坏死。
知情权的告知实际上就是一个风险转移的过程。医疗行 为的风险贯穿了诊疗护理的全过程，转移医疗风险就显得特 别重要。
告知是法定义务。不履行告知义务是一种不作为的违法 行 为。卫生部医院工作制度、医疗机构管理条例、执业医师法、 医疗事故处理条例都有相关规定。
医务人员不知道告知的重要性，据有的医院统计，65 ％的医疗纠纷是有关知情权的问题，其中绝大多数还是医生
医疗纠纷在骨科专业的几个问题
山东大学齐鲁医院 汤继文
目前医疗纠纷的现状与特点
1、引发医疗纠纷的外延逐渐扩大，非医疗事 故引起的纠纷成为主体。
2、医疗纠纷逐年上升的趋势十分明显 3、医疗纠纷中医患双方关系具有不平衡性 4、要求赔偿数额剧增 5、医疗纠纷赔偿事由扩大 6、医疗纠纷涉及面逐渐增大
医疗纠纷的成因与分析
患者，男，60岁，因外伤致左膝肿胀疼痛，畸形 活动受限，入院检查，诊断左胫腓骨近端横行骨 折，左腓总神经损伤，入院行切开复位内固定植 骨术＋腓总神经和胫前动脉探查术，术后2天患肢 感觉麻木，足趾部血运差，术后6天，刀口处有脓 性分泌物，局部皮肤坏死，术后9天，趾部血运差 皮色暗胫前皮肤及肌肉坏死，因已持续发热3天转 外院，诊断左胫骨骨折术后并感染，左下肢血管 损伤，入院观察治疗20余天 行左下肢膝上截肢术。
案例4
手术的定位错误导致二次手术
如L4/5椎间盘突出，手术行L5S1或L1椎体压缩骨 折应行T12－L2椎弓根钉固定结果行L1-L3椎弓 根钉固定。
患者，男，50岁，因腰腿痛伴右下肢麻木诊断 L4/5椎间盘突出症入院，手术记录行L5S1椎间盘 摘除术，术后仍有右足背的麻木伴右腿痛，曾在 外院保守治疗无效，又转入该院CT检查发现L4/5 椎间盘突出，故二次手术行L4/5椎间盘摘除＋ L5S1神经根松解术，
医疗纠纷的防范
（一）医疗纠纷防范的静态问题: 主要是病历方面问题，病 历的功能在拓展，病历的证据作用日渐突出。
1、病历是民事、刑事案的证据，不仅是医疗管理的事。 2、病历是商业保险的理赔依据。 3、病历是医保付费的依据。 4、病历是医疗事故鉴定的依据。
（二）医疗纠纷防范的动态问题：主要是医疗告知、患者 的知情同意权问题。
案例1
患者，男，20岁，因车祸致右小腿开放骨折1小时来院， 门诊检查见伤口长13cm有活动性出血，骨折端外露，立 即急症行清创血管神经探查，术中见胫前动脉及神经轻度 挫伤，胫后血管神经未探及损伤，胫骨中段粉碎性骨折， 远端向后成角，清创后用钢丝将胫骨骨折端捆扎，复位及 逐层缝合，术后可触及胫后动脉搏动，足部皮肤感觉及足 趾运动正常。
案例3
手术操作过于轻浮，随意性手术代替医疗 规范的程序
患者，男，19岁，因外伤致左股骨中下段螺旋骨 折入某医院手术治疗，行切开复位钢板内固术， 术后4月发现左股骨骨折钢板断裂，骨折处成角畸 形。入院行取钢板复位改用髓内针固定，1年后再 次入院行髓内针取出术，手术应用局麻，术中无 法取出髓内针而中止手术，八天后改用硬膜外麻 醉，麻醉成功后，X光机发生故障，手术又未能 进行，10天后再次手术取出髓内钉。
本案的提示
如此一个简单的髓内钉取出手术，竟三次 手术才能完成，其实如果第一次手术时思 想准备充分点或术中有困难找上级医师帮 助一下，还是应该能取出的。
本案的警示
外科手术前必须有术前计划不论手术的大小，术 前要有充分的准备，把术中的各种困难预先设计 并制定解决方案
术中的困难一定要及时找上级医师或其它医师协 助，不要随意性太强
1、医源性因素 个别医务人员素质较差，责任心不强，技术不过硬，服务 不到位，甚至违章违规，擅离职守，以至在诊疗中发生失误， 包括打错针、发错药、动错刀、配错血、误诊误治、延误抢救、 术后在腹腔中遗留器械或纱布等。 2、误解性因素 患者和家属把自己到医院看病的行为完全等同于到商家 消费 ，治不好病或者病人死了就认为是医院没做好工作，就 是医院违约，医院的错，就应该减免费用甚至赔偿。 3、误导性因素 在医疗纠纷中，病人作为弱者往往受到社会舆论广泛同情， 因而越发认为自己是受害者，加上有些传媒不当炒作，整个医 务人员的形象受到损害，信任度下降。 4、故意性因素 个别心怀不轨的人为赖帐或敲诈，故意挑起纠纷。黑社会、 黑势力介入。
本案的提示
我们对骨创伤性损伤，骨折的处理固然重 要，但伴随的并发损伤或骨折治疗后的并 发症更为重要
治疗过程中要仔细观察病情变化，对于血 管的损伤，一但怀疑有血管栓塞的应及时 采取措施明确诊断，及时果断的处理
本案的警示
对复杂的骨折其创伤是严重的，在重视原 发损伤的处理时，要及时发现继发性损伤 并早期诊断、果断处理。
术后第1－4天体温在38－39°C，给于抗生素及脱水药 物治疗，第5天伤口感染并发胫前动脉及腓深神经坏死， （病历中此处无日期及记录人签名），伤后8天转入其它 医院后病历记载膝关节以下感觉丧失，足趾活动丧失，足 背动脉搏动消失，诊断1右胫骨开放性骨折术后感染2右小 腿骨筋膜室综合征肌肉广泛坏死。
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案例2