For personal use only in study and research; not for commercial use
社区卫生服务站设置申请书
蒀申请单位： ________________________________ （服务站名称）
薁主要负责人： _______________________________
腿
腿详细地址： ________________________________________ 羈
E政编码：______________ 肇联系电话： ___________________ 由
羁填表日期： _______ 年____ 月____ 日
膈医疗机构登记代码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口
膆
蕿主要负责人资料：
芈姓名_____________ 性别________ 出生年月_________________ 薆所学专业 ____________ 学历____________ 职称____________
蚂
、
二、薁基本设施
莈（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积_______________ 讥
蚃为：口国有产权、口自主产权、口租赁、口其他。
莄（二）科室设置有：口全科诊室、口治疗室、口处置室、
口预防接种室、口健康信息管理室
莀其他科室有：_____________________________________________ 肄（三）设置观察床位：_________ 张
袂（四）社区卫生服务站常用设备：
蒈等。
聿口诊断床、口听诊器、口血压计、口体温计、口心电图机、口观片灯、口身高体重器、口出诊箱、口治疗推车、口急救箱、口供氧设备、
口电冰箱、口脉诊枕、口针灸器具、口火罐、口必要的消毒灭菌设施、口药品
柜、口档案柜、口电脑及打印设备、口电话等通讯设备、
口健康教育影像设备、口污水处理设备
薈其他设备：____________________________________________
蒅
薄
膂二、人员配置
三、管理制度
1、口各类人员职业道德规范与行为准责；
2、口各类人
员岗位责任制；3、口各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；4、口社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；5、口社区常见病的诊疗制度6、口医疗差错及事故防范制度；7、口服务质量管理与考核评价制度；8、口医疗
废物管理制度；9、口财务、药品、固定资产、设备管理制
度；10、口档案、信息资料管理制度；
11、口其他有关制度__________________________________
四、单位及主管部门意见
主要领导审批意见:
