国家级精品课《妇产科学》妊娠晚期出血

重型
不管胎儿存活与否 初产妇宫口未开大 短时不能结束分娩
胎盘早剥 ( placental abruption )
并发症治疗
纠正休克 DIC-补充血容量及凝血因子 补充血容量及凝血因子 防止肾功衰竭 加强产后宫缩, 防治产后出血 加强产后宫缩
胎盘早剥 ( placental abruption )
胎盘剥离面积超过胎盘的1/2 胎盘剥离面积超过胎盘的 根据凝血功能分为Ⅲ 和 根据凝血功能分为Ⅲa和Ⅲb
主要症状： 突发持续腹痛, 少量阴道出血 主要症状： 突发持续腹痛 无/少量阴道出血
伴有休克表现 贫血程度与阴道出血量不符 腹部检查： 子宫呈板样、压痛、 腹部检查： 子宫呈板样、压痛、比孕周大 随血肿增大， 随血肿增大，宫底可不断升高 胎心音多消失
鉴别诊断
●
前置胎盘(placenta previa) 先兆子宫破裂(threatened uterus rupture)
●
鉴别诊断
前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂 ------------------------------------------------------------------------------------------------------诱因 腹痛 阴道出血 子宫 胎儿 阴道检查 胎盘检查 无 无 外出血， 外出血，与 全身状况吻合 软，与孕周符合 胎位清， 胎位清，胎心好 胎先露与手指间 有软组织感 无血块压迹， 无血块压迹，胎 膜破口距胎盘边缘 <7cm 产后出血， 产后出血，感染 血管病变or外伤 血管病变 外伤 有，剧痛 外出血， 内or外出血，出血 外出血 量与全身状况不符 硬，与孕周不符 胎位不清，胎心弱or无 胎位不清，胎心弱 无 胎先露与手指间无软 组织感 有血块压迹 头盆不称or子宫手术史 头盆不称 子宫手术史 子宫强直收缩， 子宫强直收缩，剧痛 少,血尿 血尿 病理缩复环 胎位不清， 胎位不清，胎心变慢 胎先露与手指间无织感 无特殊变化
妊娠高血压疾病,慢性肾病 孕妇血管病变(妊娠高血压疾病 慢性肾病 等) 妊娠高血压疾病 慢性肾病,等 外伤,宫内治疗 机械性因素(外伤 宫内治疗 等) 外伤 宫内治疗,等 双胎分娩,放羊水 子宫腔内压力骤减(双胎分娩 放羊水 等) 双胎分娩 放羊水,等 长时间仰卧位,等 子宫静脉压力骤升 (长时间仰卧位 等) 长时间仰卧位
并发症
胎盘早剥 ( placental abruption )
并发症：机理 机理 DIC ● 产后出血 ● 急性肾衰 ● 羊水栓塞
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凝血功能障碍
螺旋动脉破裂 胎盘后血肿 胎盘剥离 组织凝血活酶 释放
肺肾等器官内微血栓
DIC
激活母体凝血系统
纤溶系统激活 凝血因子消耗 FDP大量产生 大量产生
胎盘早剥 ( placental abruption )
主要症状：阴道出血， 主要症状：阴道出血，出血量较多
可伴有轻微腹痛 子宫软， 腹部检查 子宫软，胎盘剥离处局部轻压痛 子宫大小与孕周相符 胎位、 胎位、胎心音清楚 产后检查: 产后检查 胎盘母体面有血块压迹
胎盘早剥 ( placental abruption )
临床表现
妊娠晚期多发， Ⅱ度：妊娠晚期多发，以内出血为主 胎盘剥离面积超过胎盘的1/3 胎盘剥离面积超过胎盘的1/3 多见于重度妊高征
严重内出血时， 严重内出血时，血液可渗入子宫肌层 使肌纤维分离、断裂、变性 使肌纤维分离、断裂、 当血液浸及子宫浆膜层时， ● 当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面出现 紫兰色瘀斑， 紫兰色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显
●
胎盘早剥 ( placental abruption )
临床表现
多发生于分娩期， Ι度(轻型)：多发生于分娩期，以外出血为主 胎盘剥离面不超过胎盘的1/3 胎盘剥离面不超过胎盘的1/3
隐性出血 ( concealed abruption )
胎盘早剥 ( placental abruption )
出血类型
混合性出血
(
mixed bleeding )
胎盘早剥 ( placental abruption )
出血类型 子宫胎盘卒中 ( uteroplacental apoplexy )
胎盘早剥 ( placental abruption )
治疗原则: 一旦确诊，及时终止妊娠 一旦确诊，
阴道分娩指证
●
剖宫产指证
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轻型
轻型
或宫口已开大 短时间能分娩者
★
注意
胎儿窘迫需要抢救 破膜后产程无进展 产妇情况不佳
●
人工破膜, 人工破膜,腹带包裹 压迫胎盘, 压迫胎盘,阻止剥离 促进宫缩, 促进宫缩,宫口开全 手术助产, 手术助产,缩短产程
妊娠晚期出血
复旦大学附属妇产科医院 产科 张斌
课程内容
胎盘早剥 前置胎盘
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胎盘早剥 ( placental abruption )
定 义 妊娠20周后或分娩期 妊娠 周后或分娩期 正常位置的胎盘 在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离
胎盘早剥 ( placental abruption )
病 因
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胎盘早剥 ( placental abruption )
病 理
底蜕膜出血形成血肿使胎盘与子宫壁分离
胎盘早剥 ( placental abruption )
出血类型
显性出血 ( reveaBiblioteka Baidued abruption )
胎盘早剥 ( placental abruption )
出血类型
妊娠晚期或临产时 发生无诱因、 发生无诱因、无痛性阴道出血
前置胎盘( placenta previa)
临床表现
出血原因： 出血原因：妊娠晚期或临产后 子宫下段渐伸展、颈管消失、 子宫下段渐伸展、颈管消失、颈口扩张 胎盘不能相应地伸展， 胎盘不能相应地伸展，前置部分的胎盘 自其附着处剥离， 自其附着处剥离，使血窦破裂造成出血
前置胎盘( placenta previa )
病 因
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多次宫内手术史) 子宫内膜病变(多次宫内手术史 多次宫内手术史 双胎) 胎盘面积过大(双胎 双胎 副胎盘) 胎盘异常(副胎盘 副胎盘
受精卵滋养层发育迟缓
前置胎盘( placenta previa )
分 类
完全性前置胎盘 （中央性）
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前置胎盘( placenta previa)
鉴别诊断 胎盘早剥 ● 帆状胎盘血管前置破裂 ● 胎盘边缘血窦破裂 ● 宫颈病变出血
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前置胎盘( placenta previa )
对母儿影响 产后出血 ● 植入性胎盘 ● 产褥感染 ● 早产 ● 围产儿死亡率高
●
前置胎盘( placenta previa )
对母亲的影响
剖宫产率增加 ● 产后出血率增加 ● DIC ● 贫血
● ●
对胎儿的影响
胎儿急性缺氧 ● 新生儿窒息 ● 早产 ● 围产儿死亡率增加
Causes of 763 pregnancy-related maternal deaths due to hemorrhage
----------------------------------------------------------Causes of hemorrhage number(%) ----------------------------------------------------------Placental abruption 141(19) Laceration/uterine rupture 125(16) Uterine atony 115(15) Coagulopathies 108(14) Placental previa 50(7) *** ------------------------------------------------------------Williams Obstetrics 22nd edition,Page810
出血量
前置胎盘( placenta previa)
体 征
贫血貌或休克 腹软，子宫形态清楚，无压痛， ● 腹软，子宫形态清楚，无压痛，常无宫缩 子宫大小与停经周数相符 阴道检查： ● 阴道检查：阴道穹隆部探及 穹隆与胎儿先露部之间有较厚的软组织相隔 ★ 严禁肛查
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前置胎盘( placenta previa )
DIC，产后出血，急性 ，产后出血， 产后出血， 产后出血，感染 肾功能衰竭 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
主要症状： 主要症状： 突发持续性腹痛
无/少量阴道出血，重者休克 少量阴道出血， 贫血程度与阴道出血量不符
腹部检查： 子宫呈板样、持续紧张、压痛 腹部检查： 子宫呈板样、持续紧张、
大于孕周、 大于孕周、宫底可不断升高 胎心音多消失
胎盘早剥 ( placental abruption )
临床表现
Ⅲ度(重型)：以内出血为主
胎盘早剥 ( placental abruption )
诊 断：要点 要点 病史: 病史 症状: ● 症状 体征: ● 体征 辅检: ● 辅检 血化: ● 血化
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有血管病变、 有血管病变、外伤等相关诱因 腹痛、 腹痛、出血 子宫、 子宫、胎心 B超 超 Hb、肾功、凝血功能 、肾功、
Sign or Symptom
前置胎盘( placenta previa )
临 床 表 现：
完全性前置胎盘
初次出血时间较早 约在妊娠28周左右 约在妊娠 周左右 个别发生在20周 个别发生在 周 反复出血 出血量多
部分性前置胎盘
出血时间及出血量 介于完全性前置胎 盘和边缘性前置胎 盘之间
边缘性前置胎盘
出血时间较晚 多在妊娠37~40周 多在妊娠 周 或临产后 出血量较少
• • • • • • • Vaginal bleeding Uterine tenderness or back pain Fetal distress Preterm labor High-frequency contractions Hypertonus Dead fetus
胎盘早剥 ( placental abruption )
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前置胎盘( placenta previa )
诊 断：要点 病史:多次人流 双胎 等 双胎,等 病史 多次人流,双胎 两无一多看得见 ● 症状:无痛性阴道出血 症状 体征:子宫与孕周一致,无压痛 无压痛,胎头浮 ● 体征 子宫与孕周一致 无压痛 胎头浮 辅检: 超 ● 辅检 B超、生化 胎盘和胎膜: ● 胎盘和胎膜 产后检查
胎盘早剥 ( placental abruption )
辅 助 检 查：B超 超
P
H P H
胎盘
胎盘
血肿
胎盘早剥 ( placental abruption )
辅 助 检 查：实验室检查
血常规 (血红蛋白 血小板) 血红蛋白,血小板 血红蛋白 血小板 凝血功能 (PT,TT,INR,APTT, 纤维蛋白原,3P) 纤维蛋白原 肾功能
宫颈内口全部被胎 盘组织覆盖
前置胎盘( placenta previa )
分 类
部分性前置胎盘
宫颈内口部分被 胎盘组织所覆盖
前置胎盘( placenta previa )
分 类
边缘性前置胎盘
胎盘附着于子宫下 段，胎盘边缘达到 但不超过宫颈内口
前置胎盘( placenta previa )
临床表现
预 防 • • • • 防治妊娠期高血压疾病 避免腹部外伤 避免长时间仰卧 避免宫内压力的急骤下降
思考题
• 如何鉴别胎盘早剥与前置胎盘? 如何鉴别胎盘早剥与前置胎盘 • 胎盘早剥的处理原则? 胎盘早剥的处理原则
课程内容 胎盘早剥 前置胎盘
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前置胎盘( placenta previa )
定 义 妊娠28周后 周后， 妊娠 周后，胎盘附着于子宫下段 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口 胎盘位置低于胎儿先露部
辅 助 检 查：B超 超
CX P
前置胎盘( placenta previa )
辅 助 检 查：B超 超
CX
CX P P
前置胎盘( 前置胎盘( placenta previa )
辅助检查 MRI 产后检查胎盘和胎膜
前置胎盘( placenta previa )
实验室检查
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血常规 出凝血时间 纤维蛋白原及有关DIC检查 检查 纤维蛋白原及有关