硕士研究生课程综述《医学分子生物学》
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原发性肝癌治疗的现状与新进展
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摘要原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，常规的治疗方法是进行手术切除治疗，随着科技的发展，人们对肝癌的研究进一步深入产生了很多新的治疗方法，不同的治疗方法有不同的治疗指征和治疗效果，本文对目前肝癌治疗的常用方法的有关内容和最新进展作一简要介绍。
关键词原发性肝癌；术式；治疗；
Abstract Primary liver cancer is one of the most common malignant tumor, conventional treatment is resection operation, with the development of science and technology, people study the liver further to produce a lot of new methods of treatment, different treatment methods have different indications for treatmentand the treatment effect, and the latest progress of the relevant content of thethe commonly used method in the treatment of liver cancer at present are briefly introduced.
Key word Primary carcinoma of the live;Operation;Treatment
原发性肝癌（primary hepatocellular carcinoma，HCC），简称“肝癌”，是我国最常见的恶性肿瘤之一。此病具有起病隐匿、侵袭性强、生长快速、治疗后易复发、生存期短、病死率高等特性，被认为是“癌中之王”。外科手术治疗是目前治疗肝癌的首选方法。可是，由于大多数肝癌患者确诊时已到了中晚期，能手术切除者仅为10%[1]。因此，各种非手术治疗方法如介入治疗、放射治疗等非手术治疗成为目前治疗原发性肝癌的重要手段。本文通过对原发性肝癌的治疗方法综述如下，供大家在今后的临床和研究工作中参考。
一、外科治疗
1、手术治疗
肝癌的首选治疗方法还是外科手术切除肝癌组织。随着科学的进步，人们对肝癌的研究进一步加深，肝切术的死亡率和术后并发症大大降低。近年来，随着肝脏外科若干概念的更新进步，不论巨大型肝癌或特殊部位，如近肝腔结合部、肝门部或尾状叶肝癌，只要肿瘤局限，余肝能代偿，全身情况允许，一般均行一
次性切除。如何安全、彻底地切除肝脏病灶，同时保留充足的功能性肝组织，成为目前外科医师面临的新挑战[2]。肝脏外科进展主要如下：
（1）手术适应症的相对扩大。肝切除术后具备三个基本条件：①全身情况好，无严重的心肺、肾等重要脏器的病变；②肝肾功能基本正常，经保肝治疗后有明显改善；③无远处转移，瘤体未侵及第一、二、三肝门[3]。以往不可切除的肝癌，如患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，肝功能正常或仅有轻微损害，按肝功能分级属Child-PughA级；或肝功能分级属B级，但经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级、肝储备功能基本在正常范围，也可作姑息性肝脏切除。研究表明，减瘤手术不仅不会加剧肝癌的扩散，而且有利于改善患者全身状况，便于下一步序贯性综合治疗[4]。
（2）手术技术手术技术有了很大的进步：
①、血流阻断技术。当肿瘤巨大、位于肝脏中央或靠近下腔静脉及肝静脉时，常规手术的主要危险是可能撕破肝后下腔静脉或肝静脉发生大量失血及空气栓塞。全肝血流阻断，即阻断第一肝门的同时阻断肝上、肝下下腔静脉，阻断了入肝和出肝的血流，因此，切肝手术野基本无血，也称无血切肝术。此术可防止上述并发症的发生。绝大多数局限于半肝内的肿瘤都可在半肝血流阻断下切除；超过半肝的肿瘤或跨在两半肝的肿瘤切除才用全肝血流阻断方式；累及肝后下腔静脉和（或）肝静脉，或靠近第二、三肝内肿瘤的手术才用不阻断下腔静脉的全肝血流隔离法。
②、肝脏悬吊技术。2001年法国学者Belghiti等[5]首先提出用肝脏悬吊技术（Liver-hangingmaneuver）来帮助控制肝断面深部的出血。此悬吊法能有效阻断左、右半肝之间的交通支，缩短切肝时间，预防大静脉损伤，但未能明显减少术中出血，目前的经验是悬吊法和肝静脉阻断联合使用。
③、前入路切肝术。当肿瘤巨大、紧密粘贴甚至侵犯膈肌或相邻器官时，或中央型肝脏肿瘤，肿瘤基底部紧贴或侵犯下腔静脉及主肝静脉、门静脉及其主要分支，术野显露极为困难，侧支循环又极丰富，按常规方法切肝常可造成不能控制的出血，强行分离紧密粘连或受侵器官，难以完整切除肿瘤，易致肿瘤组织残留或脱落种植。前入路肝切除术是一种先切断肝脏，再分离粘连和切除受累相邻器官和组织的手术，手术过程正好与常规肝切除术相反，又称逆行肝切除术。
④、肝断面的处理。良好的肝断面处理不但可迅速控制肝创面的出血和渗血，而且可减少术后肝创面的渗血和渗液。随着外科手术器械的发展和TDLT手术的发展，一些精细的断肝器械被应用到常规肝切除术，如：①超声吸引器；②水刀；
③Tissue link通过生理盐水作为电子耦合媒介作用于肝组织，在离断肝实质的同时达到凝固止血作用；④Tepetes等报道新近改良的组织凝集束切割器（Ligasure Atlas Device）可以同时切开肝组织和闭合肝断面的小血管和胆管[6]，目前，国内大的肝脏外科中心都已逐步实现“精准肝切除”。
2、肝脏移植
肝移植是除肝切除外的另一种可治愈肝癌的治疗方法。是终末期肝病唯一可选择的治愈手段。根据1996年制定的米兰标准选择病例进行肝移植[7]（即单一肿瘤直径≤5cm或多发肿瘤不多于3个，每个肿瘤直径≤3cm），目前对肝癌患者进行肝移植的病例选择，仍有许多是超出米兰标准的，甚至对于大肝癌，也取得较外科肝切除更好的疗效。应该说，肝移植是对肝功能失代偿的较早期肝癌及复发性肝癌外科治疗的一种重要补充。肝癌发现时绝大多数已失去根治性切除机会，原因多为肝脏代偿功能差，肿瘤多发无法手术切除。而肝移植可将肝硬化、乙型肝炎、癌灶一并去除。不仅去除了“种子”，而且消除了“土壤”。对于能进行肝切除的肝癌，大多数人认为先进行肝切除，通过术后的随访来早期发现肝内复发病灶。即使有新发现的肝内小的复发病灶。还可进行手术再切除，如切除复发病灶有困难的，再接受肝移植，可取得和初次诊断肝癌既行肝移植相似的治疗效果。肝移植仍存在不少问题，如适应症的选择，手术时机的把握及术前术后的综合治疗等都存在分歧，缺少规范。而供肝的短缺，费用的高昂等也从另一方面限制了移植的广泛开展[8]。
3、以手术切除为主的综合模式治疗
肝癌生物学特征的核心是细胞侵袭性[9]。因此，从生物学角度探索防治各种治疗后肝癌复发和移植的有效综合治疗是急待解决的重要课题[10]。肝癌患者就诊时多为中晚期，改善此类患者的预后仍是当前临床工作的重点。肝癌外科治疗需要强调治疗的综合性，以求得肝癌临床“一加一”大于二的治疗效果[11]。它主意包括以下几个层次的含意：(1)对于无黄疸、肝脏储备功能尚好和全身情况良好者，应积极手术、一期切除；(2)无法一期切除的肝癌，采取积极的综合治疗，
