第四章治疗失败的确定与二线治疗方案的更换
一、治疗失败的确定[DHHS 2011]
治疗失败可以从以下3个方面确定：
(一)病毒学失败在治疗失败过程中最早出现的是病毒学失败。可以从以
下五个方面定义：
1.病毒学失败：未能达到抑制病毒复制并维持HIV RNA<400拷贝/ml；
2.病毒抑制不完全：患者在接受抗病毒治疗后24周后，连续2次血浆中HIV RNA ＞400拷贝/ml。患者病毒载量基线值的高低会影响到对药物反应的时间，某些治疗方案比其他方案需要更长的时间才能够达到完全抑制病毒；
3.病毒反弹：病毒曾经被完全抑制，但是目前可以检测到HIV RNA＞400拷贝/ml[2nd edition 25-27] ；
4.持续低水平病毒血症：病毒载量可以检出，但HIV RNA<1,000拷贝/ml；
5.一过性病毒血症：病毒被完全抑制后，偶尔一次可以检测到HIV RNA，但随后又回到检测线以下[1]。
(二)免疫学失败
+T淋巴细胞计数下降到或低于治疗前的基无论病毒是否被完全抑制，CD
4
线水平，或降低至峰值的50%，或持续低于100/mm3，均可考虑发生了免疫学+T淋巴细胞计数的平台期，通常发生在治疗后病毒被完全抑制的4-6
失败。CD
4
年后[2]。
(三)临床失败
抗病毒治疗至少3个月以后先前的机会性感染重新出现，或者出现预示
临床疾病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤，或者出现新发或者复发的WHO 临床分期Ⅳ期疾病，可考虑发生了临床失败，但需注意以下几点：
1.应与免疫重建综合征相区别。免疫重建综合征的特征是艾滋病期有效
的抗病毒治疗开始后几周出现机会性疾病的症状和体征，是针对既往亚临床机会性感染出现的炎症反应，这种免疫学重建也可能会导致一些机会性感染的非典型出现。
2.结核病的复发不一定表明HIV感染的进展，因为还可能再次感染结核
病。需要进行临床评估。
二、治疗失败原因的鉴别
病人出现治疗失败的原因有很多种，而区分治疗失败的原因非常重要，因为不同原因造成的治疗失败，接下来的处理方式也有所不同。
1、依从性不良抗病毒治疗的依从性对病毒抑制的效果，减少耐药发
生，提高生存率和生活质量有着重要的作用。有研究显示依从性
不佳和药物毒副反应能解释28-40%的治疗失败及方案中断。影响
依从性的因素有很多，包括文化水平较低，某些年龄相关因素（如
视力缺损，认知障碍），社会心理因素（如抑郁，无家可归，缺
乏社会支持等），社会歧视，正在吸毒，服药困难（如药品吞咽
困难，方案过于复杂，药片负担重，服药过于频繁，服药时对食
物的要求等），药物毒副反应，等等，都有可能影响患者的依从
性。因此对治疗失败的患者首先应评价其依从性。
对于因依从性欠佳而导致治疗失败的患者，应尽可能的找到其影
响依从性的原因，帮助其解决并加强依从性教育，依从性提高后，
尚未出现耐药的患者的治疗失败可得到改善，而对于因依从性问
题已经导致耐药发生的患者，必须在依从性得到纠正之后对其更
换二线药物。
2、药物毒副反应对治疗失败的患者应评价其对现用方案的耐受情
况及毒副反应的严重程度和时程，需要注意，即使很小的毒副反
应也有可能影响依从性而导致治疗失败。对于因毒副反应而出现
治疗失败但尚未出现耐药的患者，处理原则包括：①对症处理（如
止吐，止泻，抗过敏等等）②如果必要，将引起副反应的药物更
换为其他药物。对于因毒副反应而出现治疗失败且已经出现耐药
的患者应更换为二线药物，必要时对毒副反应进行治疗处理。3、药物代谢动力学问题对治疗失败的患者应回顾其所用药物服药
时的食物要求。回顾其近期的胃肠道症状(如呕吐，腹泻)以评价
短期吸收不良的可能性。回顾其所有合并用药及饮食构成评价可
能的药物相互作用，如果需要，更换或避免使用产生相互作用的
药物和食物（具体见药物相互作用章节）。
4、耐药出现当怀疑患者已经出现耐药而导致整个治疗方案的失败
时，应对患者进行耐药检测。由于耐药有累积的趋势，因此评估
患者的耐药程度时，应考虑之前的所有治疗用药史和之前的耐药
检测结果，然后根据患者的耐药特点，选择药物更换二线治疗方
案。
5、治疗中应该注意鉴别可能导致治疗失败的原因。一般来说，由于
药物副反应引起的依从性不良，只需要将引起药物副反应的药物
替换即可，而治疗仍可以继续。这与因耐药而导致的治疗失败具
有本质区别。表4-1 总结了怀疑治疗失败时，应该考虑的一些因
素。
表4-1 怀疑治疗失败时需要考虑的影响因素
三、HIV耐药及其检测
病毒的耐药性是指病毒因发生变异突变而对某种药物敏感性降低。耐药变异株的快速生成源于HIV病毒的快速复制更新，每天约109个新病毒产生[Perelson 1996]，且HIV反转录酶的错配率特别高，导致高突变率和新病毒株的不断产生，即使没有接受治疗也会产生耐药变异株。在抗反转录病毒药物存在的情况下，耐药毒株被药物选择成为优势株[Drake 1993]。
原发耐药（Primary Resistance）指的是在抗病毒治疗之前就发生的耐药；继发耐药（secondary resistance）指抗反转录病毒治疗后，在药物压
力下诱导产生的耐药。
越来越多的证据表明，对HIV感染者进行耐药检测对HIV/AIDS的处理有重要指导意义。HIV-1耐药检测的方法可分为两大类，分别为基因型检测法和表型检测法。目前衍生出一种虚拟表型，是借助于基因型和表型耐药数据相匹配的大样本数据库（如：Virco NETTM 数据库），对基因型检测模式进行表型耐药解释。
HIV-1耐药表型检测法基于体外培养技术，通过检测抑制待检样本中病
毒生长所需的药物浓度（IC
50或IC
90
），与敏感参考株的IC
50
或IC
90
）进行比
较，得到耐药倍数（Fold Change，FC），进而判断待检测病毒的耐药程度。表型耐药检测方法有Virco公司的Antivirogram?、Monogram Biosciences 公司的PhenoSense?和Viralliance公司的Phenoscript?等。
HIV-1耐药基因型检测法基于对耐药相关基因突变的检测，检测病毒基因组的特定区域是否存在与特定抗反转录病毒药物（如蛋白酶抑制剂和反转录酶抑制）的易感性降低相关的特定突变，利用耐药基因型解释系统判断是否耐药以及耐药的程度。目前国内常用的基因型耐药检测包括实验室自建方法（IN-house）及获得FDA批准的HIV-1 TrueGene?（西门子公司）和ViroSeq ?（Celera Diagnostics/Abbott La-boratories公司）基因型检测方法。
对于基因型耐药结果有多种不同的解释系统。常用的有美国斯坦福大学（HIVDB，https://www.doczj.com/doc/e96367549.html,）、国际艾滋病协会-美国分会（IAS-USA，https://www.doczj.com/doc/e96367549.html,）、法国国家艾滋病研究署（ANRS，https://www.doczj.com/doc/e96367549.html,/index.html）和比利时Leuven大学
Rega医学研究所（REGA，http://www.kuleuven.ac.be/rega/cev/）等解释方法。实验室自建方法建议使用斯坦福大学的耐药解释系统。商业化试剂盒则使用与试剂盒配套的HIV-1耐药基因型检测数据分析和解释系统。
各种HIV-1耐药基因型解释系统对耐药程度的划分不同：斯坦福大学HIVDB系统分为敏感（S）、潜在耐药（P）、低度耐药（L）、中度耐药（I）和高度耐药（H）五个水平；Rega、ANRS和商品化试剂盒所采用的系统则分为敏感（S）、可能耐药（I）和显示耐药（R）三个水平。
基因型耐药结果报告是分基因区报告耐药相关的基因突变，如将蛋白酶（PR）和逆转录酶（RT）两个基因区的基因突变分开报告。基因突变以“字母－数字－字母”的书写方式来表示，第一个字母代表野生型病毒株特定密码子处的氨基酸，第二个字母代表在特定密码子处替换了的氨基酸，如RT 区 M184V突变表示在RT区第184位密码子处得氨基酸由甲硫氨酸（M）变成缬氨酸（V）。某个突变产生时，对不同的药物可能产生不同的效果，如M184V突变单独出现时即可导致对拉米夫定（3TC）、恩曲他滨（FTC）的高度耐药，对去羟肌苷（DDI）和阿巴卡韦(ABC)低度耐药，对齐多夫定（AZT）、司他夫定(D4T)和替诺福韦(TDF)的敏感性增加。
病毒对不同药物产生耐药的基因屏障不同，所谓基因屏障是病毒通过发生逃逸突变而产生耐药难度的大小。病毒获得足够关键位点的突变而获得对特定药物的耐药。低基因屏障药物可能只需要1个关键突变即可以产生耐药，如核苷（酸）类反转录酶抑制剂（NRTI）类中3TC、FTC、ABC和非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）类药物。高基因屏障药物相对较难产生耐药，常需要几个关键位点产生突变，如NRTI中的AZT、d4T和蛋白酶（PI）类药
基因型和表型耐药两种方法的不足之处是病毒载量必须达到一定数量才能进行耐药检测。在病毒载量低于500~1000拷贝/毫升时，常常无法进行耐药检测。目前常用的基因型检测方法只能检测20%-30%以上的循环HIV-1病毒株。因此，基因型耐药检测在HIVDB、Rega或ANRS系统中报告为“S”时，不能完全排除耐药病毒的存在。要检测劣势耐药病毒株，可采用更加敏感的检测方法。这种方法已经在我国研究成功，正在对劣势耐药病毒株进行检测验证，对及早发现耐药有着重要意义。
在有条件的地方，建议在以下情况下进行基因型耐药检测：
（一）建议对所有抗反转录病毒治疗后病毒学失败、病毒载量>1000拷贝/毫升的HIV/AIDS患者，在准备更换治疗方案前进行耐药检测；对治疗后500拷贝/毫升<病毒载量＜1000拷贝/毫升的患者，也可以考虑进行超敏方法检测耐药。注意对病毒学失败病人进行耐药检测，要在病人仍在服药状态或停药1个月之内采集标本。
（二）建议对急性期HIV感染者进行耐药检测。
（三）正在进行抗病毒治疗妇女，开始妊娠时如果血浆中检测到HIV RNA，建议进行耐药检测；妊娠妇女准备进行抗反转录病毒治疗前，建议进行耐药检测。
四、判断治疗失败的二线药物更换标准及方案
（一）治疗失败换药病例入选标准：
已接受一线治疗的患者，必须具备以下条件才能考虑更换新的治疗方
1、确定患者具备良好的服药依从性，更换二线治疗方案不是紧急措施，之前必须评估患者依从性；
2、患者连续接受过一线治疗方案至少12个月以上；
3、现根据各地检测能力不同，制定相应换药时机标准。
（1）有条件进行耐药检测的地区，对于VL>1000拷贝/ml的患者，建议对患者进行依从性评估和教育的同时，进行耐药检测。耐药检测显示出现耐药突变时，按耐药结果更换药物。
（2）没有条件进行耐药检测，可以进行病毒载量检测的地区，对VL>5000拷贝/ml的患者，建议在确认依从性良好情况下，更换二线药物。
（3）不能及时得到病毒载量检测结果时，当患者出现免疫学失败，也可更换二线药物；免疫学失败的标准如下（至少满足下列标准之一）：
1）CD4+T淋巴细胞计数降低至或低于开始一线治疗前的基线水平（连续2次，间隔3个月以上)；
2）连续2次(间隔3个月以上) CD4+T淋巴细胞计数由治疗峰值下降>50%；3）对于连续接受治疗超过一年以上CD4+T淋巴细胞计数没有达到过100个/mm3。（建议确认服药依从性，警惕免疫重建功能不良。）
4、鉴于药物更换时机的复杂性，现有的临床分期、CD4+T淋巴细胞计数及VL尚不能完全准确的评估患者是否发生耐药，故应尽量争取为患者进行耐药检测。
（二）成人/青少年二线治疗方案
必须重视对一线治疗方案及其依从性的支持，因为目前国家免费提供的抗病毒药物种类非常有限。患者要理解首次一线治疗是获得治疗长期成功的最好机会。对患者的支持措施包括基于社区的医务人员和专业教育者、支持组织，鼓励家庭成员或比较亲近的朋友帮助患者遵照医嘱服药。每次访视时都要进行依从性咨询和评估。早期发现各种原因引起的不遵照医嘱情况并迅速进行干预，能够显著减少病毒学失败和产生耐药机会。
在更换为二线药物之前，必须完成以下步骤：
（一）检测病毒载量和CD4+T淋巴细胞计数，确定存在治疗失败。
（二）鉴别治疗失败是因为药物耐药或是毒副反应、依从性不好等其他因素。
（三）如有条件做耐药检测，建议根据检测结果选择有效的药物。
（四）咨询HIV临床治疗专家组，对每个怀疑治疗失败的患者进行具体分析，把详细情况记录在案。
HIV临床治疗专家组负责根据用药史尤其是既往应用抗病毒药物的情况，为每位治疗失败患者选择二线药物。如果患者没有早期通过病毒载量检测到病毒学
+T淋巴细胞下降或者出现临床疾病才诊断治疗治疗失败，而是在几个月后根据CD
4
失败时，患者有可能已经对多种NRTIs药物产生了耐药。此时不能仅将NNRTIs更换为一种蛋白酶抑制剂，而是要根据药物敏感检测结果为患者选择药物，同时蛋白酶抑制剂应使用RTV增效。增效的PI包含小剂量的RTV和较大剂量的另一种PI。两种蛋白酶组合具有较强的抗病毒效果，与其他两个药物（两个NRTIs）联合使用时，甚至可以在已经出现一定程度耐药的情况下再次完全抑制HIV。增效的PI 代替NVP或EFV，是对治疗失败患者的一种新的有效的抗病毒药物组合，与增效PI
联合应用的另外两种NRTIs中需要至少有一种是全新的药物。具体的成人/青少年二线抗病毒治疗推荐方案见表4-3。
表4-3 成人/青少年推荐的二线抗病毒治疗方案①
①此方案是在没有耐药检测的前提下，根据经验推荐的换药方案。在有条件
做耐药检测的地区，应根据药敏的结果进行换药。当患者的耐药突变位点显
示发生M184V位点突变时，仍可继续使用3TC。这种方案本质上虽然是二联疗法，然而M184V有可能使病毒致病性下降，而且变异病毒株对TDF更敏感，
也许对患者有利；把3TC作为二线药物中组成部分的另一原因是该药为每日
服用1次，药片负荷较轻。如仅有NNRTIs（非核苷类逆转录酶抑制剂）突变，而没有发生任何NRTIs（核苷类逆转录酶抑制剂）突变的，可以仅将NNRTI
替换为LPV/r；如发生NRTIs高度耐药，虽然可能对TDF不敏感，仍可更换为TDF。由于耐药检测结果的解释比较复杂，建议由有经验的临床专家完成。已
经更换为包括IDV方案的患者，直接将方案更换为TDF+3TC+ LPV/r。
②ABC也可以作为TDF替代，组合成ABC+3TC+PI/r方案，但是这个组合在ABC
尚未进入国家免费抗病毒药物名录之前，在成人/青少年中使用的可及性有困难。
③如果患者一线方案中曾经服用了ddI和3TC两种药物并产生了治疗失败（例
如最初用AZT+ddI+NVP方案后来使用AZT+3TC+NVP方案），此时患者可能对ddI和3TC两者都产生了耐药，对于这些患者推荐二线方案应该为
TDF+3TC+PI/r。
④利福布汀与利福平的疗效相当，但利福布汀与PIs药物的相互作用较少，
因此仍然可以使用标准剂量的PIs药物。
⑤3TC和TDF都有抗乙肝病毒（HBV）活性。艾滋病合并肝炎患者治疗时，如
果一线方案含有TDF和/或3TC,而二线方案中却不含有这两种药物时，可能会
出现肝炎病情的再发或加重。对于目前接受含有TDF和/或3TC方案的患者在
更换新方案时应该保留3TC和/或TDF,同时使用其他有活性的抗病毒药物。五、其他注意事项
（一）药物毒副反应监测：决定使用TDF前，应检测肾功能，对于肾功能受损的患者可以在专家指导下根据肌酐清除率调整用量（附录四），使用TDF过程中也应每3-6个月都进行肾功能检测。目前TDF并没有被批准用于小于18岁患者。患者在使用ABC后应警惕超敏反应的发生，一旦诊断超敏反应，应禁止再次使用ABC。使用LPV/r的患者应注意监测血脂（包括甘油三酯及胆固醇等），另外因为血友病患者使用LPV/r可能加重出血倾向，因此要注意密切监测。具体毒副反应
及处理原则参考药物毒副反应章节。
（二）复方新诺明的使用：对于治疗失败，患者CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL 时，需再次给患者使用复方新诺明预防性治疗，待CD4+T淋巴细胞>200个/μL 并稳定3-6个月时方可停用。
（三）使用包含LPV/r方案时，如患者发生结核，因利福平减低LPV/r AUC 超过75%，应与专家探讨，选择采用利福布汀代替利福平、停止治疗或不使用含有利福平的方案等措施。
（四）关于药物的停用：对于合并HBV感染的患者停用包含TDF、3TC等药物时，应警惕HBV病毒反弹问题。停用包含克力芝的药物方案时，可以同时停用所有药物。
（六）如果对停药患者进行耐药检测，必须在停药后6周内完成。
六、抗病毒治疗的中止
有许多原因需要暂停或长期停止抗病毒治疗。但是在没有得到专业医务人员的指导以前，患者不能擅自停止服用抗病毒药物。药物调整或治疗停止都必须在专业医生的指导下进行。
在需要停止抗病毒治疗时，必须采取一种安全的方式，最大限度地避免因停药产生的耐药性。一般认为，如果同时停止所有抗病毒药物可以避免因为只服用一种或两种抗病毒药物而产生的耐药株。但当服用NVP或EFV时，则不符合上述原则，因为这些NNRTIs药物的半衰期是25～55小时，而NRTIs药物（如ddI、d4T、3TC和AZT）的血清半衰期是1～7小时。当所有抗病毒药物同时停用，NNRTIs药物在血中保持有效浓度的时间将会持续近1周，患者将有可能产生NNRTIs药物耐药
病毒株。因此，在停用含有NRTIs及NNRTIs药物时应遵循下列原则：先停用NNRTIs 药物（NVP或EFV），7日后再停用NRTIs药物（AZT、3TC、d4T、ddI、TDF、ABC），从而保证停药期间3种药物的治疗浓度一致。如果治疗方案只包括NRTIs药物及PIs药物时，两类药物可同时停用。
停止抗病毒治疗后，仍应密切监测患者CD
4+T淋巴细胞计数，因为当CD
4
+T淋
巴细胞计数<200/mm3时，需要进行机会性感染的预防性治疗。
个人资料整理仅限学习使用 监理内部管理 1、抓内部组织建设，健全和完善机制 设立了与指挥部相适应的《工程质量稽查工作领导小组》、《安全保通领导工作小组》、《社会治安综合治理工作领导小组》、《防洪救灾工作领导小组》、《清理工程款和拖欠农民工工资协调领导小组》等，形成有组织领导，有制度职责，有人管事，有人办事，上下结合，左右衔接，相互联动，多功能促进工作。b5E2RGbCAP 2、抓管理，建章立制 以人为本，法制为先，建立健全以服务为中心的岗位职责，工作纪律、廉政规定、安全条约、档案管理、会议制度、生活细则、考核办法等八个方面巡视检查，旁站监督管理制度，做到有职就有权，有权就有责，权利要给够，权力要监督，任务要完成。狠抓岗位职责，始终把工作施工质量，监督检查放在首位，三权分离，现场检查复核，专监检验把关，高监抽验认定。以“三控两管一协调”为主线，合同为依据，规范标准设计为准则，职责为根本，辅以权利相匹配的原则，保持政令畅通，令行禁止，一级管一级，一级抓一级，一级保一级的工作良心循环。p1EanqFDPw 3、抓教育，立足防患于未然 监理是工程质量的卫士，工程质量是建立永恒的主题，预控是监理的灵魂。实行“教育为主，宣传在前”，抓“防”重“教”。一是抓“龙头”和重点，做到“一票否决制”和“一岗两责制”，层层签订责任书，形成自上而下和自下而上的呼动体系。二是抓“苗头”和“风头”，消除隐患，做到对苗头性问题题打招呼，对影响性问题防范在前，对普遍性问题制约在先。三是治“源头”和“漏洞”，削弱不健康的环境，抓标治本，教育为先。适时通过学习教育、法纪教育、典型警示教育，采取理论学习，文件学习，专题案例学习等多种形式，常抓不懈，增强了法纪观念和责任意识。DXDiTa9E3d 4、抓队伍，强化基础建设 一是坚持“严格监理，热情服务”的宗旨，解决好合同赋予的权利问题，切实以规范和设计为依据，按程序办事，用足用好监理手段。二是坚持“守法、诚信、公正、科学”的职业准则，恪尽职守，敢于监督管理，切实做到精明理事，不当昏监理，勤于工程，不当懒监理，廉洁自律，不当贪监理，实事求是，不当丢监理，解决好施工监理就是服务的问题。三是坚持学习“管理纲要”和“祥临精神”，以人为本，切实做到真抓实干，严谨细致，克服推诿扯皮现象，解决好服从业主，配合施工单位的问题。四是坚持学习业务，更新知识，切实做到按程序监理，照规范办事，在“缺位”的地方“补位”，精于优化，职责明确，文录表单及时收集整理，分类归档组卷，建立目录台帐，解决好不断提高工作绩效的问题。RTCrpUDGiT 5、抓重点，盯死质量，卡死工期 全面贯切落实“创全优、控投资、保工期、保安全、重环保、建廉洁”的目标，抓实内在质量，不断提高外观质量。一是提高“责任重于泰山、质量高于生命”的意识，增强责任感和使命感，狠抓当前工作，又树立持久的思想，切把工程质量放在首位，进行全面有效的控制；二是始终坚持全面监理，热情服务，切实做到对施工程序、使用材料、施工工艺、实验检测、进行严格认真的检查监督，写好监理日志和有关监理报告；三是坚持标本兼治，认真实施“教育是基础、规范是保证、监督是关键”的工作原则，把教育、规范、监督有机地结合起来；四是围绕施工过程中的常见病，严肃认真查处，纠正不良行为，对视而不见，见而不管，管而不力的监理人员实行责任追究制。不断丰富深化内容，抓亮点，树样板，整治难点，克服弱点，形成格局；五是健全和完善制度。重点加强对各级监理人员的监督力度。坚持把内部监督、法律监督、群众监督结合起来，充分发挥社会舆论监督作用，常想贪欲之害，常弃非分之想，常怀律己之心，常修从监之德，淡化恣意娱乐，抑制等级观念，削弱吃喝应酬，切实做到在工程质量上挺胸抬头做人；六是将“精品工程”的思想贯穿与施工的全过程，高标准，严要求，在施工过程中突出一个“严”字，严格管理，严格奖惩，狠抓一个“实”字，明确责任，切实落实，贯切一个“精”字，精细管理催化优质工程；七是处理质量问题按“三不放过”的原则，事故原因未查清楚前不放过；事故责任人没有受到处理教育不放过，没有防范措施不放过；凡是出现质量缺陷，不论成本多少，造价多高，一律推倒重来；八是监督又服务，采取“一个计划，两个例会，三个参与，四个活动”的形式，落实工程区段长效管理。按其管理水平及信誉程度分为“三级”，实施相应的管理措施，并制定后续跟踪管理制度，加强检查，实
第八章抗病毒治疗的监测 一、临床和实验室监测：时间与间隔 对抗病毒治疗的患者需要定期随访，随访内容包括临床评估和实验室检查。首次临床评估应该包括患者的体重和身高、生命体征、全面的体格检查、系统的全面评估和用药史。实验室检测可以补充患者自我报告和医务人员的临床评估的可信度。定期的监测对发现抗病毒药物的毒性和药物副反应以及监测疗效非常有用。异常的实验室结果应报告给上级临床医师进行评估。 开始接受抗病毒治疗的患者应在治疗开始后的第1个月内每2周到所在地区的抗病毒治疗门诊进行复诊1次，以评估药物副反应和依从性。如果患者能耐受治疗，可在开始治疗后的2个月和3个月分别到门诊复诊1次。以后的复诊可以按照抗病毒治疗监测时间表（表8-1）进行。如果患者副反应较严重，应该加大其随访频率，及时发现可能的并发症，以保证治疗依从性。要强调的是，表中所示随访时间为进行初次抗病毒治疗需要监测的时间表，在治疗过程中更换药物或治疗方案后的随访频次等同于刚开始抗病毒治疗的随访频次。同时，该治疗监测时间表虽为治疗时需要进行的相关检查或监测的时间，但并不意味着仅在表中提到时间才能进行随访，实践中随访频率应结合患者实际情况而定。
表8-1 抗病毒治疗监测时间表 注：当出现副作用相关临床症状时应随时监测相关检查项目 有条件的地区可开展HLA-B*5701筛查，如果此筛查不可及，必须在合适的临床咨询和密切监测超敏反应指征的情况下开始使用阿巴卡韦。 二、治疗效果的监测和记录 医务人员应保存患者的医疗记录，以便长期连贯的记录患者的疾病进展、实验室结果以及药物的使用与调整情况。除此以外，这些记录还有以下用途：
附件1： 儿童艾滋病抗病毒治疗试点项目实施方案（试行） 为加强我国儿童艾滋病的治疗工作，卫生部将利用美国克林顿基金会捐赠的200人份儿童剂型抗病毒治疗药物在部分省首先开展儿童艾滋病抗病毒治疗试点项目工作。为确保治疗工作顺利开展和治疗质量，根据《艾滋病及常见机会性感染免、减费药物治疗管理办法（试行）》（卫疾控发[2004]107号）和《关于艾滋病抗病毒治疗管理工作的意见》（卫医发[2004]106号），特制定儿童艾滋病抗病毒治疗试点项目实施方案。 一、目的 （一）了解并掌握儿童艾滋病抗病毒治疗的特点，规范儿童艾滋病医疗护理服务。 （二）培养一批儿童艾滋病治疗的技术骨干，为全国儿童艾滋病治疗工作的开展提供技术和师资准备。 （三）探索以社区为基础的儿童艾滋病治疗管理模式保证工作的质量和有效性。 二、实施原则 （一）突出重点，优先考虑治疗需求较大的地区，并根据人员培训的进展及地方人员、设备条件情况分批实施。 （二）明确责任，实施患儿管理包干负责制。各项目省要成立项目负责机构，明确成员组成，并为每名患儿确定治疗小组。 （三）统筹安排各种资源，将儿童艾滋病抗病毒治疗整合入当地“四
免一关怀”政策实施工作中。 （四）将保护患儿隐私纳入治疗过程各管理环节中，对因泄漏病人隐私而造成不良后果的将依法追究责任。 三、项目范围 河南、云南、安徽、湖北、广西、山西六省约200名14岁以下艾滋病儿童。 四、项目时间及延续 自项目正式启动（药物到港）起，为期暂定一年。同时加快解决儿童药物生产、国产化与供应问题，保证项目结束后儿童治疗的延续性。 五、职责分工 （一）卫生部负责本项目的领导与管理工作，并与中国疾病预防控制中心共同组成“儿童艾滋病抗病毒治疗试点项目卫生部工作组”，负责本项目的实施、管理与协调，以及技术和管理人员的培训、项目所用抗病毒药物的统一存储、发放和调配、有关项目管理和治疗信息的收集以及项目的监督与评估工作。卫生部工作组技术指导组成员对项目省实施分片包干的技术指导责任制。 （二）项目省卫生厅牵头成立省级项目工作组。工作组由省卫生厅医政、疾控和妇幼部门负责人、省疾控中心负责人，以及与艾滋病治疗有关专业机构的治疗专家共同组成。 省级项目工作组负责本地区儿童治疗项目的领导协调与管理；为每名接受治疗的艾滋病儿童安排经治医生和指导医生；指定收治儿童艾滋病的医疗机构及提供检测服务的实验室；选派专人负责本地区抗病毒药物的储
治疗中的监测和支持 未接受过治疗的患者 确定治疗失败 怀疑治疗失败， 药物副反应 1 首先寻找原因 !■ 吸收障碍 抗病毒治疗流程图 按照国家规范发现患者 (VCT, PITC ) 经济条件，出示身份证 纳入关怀 没有机会性感染或者已控制 申请抗病毒治疗 治疗前教育 抗病毒治疗的评估 治疗前准备 依从性准备 依从性评估 有过治疗史的患者 家庭动员 不适宜， 纳入感染者管理系统 制定随访计划 适宜，提供治疗 肝功能异常 孕妇 依从性支持
药物间相互作用 治疗失败 更换二线治疗方案
序号：_______________ 转介病人姓名：_________________ 身份证号：_____________________ 转至_______________________ 医院医院联系电话：____________ 性别：_________ 联系电话：_________________________ 医院联系人：_______________________ 转诊日期：________________ 经手人：______________ 备注：各级疾控中心在转介卡开岀io个工作日内，应通过中 现居住址：________________________ CD4淋巴细胞计数：__________________ 转介单位：________________________ 联系电话：________________________ 医院地址: _________________________ 联系电话：________________________ 经手人签名：________________________ 联系电话：____________________ 病毒载量：_____________________ 转介联系人：__________________ 传真电话：_____________________ 医院联系人：_______________ 传真电话: ____________ , _____ 单位盖章： 艾滋病抗病毒治疗转介卡存根 国疾病预防控制中心信息系统查询转介的患者是否已经接受治疗，并填写大疫情随访表。此表由疾控中心填写。 艾滋病抗病毒治疗转介卡 _________________________ 医院： 我地管理艾滋病病毒感染者/艾滋病病人需抗病毒治疗的服务。特转介到你院, 请给予提供相关帮助。如有疑问，请与本中心联系。 姓名：________________ 性别： ________________ 身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 注：至转介医院请携带身份证 附件2
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附件2 艾滋病抗病毒治疗转介卡存根 序号：______________ 转介病人姓名：性别： 身份证号：联系电话： 转至医院医院联系人： 医院联系电话：转诊日期： 经手人：备注：各级疾控中心在转介卡开出10个工作日内，应通过中国疾病预防控制中心信息系统查询转介的患者是否已经接受治疗，并填写大疫情随访表。此表由疾控中心填写。 艾滋病抗病毒治疗转介卡 ____________ 医院： 我地管理艾滋病病毒感染者/艾滋病病人需抗病毒治疗的服务。特转介到你院，请给予提供相关帮助。如有疑问，请与本中心联系。 姓名：______ 性别：____ 身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 现居住址：联系电话： CD4+T淋巴细胞计数：病毒载量： 转介单位：转介联系人： 联系电话：传真电话： 医院地址:_______________ 医院联系人：___________ 联系电话：_____________ 传真电话:____________ 经手人签名：_______ 单位盖章： 年月日 注：至转介医院请携带身份证。
附件3 抗病毒治疗病人依从性评估表 病人姓名：性别：年龄： 身份证号码： 现住址： 教育内容： 关于抗病毒药物 ?国家免费为农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病患者提供抗病毒药物，具体药物根据国家有关文件,再综合考虑是否合并结核或者肝炎、是否处于妊娠期或者准备妊娠，是否接受过抗病毒治疗等因素来选择最合适的治疗方案。 ?其他相关费用，如实验室检测、常见机会性感染治疗用药费用，根据各地情况和规定予以适当减免，同时患者本人可能需要承担部分治疗和检测费用 ?抗病毒治疗并不能治愈艾滋病，但如果规范治疗，可以抑制体内病毒的复制，延长生命，提高生活质量 ?抗病毒治疗是一种终身的治疗，患者需要了解并且做出长期按要求治疗的承诺?所有的抗病毒药物都有可能产生毒副反应。但大部分是可以处理的，并且可以在治疗开始后的4～8周逐渐减轻或消失。在很少的情况下，会出现严重的毒副反应，甚至会危及生命。因此患者需要按要求定期到指定医疗机构随访，以便监测毒副反应 ?有些抗病毒药物（如EFV）会对胎儿产生致畸性，因此有生育计划的育龄妇女应该向医生说明，以便在确定治疗方案时选择对胎儿安全的药物；对于没有生育计划的妇女应该避孕，并在意外怀孕时咨询医生，以便采取相应的措施 ?即使开始了抗病毒治疗，仍然需要避免可能造成传播的危险行为，保证安全的注射和性行为 ?关于抗病毒治疗的依从性 ?正确地进行抗病毒治疗非常重要，只有按时按量的服药才可以保证长期的治疗有效性
一、艾滋病一线治疗方案 （一）未接受过抗病毒治疗病人的一线方案 未接受过抗病毒治疗（服用奈韦拉平预防母婴传播的妇女除外）的病人的标准一线方案： ①评估内容还将包括：有无D4T/3TC/NVP大禁忌症。主要禁忌症是明显的肝脏疾病（黄疸、腹水或基线血清转氨酶升高），此时不应该使用D4T/3TC/NVP。另外可能的禁忌症是严重点周围神经疾病，如果该疾病是HIV感染造成的，D4T/3TC/NVP可有助于控制HIV进展，在严格督导下可以给予抗病毒药物。 ②对于基线CD 4计数＞250/mm3的妇女，以及基线CD 4 计数＞400/mm3的男性，NVP会增加肝毒性的危险， 因此应警惕用药并进行密切监视；如果病人没有怀孕，应考虑改用EFV。 ③使用NVP进行母婴阻断的妇女有产生NVP耐药的危险，尽管如此由于目前可获得药物有限，在这种情况下仍然推荐使用NVP。 ④服用奈韦拉平时，如在前2周内发生了皮疹，则不应增加NVP大剂量。 （二）接受过抗病毒治疗病人的一线方案 本部分适用于已经在接受国家免费治疗的病人（用药放案为d4T＋ddI＋NVP或AZT+ddI ＋NVP，在接受NVP以阻断母婴传播电妇女除外）。对于这些病人，应由当地各级专家组根据病人具体情况以及病人本人意见决定是否需要换药。原则上对使用原方案出现明显毒副作用或拒绝原方案而退出的病人可建议换药（具体药物调整方法详见第五章抗病毒治疗的副反应及其处理）。 由于3TC的毒副反应较小，建议可用3TC替换原方案中的ddI以改善或避免因ddI或ddI/d4T合用而造成的毒副反应，其他药物不变。 注意事项： （1）应尽量避免对基线CD 4＞250/mm3的女性和基线CD 4 计数＞400/mm3的男性使用含有NVP 的用药方案，因为这会增加严重肝毒性出现的危险； （2）已经服用EFV的病人如果无法继续获得EFV，可用NVP代替； （3）如果无法耐受NVP的副反应，病人可以使用EFV 600mg每日1次代替，但EFV并不在国家免费提供的药物目录里。如果有使用EFV的禁忌症，可用IDV/r代替。 二、特殊人群的抗病毒治疗 （一）结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗 结核与HIV合并感染的抗病毒治疗的推荐方案
抗病毒治疗流程图
附件2 艾滋病抗病毒治疗转介卡存根 序号：______________ 转介病人姓名：性别： 身份证号：联系电话： 转至医院医院联系人： 医院联系电话：转诊日期： 经手人：备注：各级疾控中心在转介卡开出10个工作日内，应通过中国疾病预防控制中心信息系统查询转介的患者是否已经接受治疗，并填写大疫情随访表。此表由疾控中心填写。 艾滋病抗病毒治疗转介卡 ____________ 医院： 我地管理艾滋病病毒感染者/艾滋病病人需抗病毒治疗的服务。特转介到你院，请给予提供相关帮助。如有疑问，请与本中心联系。 姓名：______ 性别：____ 身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 现居住址：联系电话： CD4+T淋巴细胞计数：病毒载量： 转介单位：转介联系人： 联系电话：传真电话： 医院地址:_______________ 医院联系人：___________ 联系电话：_____________ 传真电话:____________ 经手人签名：_______ 单位盖章： 年月日 注：至转介医院请携带身份证。
附件3 抗病毒治疗病人依从性评估表 病人姓名：性别：年龄： 身份证号码： 现住址： 教育内容： 关于抗病毒药物 ?国家免费为农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病患者提供抗病毒药物，具体药物根据国家有关文件,再综合考虑是否合并结核或者肝炎、是否处于妊娠期或者准备妊娠，是否接受过抗病毒治疗等因素来选择最合适的治疗方案。 ?其他相关费用，如实验室检测、常见机会性感染治疗用药费用，根据各地情况和规定予以适当减免，同时患者本人可能需要承担部分治疗和检测费用 ?抗病毒治疗并不能治愈艾滋病，但如果规范治疗，可以抑制体内病毒的复制，延长生命，提高生活质量 ?抗病毒治疗是一种终身的治疗，患者需要了解并且做出长期按要求治疗的承诺?所有的抗病毒药物都有可能产生毒副反应。但大部分是可以处理的，并且可以在治疗开始后的4～8周逐渐减轻或消失。在很少的情况下，会出现严重的毒副反应，甚至会危及生命。因此患者需要按要求定期到指定医疗机构随访，以便监测毒副反应 ?有些抗病毒药物（如EFV）会对胎儿产生致畸性，因此有生育计划的育龄妇女应该向医生说明，以便在确定治疗方案时选择对胎儿安全的药物；对于没有生育计划的妇女应该避孕，并在意外怀孕时咨询医生，以便采取相应的措施 ?即使开始了抗病毒治疗，仍然需要避免可能造成传播的危险行为，保证安全的注射和性行为 ?关于抗病毒治疗的依从性 ?正确地进行抗病毒治疗非常重要，只有按时按量的服药才可以保证长期的治疗有效性
艾滋病抗病毒治疗定点门诊工作内容
艾滋病抗病毒治疗工作流程图
艾滋病抗病毒治疗流程图
艾滋病免费抗病毒治疗管理规范通过对艾滋病病人进行规范的抗病毒的治疗可以控制艾滋病的进一步流行和传播，降低死亡率，提高患者生活质量。为了贯彻落实《艾滋病防治条例》，为艾滋病病人和感染者提供抗病毒、抗机会性感染药物治疗，以延长患者生命，减低对家庭和对社会带来的负担，保障治疗工作科学有效开展，特制定本管理规范。 一、工作原则 （一）为所有的符合治疗条件的病人提供服务。 （二）严格监督管理，杜绝药品浪费与流失。 （三）安全、科学、有效和保密。 二、免费抗病毒治疗服务对象和服务内容 （一）免费抗病毒治疗服务对象 具有本辖区户口或暂住证的、符合抗病毒治疗临床标准的艾滋病病人及感染者，持有效证件均可以获得免费抗病毒治疗。 （二）免费抗病毒治疗服务内容 对于符合免费抗病毒治疗的艾滋病病人，须为其提供免费抗病毒治疗药品，并根据病人实际情况免费提供定期的CD4细胞计数检测（2-4次/年）和必要的艾滋病病毒载量（1次/年）检测。超出免费服务内容的治疗以及检测费用，参加了基本医疗保险或享受公费医疗的人员，按医疗保险或公费医疗有关规定执行，其他人员费用自理。 三、目标及工作指标 免费抗病毒治疗的总目标是降低宝鸡市艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的发病率和死亡率。 具体的工作指标包括 （一）符合治疗标准的艾滋病病毒感染者和病人中接受抗病毒治疗或中医治疗的比例达到85%。 （二）接受免费抗病毒治疗12个月病人依然存活并坚持治疗的比例达到85%。 （三）开始治疗的病人按照要求完成所有7次随访的病人比例达到100%。 （四）符合治疗条件的病人服用预防机会性感染药物的比例达到80%以上。 （五）开始治疗的病人按照《国家艾滋病免费抗病毒药物治疗手
艾滋病抗病毒治疗医防结合实施方案 为规范x区艾滋病抗病毒治疗管理工作，提高感染者和病人抗病毒治疗依存性，及时处置治疗过程中出现的药物毒副反应、机会性感染，减少耐药的发生，根据自治区卫生健康委《全区艾滋病抗病毒治疗医防结合工作方案》（x卫办发[x]x号）有关要求，结合x区艾滋病疫情防治现状，制定本实施方案。 一、总体目标 建立艾滋病抗病毒治疗医防结合工作模式，规范落实艾滋病抗病毒治疗措施，提高艾滋病感染者和病人治疗质量。 二、工作目标 （一）建立长效机制工作。 消除感染者和病人的恐惧心理，减少医务人员对感染者和病人的歧视，实现艾滋病感染者和病人管理的科学化、规范化。 （二）提高抗病毒治疗质量。 符合治疗条件的感染者和病人接受抗病毒治疗比例达90%以上；接受抗病毒治疗的感染者和病人治疗成功率达90%以上；接病毒治疗的感染者和病人随访检测比例达到90%以上；坚持治疗12个月的患者比例达到90%以上。 三、基本原则 （一）严格保密。
保障感染者/病人的信息安全，避免隐私泄露和歧视。 （二）知情同意。 动员所有感染者/病人均接受抗病毒治疗，并在自愿的前提下签署知情同意书。 （三）免费治疗。 为感染者/病人提供国家免费抗病毒治疗药物以及复方新诺明预防机会性感染。 （四）居家治疗。 感染者/病人的抗病毒治疗原则上实施就地家庭治疗，并进行属地化管理。 四、机构职责 （一）疾病预防控制机构。 1、x市疾控中心负责x区抗病毒治疗医防结合管理工作的培训和技术指导。抗病毒治疗药品需求计划的申请、药品发放及信息管理。在治感染者/病人CD4+T淋巴细胞和病毒载量血标本的收集、上送及结果反馈，抗病毒治疗信息汇总、分析、上报工作。 2、对于新发现的感染者和病人，市疾控中心完成首次随访和审核，做好抗病毒治疗的依从性教育，转介至x市人民医院艾滋病门诊。配合定点医疗机构督促抗病毒治疗感染者和病人及时进行CD4+T 淋巴细胞和病毒载量检测，及时将各类抗病毒治疗经费拨付到位。 （二）医疗机构。
四川省艾滋病抗病毒治疗管理办法 第一条为进一步规范我省艾滋病抗病毒治疗工作，明确各级医疗卫生机构在艾滋病抗病毒治疗工作中的职责，根据《艾滋病防治条例》等有关规定,结合我省实际，制定本办法。 第二条本办法适用于县级以上人民政府卫生行政部门，各级定点医疗保健机构和疾病预防控制机构。 第三条县级以上人民政府卫生行政部门负责行政区域内艾滋病抗病毒治疗组织领导工作，组织医疗卫生机构开展艾滋病抗病毒治疗工作，指定医疗保健机构收治艾滋病病人，成立艾滋病抗病毒治疗专家组，协调各定点医疗保健机构和疾病预防控制机构落实相应工作职责，为抗病毒治疗机构配备必要的工作设备。 第四条县级以上人民政府卫生行政部门负责行政区域内艾滋病抗病毒治疗药品计划、供应、使用的监督与管理，组织相关机构收集、报告抗病毒治疗信息。定期督查艾滋病抗病毒治疗工作。 第五条建立省、市、县、乡(镇)四级艾滋病医疗保健机构救治体系。各级定点医疗保健机构应当收治艾滋病病人，严格执行国家艾滋病抗病毒治疗政策和减免费用的规定，并建立相关工作制度。 第六条艾滋病抗病毒治疗工作原则上实行就地家庭治疗，属地化管理的原则。对流动人口中被确诊的艾滋病病人，符合治疗条件的，由现居住地定点医疗保健机构给予抗病毒治疗。各级定点医疗保健机构和疾病预防控制机构之间要密切配合、互通信息、共享资源，保障艾滋病抗病毒治疗工作的有效开展。 第七条艾滋病抗病毒治疗任务由具备以下条件的定点医疗保健机构承担 一、县级以上医疗保健机构 （一）为传染病医院或者设有传染病区（科）的综合医院（含有条件的中医院）。 （二）3名以上的具有主治医生和主管护士职称，参加过县级以上人民政府卫生行政部门组织的艾滋病临床治疗专业培训的人员。 （三）设有专门收治艾滋病病人的诊疗室和住院病床。 （四）具有经省级卫生行政部门批准认证的艾滋病筛查实验室，具有HIV 筛查技术，血常规、肝、肾等功能检测设备和技术，X光检查设备和技术，相应机会性感染的检测设备和技术。省级及凉山州等疫情严重的医疗保健机构中至少有一家配备病毒载量检测、耐药监测等设备，市级和疫情严重的县级定点医疗机构一般应配备CD4-T淋巴细胞检测等设备。 二、乡（镇）卫生院，社区卫生服务中心（站） （一）（助理）执业医师和护士的各1人以上，经过县级以上人民政府卫生行政部门组织的艾滋病临床治疗专业培训。 （二）有相对固定的诊疗室。 （三）有常规诊疗用品。 第八条艾滋病抗病毒治疗定点医疗保健机构职责 一、县级以上医疗保健机构 (一)负责艾滋病病人的抗病毒治疗，收治危重、重症机会性感染、有伴发疾病或者合并症的艾滋病患者。 (二)在机构内开设艾滋病医学关怀门诊，指定专人负责艾滋病抗病毒治疗工
艾滋病抗病毒治疗 管理办法
2 2020 治疗中的监测和支
3 2020年4月19日
附件2 艾滋病抗病毒治疗转介卡存根 序号：______________ 转介病人姓名：性别： 身份证号：联系电话： 转至医院医院联系人： 医院联系电话：转诊日期： 经手人：备注：各级疾控中心在转介卡开出10个工作日内，应经过中国疾病预防控制中心信息系统查询转介的患者是否已经接受治疗，并填写大疫情随访表。此表由疾控中心填写。 艾滋病抗病毒治疗转介卡 ____________ 医院： 我地管理艾滋病病毒感染者/艾滋病病人需抗病毒治疗的服务。特转介到你院，请给予提供相关帮助。如有疑问，请与本中心联系。 姓名：______ 性别：____ 身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 现居住址：联系电话： CD4+T淋巴细胞计数：病毒载量： 转介单位：转介联系人： 联系电话：传真电话： 医院地址:_______________ 医院联系人：___________
联系电话：_____________ 传真电话:____________ 经手人签名：_______ 单位盖章： 年月日 注：至转介医院请携带身份证。 附件3 抗病毒治疗病人依从性评估表 病人姓名：性别：年龄： 身份证号码： 现住址： 教育内容： 关于抗病毒药物 ?国家免费为农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病患者提供抗病毒药物，具体药物根据国家有关文件,再综合考虑是否合并结核或者肝炎、是否处于妊娠期或者准备妊娠，是否接受过抗病毒治疗等因素来选择最合适的治疗方案。 ?其它相关费用，如实验室检测、常见机会性感染治疗用药费用，根据各地情况和规定予以适当减免，同时患者本人可能需要承担部分治疗和检测费用 ?抗病毒治疗并不能治愈艾滋病，但如果规范治疗，能够抑制体内病毒的复制，延长生命，提高生活质量
103例艾滋病患者抗病毒治疗后药物不良反应观察 艾滋病（AIDS）为人类获得性免疫缺陷综合征的简称，是由人免疫缺陷病毒（HIV）感染而引起的慢性感染性疾病，珠海市斗门区为全国艾滋病患病率较高的地区，传播途径以注射吸毒及异性性传播为主。高效抗逆转录酶（HARRT）抗病毒是目前的主要治疗手段，自我国开展免费抗病毒治疗，取得了良好的效果[1-2]，大大降低了艾滋病相关机会性感染发病率和死亡率[3]，但是它有诸多不良反应，故在启动抗病毒治疗前综合评价患者的基本特征以及各项检查指标，给予合理的抗病毒药物组合，避免药物不良反应的发生，以及治疗的同时密切监测药物的不良反应是一个至关重要的问题。目前就本院感染科门诊及住院部收治的103例进行抗病毒治疗的HIV/AIDS患者进行回顾性分析。 1 对象与方法 1.1 研究对象 2005年6月～2012年1月在遵义医学院第五附属（珠海）医院感染科接受HARRT初治患者共计103例，所选患者服用抗病毒药物治疗前相关实验室指标无异常，男86例，女17例，年龄25～50岁，平均35岁。HIV/AIDS 患者通过静脉吸毒方式感染73例（70.87%），通过性传播29例（28.16%），原因不明1例（0.97%），已于珠海市疾病控制中心进行艾滋病确认试验，诊断标准根据中华医学会感染病学分会艾滋病学组制订的2011版《艾滋病诊疗指南》[4]。 1.2 研究方法 所有患者抗病毒治疗前由珠海市疾病控制中心进行免疫印迹试验
（Western Blot，WB），明确为HIV感染，同时流式细胞仪进行免疫功能（CD4+、CD8+T细胞计数）检测，治疗前行乙肝五项、丙肝抗体、肝肾功能、胸片、心电图、B超等检查，排除合并其他并发症及机会性感染，质控由卫生部临床检验中心负责。 1.3 治疗方案 所有患者均予HARRT治疗，药物为国家卫生部统一发放的免费AIDS 抗病毒治疗药物；治疗方案的选择符合国家抗病毒治疗方案的标准[5]。拉米夫定（3TC）+齐多夫定（AZT）+奈韦拉平（NVP）17例，3TC+AZT+依非韦伦（EFV）56例，司他夫定（d4T）+3TC+NVP 13例，d4T+3TC+EFV 17例。分别于患者服药后0.5、1、2、3个月进行一次随访。随访内容包括服药时间、服药方法、是否漏服或多服药物、服药后出现的不良反应、服药后的相关实验室检查包括血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血淀粉酶、CD4+T细胞计数检测。 2 结果 2.1 4种不同治疗方案产生的各种不良反应比较 见表1。 2.2 4种治疗方案产生的各种不良反应总的发生率比较 见表2。 本研究中41例（39.81%）患者出现肝功能损害，26例（25.24%）患者出现以贫血及白细胞减少为表现的骨髓抑制，肝功能损害及骨髓抑制常出现在治疗后0～3个月，均为轻至中度损害；35例（33.98%）患者出现消化道症状，13例（12.62%）患者出现疲倦乏力，消化道症状及头昏乏力
中卫市艾滋病抗病毒治疗医防结合工作实施方案 为进一步规范全市艾滋病抗病毒治疗管理工作,提高感染者和病人抗病毒治疗依存性,及时处置治疗过程中出现的机会性感染,减少耐药病例的发生,根据《自治区卫生健康委办公室关于印发〈全区艾滋病抗病毒治疗医防结合工作方案〉的通知》（宁卫办发〔2018〕26号）文件精神,结合本地区艾滋病疫情防控形势,特制订本实施方案。 一、总体目标 建立艾滋病抗病毒治疗医防结合工作模式，规范落实艾滋病抗病毒治疗措施，提高艾滋病感染者和病人治疗质量。 二、工作目标 （一）建立长效工作机制，消除感染者和病人的恐惧心理，减少医务人员对感染者和病人的歧视，实现艾滋病感染者和病人管理的科学化、规范化。 （二）符合治疗条件的感染者和病人接受抗病毒治疗比例达90%以上，接受抗病毒治疗的感染者和病人治疗成功率达90%以上，接受病毒冶疗的感染者和病人随访检测比例达到90%以上。 （三）2019年6月底前完成在治感染者/病人的管理工作由疾病预防控制中心向定点医院的顺利转接，2019年底实现全部符合抗病毒治疗的艾滋病感染者和病人由定点医疗机构治疗和管理，并实现疾控机构和定点医疗机构防治基本信息系统的有效对接。
三、基本原则 （一）严格保密。保障感染者/病人的信息安全，避免隐私泄露和歧视。 （二）知情同意。动员所有感染者/病人均接受抗病毒治疗，并在自愿的前提下签署知情同决书。 （三）免费治疗。为感染者/病人提供国家免费抗病毒治疗药物。 （四）居家治疗。感染者/病人的抗病毒治疗原则上实施就地家庭治疗，并进行属地化管理。 四、机构职责 （一）卫生行政部门 1.市卫生健康委员会全面负责抗病毒治疗医防结合工作的组织领导与管理协调，定期对全市艾滋病抗病毒治疗工作组织开展督导、评估和考核。 2.市卫生健康委员会指定辖区内具备条件的中卫市人民医院为沙坡头区艾滋病抗病毒治疗医防结合定点医疗机构；中宁、海原县卫健局负责指定各自辖区1家艾滋病抗病毒治疗医防结合定点医疗机构。成立临床治疗专家组，负责辖区抗病毒治疗质量考核及疑难病例会诊。组织专业人员定期对辖区艾滋病抗病毒治疗工作开展督导、评估和考核。 （二）疾病预防控制机构 1.市疾病预防控制中心负责制定全市及沙坡头区艾滋病抗病毒治疗医防结合工作方案、实施细则等，开展全市及沙坡头区
国家艾滋病免费抗病毒药品供应管理技术指南 试行版） 前言 为加强国家艾滋病免费抗病毒治疗及预防艾滋病母婴传播药品（以下简称药品）的管理，建立持续不间断的艾滋病抗病毒治疗及预防母婴传播抗病毒药品供应体系，做好药品的计划、采购、供应、储存、使用和监督管理等工作，根据《中华人民共和国药品管理法》（简称药品管理法）和《中华人民共和国药品管理法实施条例》（简称实施条例），结合国家免费抗病毒治疗及预防艾滋病母婴传播工作需求，制定国家免费艾滋病抗病毒药品供应管理技术指南。 第一章概述我国的免费艾滋病抗病毒治疗及预防艾滋病母婴传播工作自2002 年10 月开始，随着2003 年底国务院“四免一关怀”政策的出台，为艾滋病病人提供免费治疗、为感染艾滋病病毒的阳性孕产妇及其所生婴儿提供免费预防母婴传播药物正式作为各级政府的责任和常规工作，在全国范围内开展，其中很重要的一项内容即为艾滋病患者提供免费抗病毒治疗和预防艾滋病母婴传播药品。到目前为止，国家免费提供的抗病毒药品有三大类，10 余个品种，随着国家免费抗病毒治疗工作的进一步深入开展和各种耐药情况的发生，国家免费抗病毒药品的种类将进一步增多。 一、我国免费艾滋病抗病毒治疗药品供应现况我国免费艾滋病抗病毒治疗和预防艾滋病母婴传播药品的主要来源包括利用中央和地方财政艾滋病防治专项资金采购、国际合作项目支持和政府部门接受的各种捐赠等。多渠道的药品来源相互补充，构成了全国艾滋病免费抗病毒药品的供应体系，该体系的药品全部用于满足艾滋病病人的免费抗病毒治疗、预防艾滋病母婴传播抗病毒药物应用和职业暴露后预防等艾滋病防治工作对药品品种与数量的需求，为有效开展艾滋病治疗及预防和医疗救治工作提供保障。该药品供应体系的主体为中央财政转移地方支付艾滋病防治专项资金采购的药品。 由于艾滋病抗病毒治疗及预防母婴传播药品全部为免费药品，为专项财政资金采购，在政策及药品管理与供应方面有其特殊要求，因此艾滋病抗病毒治疗和预防艾滋病母婴传播药品的管理与普通药品的管理有所不同，暂无法纳入基本医疗保障体系和新型农村合作医疗药品目录，现委托医疗卫生专业机构管理，故形成了其相对独立的艾滋病抗病毒药品管理体
抗病毒治疗流程图 确定治疗失败 怀疑治疗失败， 首先寻找原因 药物副反应 吸收障碍 纳入关怀 WHO 分期，CD 4+T 淋巴细胞 经济条件，出示身份证 治疗前准备 没有机会性感染或者已控制 依从性准备 治疗前教育 依从性评估 家庭动员 未接受过治疗的患者 有过治疗史的患者 TB/HIV 混合感染 孕妇 儿童 副反应处理 依从性支持 治疗中的监测和支持 实验室监测 抗病毒治疗的评估 申请抗病毒治疗 适宜，提供治疗 肝功能异常 不适宜， 纳入感染者管理系统 制定随访计划 按照国家规范发现患者 （VCT, PITC ） 血友病
如果停止抗病毒治疗，应继续提供其他的医疗关怀和支持 免疫重建综合征 依从性不佳 治疗失败 药物间相互作用 更换二线治疗方案
附件2 艾滋病抗病毒治疗转介卡存根 序号：______________ 转介病人姓名：性别： 身份证号：联系电话： 转至医院医院联系人： 医院联系电话：转诊日期： 经手人：备注：各级疾控中心在转介卡开出10个工作日内，应通过中国疾病预防控制中心信息系统查询转介的患者是否已经接受治疗，并填写大疫情随访表。此表由疾控中心填写。 艾滋病抗病毒治疗转介卡 ____________ 医院： 我地管理艾滋病病毒感染者/艾滋病病人需抗病毒治疗的服务。特转介到你院，请给予提供相关帮助。如有疑问，请和本中心联系。 姓名：______ 性别：____ 身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 现居住址：联系电话： CD4+T淋巴细胞计数：病毒载量： 转介单位：转介联系人： 联系电话：传真电话： 医院地址:_______________ 医院联系人：___________ 联系电话：_____________ 传真电话:____________ 经手人签名：_______ 单位盖章： 年月日 注：至转介医院请携带身份证。 附件3 抗病毒治疗病人依从性评估表 病人姓名：性别：年龄：
2019 年南宁市减免艾滋病患者首次抗病毒 治疗检查费用工作实施方案 为做好艾滋病患者（含艾滋病病毒感染者及病人）免费抗病毒治疗工作，落实国家“四免一关怀”政策，确保我市2019年减免艾滋病患者首次抗病毒治疗检查费用工作按时保质完成，结合我市实际，制定本实施方案。 一、工作目标 （一）为1400例新入组抗病毒治疗的艾滋病患者减免首次上药辅助检查费用。 （二）为1120例新入组抗病毒治疗的艾滋病患者减免首次复查肝功能检查费用。 （三）对符合依从性奖励条件的治疗对象减免复诊辅助检查项目费用1次。 二、项目内容 （一）项目减免费用对象1．凡《艾滋病防治基本信息系统》病例报告数据库中现住址登记为南宁市，自愿在我市各级抗病毒治疗机构接受抗病毒治疗，自愿接受国家规定的艾滋病抗病毒治疗管理规范的艾滋病患者，均可享受由政府提供的减免首次入组抗病毒治疗的首次上药辅助检查和首次复查肝功能检查费用。 2．其它特殊情况须减免费用的由县级以上艾滋病防治技术指
导组提出意见，市、县级项目协调办公室负责审批 （二）抗病毒治疗机构 南宁市辖区范围内具备艾滋病抗病毒治疗资质的医疗卫生机构。 （三）项目减免范围1．首次上药辅助检查项目。包括：血常规、尿常规、生化检测（电解质+肾功能）、血脂四项、乳酸+淀粉酶检测、肝功能、乙肝两对半定量、丙肝抗体检测、梅毒检测、胸正侧位片，共计10项。（如因条件限制无法开展乙肝两对半定量检测，可以乙肝两对半定性代替。） 2．首次复查肝功能检查项目。首次复查肝功能检查应根据《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》（第4版）中《抗病毒治疗建议随访时间及检测项目时间表》（表8-1 ）进行监测。 首次上药辅助检查、首次复查肝功能费用合计为530元/ 人。 （四）项目奖励机制 建立奖励机制，提高病人依从性。对2018年入组治疗且维持在治时间达1年，期间能按要求进行服药、随访、检测的艾滋病患者，奖励减免复诊辅助检查项目费用1次，包括血常规、尿常规、肝功能，共计3项，另含采血及耗材费用，合计100元/ 人。如中途脱失、终止治疗或未按照医生要求进行服药、随访、检测的不得享受奖励，并从其按规定恢复治疗之日起重新计算维持在治时间。 三、组织机构 （一）领导小组 1．成立2019年南宁市减免艾滋病患者首次抗病毒治疗检查费用工作协调领导小组，负责统筹部署本项目的实施。组长由市卫生健康委主任
第二章入选标准与治疗准备 艾滋病患者是否符合免费治疗的入选条件，应通过以下标准来评估确定：确诊HIV感染、医学入选标准（包括临床和实验室标准）和治疗前准备（包括临床准备、依从性教育以及家庭／同伴支持）。 一、HIV感染的诊断 1.成人和青少年（14岁以上） 参照《全国艾滋病检测技术规范（2009年修订版）》的要求确诊HIV感染。 2.婴幼儿和儿童 由于出生后的12～18个月内，婴幼儿体内存在着来自母体的抗体，因此对于18月龄前的婴幼儿，HIV感染的诊断不能用抗体检测来判断，应在出生后4-6周或其后尽可能早的时间内应用HIV核酸（DNA或RNA）检测进行早期HIV感染诊断，以尽早做出早期诊断及早期治疗（研究表明，生后4-6周病毒学检查，约95%以上的宫内及产时感染可以明确）。考虑到母亲血液污染因素，不推荐使用脐带血进行HIV核酸检测。具体检测流程参照《全国艾滋病检测技术规范（2009年修订版）》中关于早期诊断的要求。婴幼儿满18个月，哺乳期结束6周以后作出HIV感染的最后诊断，其程序与成人的相同。 二、医学入选标准 抗反转录病毒治疗的医学入选标准包括临床和实验室标准。临床标准主要在详细的询问病史和体格检查的基础上，依据成人和青少年WHO HIV感染临床分期体系（表2-1）进行临床分期诊断。实验室标准则主要依靠CD4+T淋巴细胞计数或百分比。成人／青少年抗病毒治疗总体标准参见表2-2。 表2-1 成人和青少年WHO HIV感染临床分期体系[WHO 2010]
表2-2 成人／青少年抗病毒治疗总体标准
注： *需要考虑患者的意愿，并评估治疗的风险与益处 **妊娠妇女的抗病毒治疗参见特殊人群抗病毒治疗章节具体内容。 ***配偶或固定性伴中HIV阳性一方的抗病毒治疗参见特殊人群抗病毒治疗章节具体内容。 三、抗病毒治疗前准备 如果确诊HIV感染，并满足临床和实验室入选标准，则应当评估开始抗病毒治疗的适宜性。适宜性评估包括：是否存在需要先处理的临床疾病或状况；患者是否已经为抗病毒治疗做好准备，是否能具备良好的依从性和基线实验室评估。 (一)临床适宜性 临床适宜性的评估应在当地指定医院内进行，由经过抗病毒治疗培训的临床医生负责对需要治疗的患者进行评估。临床评估应考虑到如下需要在开始抗病毒治疗前进行处理的情况，但这些情况不能被视为抗病毒治疗的排除标准。 1.有无并发活动性的机会性感染：总的原则是应在可能的情况下在开始抗病毒治疗前先治疗那些致命的或者严重的机会性感染。轻度感染如口腔念珠菌（假丝酵母菌）病不是抗病毒治疗的禁忌证。
防治艾滋病“一站式服务”工作方案 全区防治艾滋病“一站式服务”工作方案 为有效遏制艾滋病疫情蔓延，提高艾滋病病人治疗率，降低艾滋病病人病死率，根据《国务院办公厅关于印发<中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划>的通知》（国办发〔2012〕4号）和《永州市人民政府办公室关于开展“一站式服务”控制艾滋病疫情的通知》（x政办明电〔2016〕x 号）要求，结合我区实际，特制定本工作方案。 一、工作目标 (一）总目标 提高抗病毒治疗率，降低艾滋病感染率及病死率，减少传播风险，控制艾滋病疫情蔓延。 （二）分目标 1.新诊断符合抗病毒治疗标准患者在15天内接受治疗比例在95%以上； 2.既往符合抗病毒治疗标准患者抗病毒治疗比例达到90%以上。 二、工作对象 （一）从2016年6月1日起，辖区内所有艾滋病抗体初筛检测阳性者； （二）现住址在辖区，既往已报告，符合抗病毒治疗标
准，尚未接受国家免费艾滋病抗病毒治疗的HIV感染者和病人。 三、工作内容 通过各医疗卫生单位、疾控中心和定点医院密切配合，将所有新检测发现的艾滋病初筛阳性者直接转诊到抗病毒治疗定点医院，并以抗病毒治疗定点医院为平台，为患者提供诊断、治疗“一站式服务”。 （一）检测与转介 对辖区内新发现的HIV感染者和既往感染者的检测与转介遵照以下程序： 1.新诊断病例的检测与转介 （1）各医疗卫生机构检测发现HIV抗体初筛阳性者后，进行初筛告知，同时将患者转诊到区抗病毒治疗定点医院； （2）固定每周二为初筛阳性者采血日，由区疾控中心采集标本送市疾控中心进行抗体复核、确认试验和D4检测；抗病毒定点医院进行抗病毒治疗咨询和相关体检； （3）区疾控中心在收到市疾控中心报告1个工作日内，反馈至病例发现机构及区抗病毒治疗定点医院； （4）区定点治疗医院在收到确认试验阳性报告1个工作日内通知患者前诊治，根据患者D4情况、临床情况及治疗意愿，签署抗病毒治疗知情同意书，启动抗病毒治疗。 （5）对复核和确认结果阴性的患者，由病例发现机构