2020美肝会（AASLD）肝病重磅研究结果汇总（全文）
2020年11月13日~17日，第71届美国肝病研究协会年会以全程网络会议形式隆重举行，为全球肝病领域临床医生、科研工作者及相关从业人员呈现了更为丰富前沿的临床、基础和转化内容。本年度重磅研究进展，囊括乙型肝炎现有治疗和新药研发、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）诊断和新药研发、HBV相关肝细胞癌诊疗进展、肝硬化及并发症管理、自身免疫性肝病治疗等等，下面就年会的主要内容进行简要介绍。
非酒精性脂肪性肝炎（NASH）诊断和新药研发
1.至今国内外仍缺乏治疗NASH的有效药物。核受体激动剂奥贝胆酸（OCA）同样因为疗效不够显著至今仍未获批，另一个PPARδ激动剂Seladelpar因为肝损伤风险也宣布II期临床试验失败。此外，Simtuzumab和Selonsertib在纤维化更严重（F4期）的NASH肝硬化患者中未能收获预期疗效。HarrisonSA教授等报道Elafibranor 治疗纤维化性NASH的中期分析结果也未显示出足够疗效。
2.索马鲁肽（SEMA）展现出了在改善代谢方面的优势，Philip N Newsome等一项安慰剂对照II期临床试验结果表明：在患有NASH 和F2～F3纤维化患者中，SEMA可带来较高的NASH缓解率，而且
广泛改善代谢紊乱。对比安慰剂组，SEMA对肝纤维化有一定的改善，但并不理想。
3.目前临床广泛应用的5种非侵入性肝纤维化诊断方法，包括天冬氨酸转氨酶和血小板比率（APRI）、增强肝纤维化评分（ELF）、Fibrosis-4指数（FIB-4）、NAFLD纤维化评分（NFS）以及瞬时弹性成像（TE），各有优势及局限性。Jerome Boursier等多中心研究表明，采用序贯非侵入性诊断策略有助于提高NASH所致进展期纤维化的准确性，减少分期误差，降低患者的肝活检率。该研究通过对具有肝组织学证据的多中心NASH患者资料进行分析，比较了采用单一、2项非侵入性方法（NITs）同时或序贯检测三种策略评估肝纤维化程度的效能。
4.aldafermin（NGM282）是一种工程化的成纤维细胞生长因子（FGF）19类似物，可以显著抑制胆汁酸合成，调节代谢平衡。Harrison SA 等报道的一项有配对肝活检资料，为期24周、随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究纳入78例NASH患者，结果显示，应用aldafermin 治疗可以使NASH患者的肝脏脂肪含量减少，纤维化改善，NASH消退。随着治疗时间延长，aldafermin具有持久应答和累积的组织学益处。
5.科学家建立的一种多参数磁共振技术LiverMultiScan（英国Perspectum Diagnostics公司）是一种快速、无创的检查，不需要
静脉注射任何造影剂，参数包括T1 mapping（纤维化图像）、校正铁后的T1（cT1）等。Andersson A等报道利用影像学生物标志物cT1联合质子密度脂肪分数（PDFF）可用于提高NASH高危人群的诊断准确率。研究共纳入722例患者，结果显示，cT1和脂肪分数与患者NAFLD活动度积分（NAS）的相关系数最高，脂肪分数与脂肪变性的相关系数最高（均>0.56）；患者纤维化程度与脂肪分数的相关性较弱（0.19），但与cT1的相关性较高（0.44）。结果表明多参数MR可以很好地区分存在中度纤维化的高危NASH患者。
6.Harrison SA教授等报道长效FC-FGF21融合蛋白Efruxifermin治疗16周，显著改善NASH患者肝脏脂肪含量、血清ALT水平及肝组织学特征，确切疗效和安全性有待进一步的临床试验结果。
7.Rachel Ostroff等报道了一项运用血清蛋白组学进行无创诊断肝脂肪变性、炎症、肝细胞气球样变和纤维化等表型的临床研究，收集了2852份NASH患者血清标本，结果显示脂肪变性、炎症和肝细胞气球样变三者的同时阳性预测活检诊断NASH的准确率可达73%，应用液态活检替代肝活检诊断NAFLD和NASH，血清蛋白组学特征具有重要临床价值。
肝硬化及并发症管理
1.关于人血白蛋白（HAS）在失代偿期肝硬化中是否具有免疫调节作用，既往研究结果存在争议。对143例患者的血浆样本进行了盲法分析，Louise China等报告的一项研究显示，住院失代偿期肝硬化患者大量输注人血白蛋白治疗，对全身炎症和免疫功能的广泛标志物没有影响，这与临床治疗效果完全一致。
2.目前肝硬化住院患者主要由于慢加急性肝衰竭（ACLF）的发生风险，院内或30天死亡率较高，需要更好风险预测的生物标志物。Jasmohan S. Bajaj等报告的一项研究表明，肝硬化住院患者入院时微生物源和雌激素代谢产物较高，磷脂较低，独立于临床生物标志物，可以预测患者结局，有助于指导在肝硬化患者入院时完善代谢组学相关的病程管理。
HBV相关肝细胞癌诊疗进展
1.目前，乙肝病毒的促癌机制目前尚未完全阐明。肝脏中的前折叠素样蛋白（URI1）及其亚基2（PFDN2）具备分子伴侣及促细胞骨架重排功能，有研究显示其参与病毒性肝炎相关肝癌的发生发展，Tian YZ 等探索HBV感染诱导的肝纤维化和肝癌发生，是否与URI1及PFDN2有关。研究结果显示，HBV感染可通过肝脏中的前折叠素样蛋白（URI1）及其亚基2（PFDN2）（URI1-PFDN2）依赖性通路增加肝纤维化程度，有可成为未来抗纤维化治疗靶点。
2.重度饮酒或会促进HBV感染导致的肝硬化和肝癌发生，机制目前尚未明确。Shao T等研究报道酒精暴露可通过LSD1/HIF‐1α依赖性通路，增强乙肝病毒复制及HCC侵袭性，酒精与HBV感染在加速肝脏疾病进展中发挥协同效应。
3.铁死亡（Ferroptosis）是近年来被新发现的一种细胞死亡机制之一。Tuo D等基于374例癌症基因组图谱计划（TCGA）数据库的甲基化数据和RNA测序结果，并借助KEGG数据库铁死亡相关基因数据，结果显示，铁死亡表型相关的分子标志物对HCC患者预后具有较好的预测价值，铁死亡在HCC中的作用机制值得进一步探索。
4.目前，临床发现早期肝癌需要特异性、灵敏性更高的生物标志物，分析游离DNA（cfDNA）甲基化特征已被证明可用于诊断并评价HCC 预后。Roy D等研究纳入575例检测样本，数据证实检测cfDNA甲基化特征Panel对HCC早期诊断的高度准确性，验血联合检测cfDNA 甲基化特征和蛋白标记物在早期HCC诊断中更优。
5.南方医科大学南方医院侯金林教授团队基于年龄（年）、性别、血小板（103/mm3）、白蛋白（g/L）和胆红素（μmol/L）水平等5项指标构建的aMAP评分（范围为0～100）公式：{0.06×年龄+0.89×性别（男：1，女：0）+0 .48×[（log10胆红素×0.66）+（白蛋白×-0.085）]-0.01×血小板+7.4}/14.77×100，能很好地预测不同病因、
不同种族肝炎患者发生HCC的风险（c指数：0.82～0.87）。该研究基于全球大样本队列，是全球首个跨病种、跨种族的可精准预测5年肝细胞癌（HCC）发生风险的预测模型。团队设计了aMAP评分小程序，通过简单地输入近期化验结果，就可获知HCC发生风险，小程序简便易用，可协助进一步推广aMAP评分。
乙型肝炎治疗发展与肝癌风险预测
1.实现乙肝的“功能性治愈”一直是肝病领域追逐的目标。You SY等报道，针对所有HBV RNA的2′-MOE修饰反义寡核苷酸药物GSK836治疗经治或初治慢乙肝患者4周后，对HBsAg和HBV DNA均有明显的抑制作用，且耐受性和安全性良好，患者可耐受较长时间的治疗，后续需要大样本、长期观察数据。
2.Kazuhiro Murai等报告的CRISPR/Cas9靶向HBV基因组疗法具有强效抑制HBV作用，进一步降低cccDNA水平。该研究在使用CRISPR/Cas9靶向切割HBV基因组的同时，联合敲减PARP1或使用PARP1抑制剂以有效提高切割效率。
3.王嘉豪教授等发现长期核苷（酸）类似物治疗有利于降低HBV DNA 整合程度，降低慢性乙型肝炎（CHB）患者进展为肝细胞肝癌（HCC）的风险，揭示了早期CHB患者需尽早开始治疗的重要性。
4.香港大学袁孟峰等报道了一种针对肝细胞的RNAi类药物AB-729在慢性乙型肝炎（CHB）患者治疗中的初步安全性和药效动力学结果。该研究显示，单剂量AB-729皮下注射通常是安全的，且耐受性良好；60mg和90mg治疗人群中没有发现临床相关ALT/AST变化；在CHB 患者中，单次给药（60mg、90mg和180mg）12周后，仍可观察到HBsAg的持续下降。
5.Hassan A等报告的真实世界研究结果显示，慢乙肝患者经核苷（酸）类似物长期治疗后，达到HBeAg阴性和定量HBsAg<100 IU/mL可以停药观察，密切随访。多数生化和病毒学复发出现在停药后6个月内。
6.Omar A等研究发现，核苷（酸）类似物治疗的慢乙肝患者的肝癌发生率仍然较高，未达到抗病毒治疗指征的慢性HBV感染者肝癌发生风险高达15%，建议HBV DNA<2000IU/mL的代偿期肝硬化患者接受抗病毒治疗。
7.Peng CW等报道，将核苷（酸）类似物治疗从非恩替卡韦（ETV）换用ETV或从ETV换用替诺福韦（TDF），患者停药后的临床复发模式会有所改变。在停止治疗前12周以上换用ETV，可能可避免其他核苷（酸）类似物治疗（非ETV）患者的早期复发，但整体复发率仍然很高。
8.北京大学第一医院王贵强教授等完成的我国首支拥有自主知识产权的长效干扰素派格宾?（PEG IFNα-2b，Y型，40kD）治疗初治HBeAg 阳性慢乙肝患者4年临床随访结果显示，患者的持久应答和延迟应答佳，且在各项治疗应答方面均与对照组相当。
9.Hsu YC等报道，核苷（酸）类似物治疗慢乙肝患者中位随访4.9年的HBsAg清除率极低，仅为1.3%，10年累积HBsAg清除率仅为2.19%，且低水平的HBV DNA、ALT急性升高、高胆红素血症和脂肪肝是HBsAg清除的独立影响因素。
10.Sylvia B等报道，慢乙肝患者聚乙二醇干扰素α（PEG-IFN α）单药或联合治疗结束时，HBsAg、HBcrAg和HBV RNA高水平与停药后ALT急性升高发生风险显著相关，可以用于指导有关停药和停药后随访频率；若治疗固定疗程后HBsAg、HBcrAg和HBV RNA水平还处于较高水平时可能并不适合停药。
11.Hannah SJC等报道，PEG-IFNα治疗期间发生ALT急性升高与随后HBsAg和HBV RNA下降以及HBsAg清除有关，提示存在强烈的抗病毒免疫应答。
12.Sarowar A等报道，停用NA并再次治疗的CHB患者在再次治疗前HBsAg下降幅度不大，但再次治疗后HBsAg显著下降。
13.Grishma H等报道对于核苷（酸）类似物停药后的HBsAg清除几率，白种人是亚洲人的2.6倍，男性是女性的1.9倍，替诺福韦（TDF）高于恩替卡韦（ETV）。
14.Kapar C等报道，慢乙肝患者开始替诺福韦（TDF）治疗的年龄逐渐增加。年龄>60岁、失代偿期肝硬化、肝移植和非肝脏合并症患者，发生与TDF治疗相关的低肾小球滤过率（GFR）和低磷血症的几率较高。
15.Aaron H等报道，慢乙肝患者获得HBsAg清除的患者平均13.7年后仍维持HBsAg阴性状态，HBsAg逆转率仅1.82%。获得HBsAg 清除的人群中有9%（23/275）出现HBV DNA>100 IU/mL。94.5%的患者在HBsAg清除后获得抗-HBs阳转。
16. Naggie S等报道，大型美国管理性索赔数据库研究表明，HBV/HIV合并感染者的HCC绝对发生率显著低于单纯HBV感染患者。
17.Choi WM等报道，未接受抗病毒治疗、未达肝硬化慢乙肝患者服用阿司匹林和他汀类药物与HCC发生风险下降有关，但阿司匹林的预防效果或受到他汀类药物的影响。
18.Jang H等报道，韩国慢乙肝患者服用阿司匹林与患者HCC发生风险下降有关，患者是否达到肝硬化对阿司匹林的预防效果有明显影响。
丙型肝炎治疗与肝癌风险预测
1.REAL-C研究（亚洲HCV真实世界研究）是一项无干扰素直接抗病毒药物（DAA）治疗CHC的登记研究，结果显示中国大陆不同基因型（包括3a/3b型）慢性丙型肝炎患者无干扰素DAAs治疗耐受性好，总体人群SVR12率为98.0%。
2.Mori Y等报道，HCV阳性HCC患者在根治性治疗后接受DAAs治疗实现SVR，较未治疗患者可显著改善生存，DAA-SVR获益主要与预防患者肝功能恶化，Child-Pugh分级降至B/C级有关。
3.Tanaka Y等报道，来自亚洲肝病联盟的丙型肝炎真实世界证据（REAL-C）研究显示，年龄≥60岁、ALBI水平为2或3、AFP≥10 ng/ml与获得SVR的肝硬化患者HCC风险升高独立相关，AFP≥10 ng/ml与获得SVR的非肝硬化患者HCC风险升高独立相关，基线甲胎蛋白水平有助于预测HCC风险。
4.Plissonnier ML等报道HCV根除对循环microRNA产生强烈影响，而患者HCC的发展伴随着循环microRNA数量的进一步减少，循环MicroRNA用于预测DAA治疗后的HCC发生风险。
5.Sanchez-Azofra M等报道，肝纤维化F3期丙肝患者DAA治疗获得SVR后，5例发生HCC，1例发生肝内胆管癌；患者SVR与原发性肝肿瘤（PLT）诊断中位时间为20.4个月；PLT发病率为每年0.49/100，未发现任何特定预测因子。
COVID-19期间肝损伤
1.SARS-CoV-2感染患者常伴随肝酶异常发病机制尚未明确。2020年4月1日~4月30日入院的COVID-19的836例患者纳入研究，Michael Chew等认为，COVID-19相关的肝酶异常主要是继发于其他损伤（如局部缺血或药物引起的肝损伤），不会导致肝功能衰竭或死亡。
2.Younossi ZM等收集了2020年3月13日~2020年8月4日共256例NAFLD合并COVID-19感染的住院患者信息。研究表明：伴有NAFLD的COVID-19患者的住院死亡率与患者的入院时间、年龄、过度肥胖（BMI≥40 kg/m2）、氧饱和度和合并症评分密切相关。与
此相反，患者的性别、种族、健康保险状态、代谢综合征（BMI≥30 kg/m2、2型糖尿病、高血压和高脂血症）则与住院死亡率不相关。
3.Cantor A等比较分析了COVID-19相关的MIS-C与单纯COVID-19感染的临床特征、实验室数据和患儿急性肝损伤（ALI）程度，研究纳入经PCR或抗体检测确诊SARS-CoV-2阳性的患者285例（小于21岁）。结果显示：尽管多系统炎性综合征（MIS-C）患儿临床表现更为严重，但与COVID-19患儿ALI的频率和严重程度没有显著差异，而且MIS-C患儿的死亡率远低于COVID-19患者。
肝移植术后常见并发症 目前，肝移植已成为治疗各种终末期肝病最有效的手段之一。据中国肝脏移植注册系统（CLTR）统计，截至目前，中国大陆已完成肝脏移植近20000例。2008年CLTR报告显示，良性肝病患者1年、3年、5年生存率分别为为82.3%、77.4%、73.8%。 肝移植患者术后并发症主要包括血管并发症、感染并发症、排斥反应、胆道并发症、原发病复发及免疫抑制剂相关疾病等。 血管并发症 肝脏移植手术涉及的血管重建包括肝动脉、门静脉以及静脉流出道三大部分。Bekker等分析了999篇文献中的71项研究，发现肝移植术后早期肝动脉血栓的发生率为4.4%，其中成人患者为2.9%，儿童患者为8.3%，病死率为33.3%。我中心一个外科小组报道，活体肝移植术后早期肝动脉血栓发生率为 2.7%（3/110）。早期肝动脉血栓形成可表现为肝脏缺血性坏死、缺血性胆管炎，进而发生胆漏、腹膜炎、菌血症，以及肝功能异常。晚期肝动脉血栓形成则由于侧支循环的建立，临床表现往往不明显。腹部彩色多普勒检查是评价肝动脉血栓形成非常有效的、非侵入性的影像方法，仍需进一步诊断时可行腹部增强CT或经股动脉插管肝动脉造影进行确诊。肝动脉血栓形成的治疗包括非手术及手术治疗，对早期发现的肝动脉血栓形成可行溶栓治疗，如失败可立即行手术切开取栓，也可以采用介入治疗放置支架。 肝移植术后门静脉狭窄和门静脉血栓的发生率大约在2-3%。术后常规腹部彩色多普勒检查即可做出初步诊断，而行腹部增强CT或血管造影可进一步确诊。术后门静脉血栓若早期得以发现并诊断，可行手术取栓恢复门脉血流，而对于晚期门静脉血栓，往往主要需针对门脉高压症进行处理。而对门静脉狭窄的患者而言，若狭窄程度较重者，可行球囊扩张或放置支架治疗。 肝移植术后肝静脉流出道梗阻的发生率约为1％。但随着活体肝移植开展，手术难度增加，肝脏重建中肝静脉流出道梗阻的发生率升高，国外统计的发生率为6.7%-16.6%。肝静脉流出道梗阻常见的症状为无诱因的腹水、双下肢水肿、胃肠道出血等。临床上，肝静脉流出道梗阻可通过腹部多普勒超声、CT增强扫描发现，而下腔静脉及肝静脉造影可以确诊。肝静脉流出道梗阻的治疗方法主要
终末期肝病患者的营养支持 2014-04-24 终末期肝病（end-stage liver disease，ESLD）是指各种慢性肝损伤导致的肝病晚期阶段，其主要特征为肝细胞功能不能满足人体的生理需求。营养不良是ESLD患者常见的并发症之一，也是影响ESLD 预后的重要因素，其程度不仅与腹水、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生密切相关，还影响患者的生存率和肝移植术后的转归。因此，正确评估ESLD患者的营养状态并进行有效的临床干预，可以减少并发症、改善预后、提高生活质量和延长生存期。 1、营养不良的病因 肝脏是机体营养物质代谢中心，肝损伤会引起糖、蛋白质和脂肪等代谢发生改变，表现为蛋白质分解和支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAAs）利用增加、尿素生成减少、肝和骨骼肌糖原合成减少、糖异生增加、葡萄糖耐量降低和胰岛素抵抗、脂肪分解增加、脂肪酸氧化和酮体生成增多等。机体主要的能量供应从葡萄糖的氧化转变为脂肪的氧化，呼吸商降低，这种能量代谢的改变加上肝脏灭活激素的功能下降常继发胰岛素抵抗。ESLD患者由于能量和营养物质代谢异常，机体处于分解代谢状态，可引起多种营养物质缺乏，发生营养不良。目前认为ESLD营养不良与多种因素有关，包括营养摄入不足、营养物质的合成或吸收减少、蛋白质和矿物质的丢失以及高代谢状态等。 1.1 营养物质摄入不足食欲减退是常见原因，与味觉障碍（锌、镁等电解质缺乏）、高血糖症、腹水和外周水肿时限钠饮食的口味较差有关。促炎因子（如肿瘤坏死因子、白细胞介素1b 和白细胞介素6等）水平升高也可引起食欲减退。恶心、呕吐、胃食管返流、
·综述· 488? ? 中华普通外科学文献 （电子版） 2019年12月第13卷第6期Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition ）, December 2019, Vol. 13, No.6 终末期肝病模型及MELD-Na 评分在肝移植应用中的研究进展 陈永泰1?柯瑞盛2?蔡秋程3?吕立志3?陈永标3?江艺3 【摘要】 终末期肝病模型（MELD ）被认为能较好地评价终末期肝病患者的疾病状态，并且已应用于肝移植的器官分配。本文简要介绍了MELD 和MELD-Na 评分与等待肝移植患者的死亡率，以及肝移植患者术中输血、术后生存和并发症、再移植的关系。 【关键词】 终末期肝病；肝移植；MELD-Na 评分；术后并发症 Advances in the application of model for end-stage liver disease and MELD-Na scores in liver transplantation Chen Yongtai 1, Ke Ruisheng 2, Cai Qiucheng 3, Lyu Lizhi 3, Chen Yongbiao 3, Jiang Yi 3. 1 Fuzong Clinical Medical College of Fujian Medical University, Fuzhou 350025, China; 2Department of General Surgery, the First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361001, China; 3Department of Hepatobiliary Surgery, the 900th Hospital of the Joint Logistics Team, Fuzhou 350025, China Corresponding author: Jiang Yi, Email: jiangyi8183@https://www.doczj.com/doc/ef18494662.html, 【Abstract 】 The model for end-stage liver disease (MELD) is considered to be a good predictor of disease status in patients with end-stage liver disease and has been used for organ distribution in liver transplantation. This article briefly describes the relationship between MELD, MELD-Na score and the mortality of patients waiting for liver transplantation, the intraoperative blood transfusion, the survival, complications, and re-transplantation after liver transplantation. 【Key words 】 End stage liver disease; Liver transplantation; MELD-Na score; Postoperative complications DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2019.06.016 基金项目：全军后勤医学研究重大项目（CNJ15J002、14ZX22）；福建省自然科学基金面上项目（2016J01585、2018J01351）；福建医科大学科研启航课题基金项目（2017XQ2048） 作者单位：350025 福州，福建医科大学福总临床医学院1；361001 厦门大学第一附属医院普外科2；350025 福州，中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院肝胆外科3 通信作者：江艺，Email ：jiangyi8183@https://www.doczj.com/doc/ef18494662.html, 目前对于各种终末期肝病比较有效的手段仍然是肝移植，但是患者身体条件、器官短缺等各方面原因很大程度上限制肝移植的开展，因此，对于这种珍贵资源的分配成为了全世界关注的焦点。终末期肝病模型（model for end-stage liver disease, MELD ）及其衍生的多种评分系统是目前临床上广泛应用的肝衰竭评价系统，自制定后因其评价指标 简单、参数客观、易于计算等特点，已经被运用于肝移植的器官分配评价标准。本文就MELD 评分、MLED-Na 评分与等待肝移植患者的死亡率，以及 肝移植患者术中输血、术后生存率和并发症的关系进行简要阐述。 一、MELD/MELD-Na 评分 MELD 最初用于经颈静脉肝内门静脉分流 术的预后，被认为能准确预测等待患者的死亡率，2002年美国器官获得和移植网络（American Organ Acquisition and Transplantation Network, OPTN ）将MELD 评分应用于肝移植的器官分配。 MELD 的计算公式为R=3.8ln ［总胆红素(mg/dl)，1 mg/dl=17.1 μmol/L ］+11.2ln(INR ，国际标准化比 值)+9.6ln ［肌酐(mg/dl)，1 mg/dl=88.4 μmol/L ］+ 6.4(病因：胆汁性或酒精性0，其他1)，R 值越高， 生存率越低［1］ 。肝硬化晚期出现继发性的醛固酮、 抗利尿激素增多，患者出现高容量性低钠血症，此时往往伴随着失代偿性肝硬化晚期并发症（如腹水、肝肾综合征等），并且有学者认为血清钠 浓度是患者独立死亡预测因素［2］。因此，Biggins 等［3］将血清钠离子浓度与MELD 评分结合，形成
肝移植术再灌注综合征的防治 陈绍洋曹淑梅胡胜熊利泽 第四军医大学西京医院麻醉科 肝移植已成为至今治疗终末期肝病首选的措施。但由于肝移植病人病情重、手术创伤大、时间长，围术期病理生理变化复杂，因此肝移植麻醉管理仍面临诸多特殊性和危险性。其中血流动力学的剧烈波动，尤其再灌注综合征（Reperfusion syndrome, RPS）发生，是影响肝移植手术成败和患者安全的关键因素之一[1]。故本文就肝移植术再灌注综合征发生诱因和防治措施作一概述。 一、再灌注综合征的诊断和发生率 Aggarwal等[2]于1987年首先提出，原位肝移植术中移植肝恢复血流后，血流动力学立即发生一系列急骤变化，表现为平均动脉压（MAP）和外周血管阻力（SVR）降低，平均肺动脉压（MPAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和中心静脉压（CVP）升高等，且这种血流动力学不稳定状态可持续30min以上，通常需给予心血管活性药物支持。由此，再灌注综合征的诊断标准：原位肝移植术中，移植肝开始再灌注最初5min内，MAP降低超过基础值的30%，并且持续最少1min[3]。 为了避免病人之间个体差异的影响，Millis等[4]于1997年通过计算MAP曲线下百分比（AUC）作为PRS诊断标准，即原位肝移植术中，移植肝再灌注最初5min内MAP %AUC降低超过30%，称之为PRS。也有学者以MAP绝对值作为诊断PRS的标准，如新肝移植再灌注最初1min或5min内，MAP<60mmHg，被示为PRS。 由于PRS诊断标准不一，因此文献报告PRS的发生率差异也较大。Aggarwal等[2]报告PRS的发生率为30%。以Millis等[4]为诊断标准，PRS的发生率为43%，也有其它的文献报告PRS的发生率为7%-57%[5]。 二、再灌注综合征诱因和机制 原位肝移植术中开放门静脉后，并发PRS的诱因众多，机制复杂，既与患者术前全身状况和心血管系统功能相关，也与术中机体内环境变化有关，需综合分析和考虑[1]。 1．术前心血管系统功能：由于大多数终末期肝病病人都处于一种高动力性循环功能状态，典型的表现为心指数（CI）增加和SVR降低[5]，因此，术前改善心血管储备功能至关重要。尤其需要强调的是，射血分数一旦低于50%，就预示心肌功能异常，发生PRS的危险性明显增加。
终末期肝病模型评分系统在晚期肝癌介入治疗中的应用 摘要目的探讨终末期肝病模型评分系统在晚期肝癌患者介入治疗中的应用价值。方法58例肝癌晚期患者按照终末期肝病模型评分分成研究1组30例（评分30～39分）和研究2组28例（评分≥40分），两组患者均给予晚期肝癌介入治疗，对比两组患者治疗前后的临床生化指标情况和介入治疗3个月后的病死率，分析患者临床生化指标变化情况和病死率与终末期肝病模型评分的关系。结果研究1组患者的临床生化指标改善情况明显优于研究2组（P＜0.05）；研究2组患者的病死率明显高于研究1组（P＜0.05）。结论终末期肝病模型评分可用于评价晚期肝癌患者肝功能情况、介入治疗临床效果和预后情况。 关键词终末期肝病模型评分系统；晚期肝癌；介入治疗；应用价值 临床研究发现多数肝癌患者的基础疾病为病毒性肝炎和肝硬化，就诊时往往因肝硬化代偿期肝功能储备不足，不能采取手术治疗，需要接受介入治疗。肝癌介入治疗是指在不开刀暴露患者病灶的情况下以人体原有管道为路径，在临床影像设备的引导下对局部病灶进行治疗[1]。现阶段该种治疗方法已成为非开腹手术治疗肝癌的首选治疗方法，疗效已得到临床肯定，但介入治疗后会对患者的肝功能产生影响，需要接受保肝治疗。相关临床研究发现终末期肝病模型评分系统可用于肝癌晚期患者介入治疗效果的评价，为肝癌晚期患者的介入治疗提供参考依据。本院本次研究针对终末期肝病模型评分系统在晚期肝癌患者介入治疗中的应用价值进行了研究，现做出如下总结。 1 资料与方法 1. 1 一般资料本次研究本院2013年8月～2014年10月间收治的58例肝癌晚期患者。经临床影像学检查和生化指标检验均确诊为肝癌。根据终末期肝病模型评分将患者分成研究1组和研究2组。研究1组为终末期肝病模型评分30～39分，共30例，其中男14例，女16例，年龄38～64岁，平均年龄（51.9±4.3）岁。研究2组为终末期肝病模型评分≥40分，共28例，其中男15例，女13例，年龄41～62岁，平均年龄（49.2±4.4）岁。患者家属均同意且签署知情同意书。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1. 2 研究方法对患者实施肝癌晚期介入治疗和保肝治疗，采用终末期肝病模型评分系统对患者进行评分，对比分析患者介入治疗前后的生化指标情况，分析生化指标变化与患者终末期肝病模型评分之间的关系。 终末期肝病模型评分的计算公式为：终末期肝病模型评分=3.8×ln[总胆红素（μmol/L）]+11.2×ln（凝血酶原时间国际化标准比值）±9.6×ln[肌酐（μmol/L）]+6.4×病因学（规定胆汁淤积和酒精为0，其他均为1），计算结果四舍五入取整数。 1. 3 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料
终末期肝病186例临床分析 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的探讨终末期肝病肝硬化患者合并腹水感染的相关危险因素、诊断及治疗。方法分析186例肝硬化腹水患者的临床特征、肝功能、血常规及腹水检测特点。结果96例腹水感染组中发热、上消化道出血、腹痛、便秘发生率明显高于90例非感染组，两组比较差异有显著性（p0.01）。对终末期肝病合并腹水感染的诊断，中性粒细胞数似乎更能反应感染的客观存在。腹水细菌培养不能作为排除感染的指标。腹水白蛋白低者（≤10g/L），腹水感染发生率较高，与腹水白蛋白高者（＞10g/L）相比差异有显著性。血清胆红素66umol/l，感染率明显上升，差异有显著性。结论终末期肝病腹水感染的发生与发热、上消化道出血、腹痛、便秘、低蛋白、高胆红素等有关。早期预防、及时治疗是提高其治愈率、降低病死率的关键因素。 【关键词】终末期肝病腹水感染危险因素 肝硬化是肝脏对各种慢性肝损伤所产生的弥漫性纤维化和再生结节生成，是各种慢性肝病的终末病理阶段。合并感染是终末期肝病病情恶化和死亡的重要原因。腹水感染是终末期肝病最多见的并发症之一，国内报道，肝硬化并发原发性腹膜炎者高达10%-30%[1]。本
文通过对186例肝硬化腹水住院患者的回顾性分析，比较有腹水感染与未并发感染患者的临床特征、肝功能、血常规及腹水检查结果，探讨终末期肝病合并腹水感染的危险因素。便于早期预防，及时治疗，从而提高其治愈率、降低病死率。 1资料与方法 1.1临床病例186例患者均为2006年02月～2010年02月28日常州市第三人民医院肝病科收治的肝硬化腹水住院病人。其中96例并发腹水感染(A组)，90例未并发感染(B组)。A组男72例，女24例，平均年龄45.（20～81）岁，肝炎后肝硬化64例，酒精性肝硬化26例，乙肝+酒精性肝硬化6例。B组男64例，女26例，平均年龄47（18～78）岁，肝炎后肝硬化62例，酒精性肝硬化22例，不明原因肝硬化6例。 1.2诊断标准终末期肝病诊断符合第10次全国病毒性肝炎学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》。[2]病例按肝硬化Child—Pugh 改良分级法打分，将血清胆红素、腹水、血清白蛋白浓度、凝血酶原时间及肝性脑病的有无及其程度等５个指标的不同程度，分为三个层次（1，2，3)进行计分。腹水感染的诊断标准[3]：①不同程度的发热、腹痛、腹胀；②查体腹部张力增高，轻重不等的压痛、反跳痛； ③腹水量迅速增多、利尿效果不好；④腹水检查多核细胞数﹥0.25×109/L，常规白细胞（WBC）总数或分类可升高；⑤腹水培养发现致病菌。疑诊标准：以上标准①～④中符合2条以上，但腹水培养未发现致病菌。
探讨乙肝相关性终末期肝病肝移植术后乙肝病毒再感染的防治 发表时间：2014-10-23T14:26:19.343Z 来源：《世界复合医学》2014年第1期供稿作者：崔言炬[导读] 通过采用采用拉米夫定联合乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发和采用阿德福韦酯联合乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发的方法来比较 崔言炬山东省莱芜市莱城区人民医院 271100 【摘要】目的：探讨乙肝相关性终末期肝病肝移植术后乙肝病毒再感染的防治。方法：选取2009 年1 月-2013 年1 月乙肝相关性终末期肝病肝移植患者共计60 例，将其分为A 组和B 组，A 组采用拉米夫定联合乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发，B 组采用阿德福韦酯联合乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发，对患者进行不定期的随访调查。结果：在治疗的24 个月之内的随访中，A 组有3 例患者复发，复发率为10%，B 组无患者复发。结论：采用阿德福韦酯联合乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发的效果优于采用拉米夫定联合乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发。 【关键词】乙肝相关性终末期肝病；肝移植【中图分类号】R373【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2014）01-0024-01我国是乙肝大国，乙肝病毒相关性终末期肝病如乙型肝炎肝硬化、原发性肝癌和乙型肝炎肝硬化背景下急慢性肝功能衰竭的患者，占我国肝移植总数的85%；乙肝病毒相关终末期肝病患者在移植过后，不具备有效的预防措施的情况下，80%的患者会在一年之内病情复发【1】。肝移植是治疗终末期患者的唯一治疗途径，本文通过对患者的临床资料分析探讨乙肝相关性终末期肝病肝移植术后乙肝病毒再感染的防治应对。 1.资料与方法1.1 临床资料选取2009 年1 月-2013 年1 月乙肝相关性终末期肝病肝移植患者共计60 例，其中男性患者为52 例，女性患者为8 例，年龄在29-62岁之间，平均年龄为4 2.6 岁，随机将其分为A、B 两组，对患者进行OLT 血清学检查排除甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒，确诊为乙型肝炎且进行肝移植手术，患者血清HBV 呈阴性。 1.2 方法1. 2.1 术前抗病毒A 组采用拉米夫定100mg/d，B 组采用阿德福韦酯10mg/d，进行治疗，将患者的情况记录便于后期比较。 1.2.2 免疫抑制联合骁悉、普乐可复、激素用药。用量：骁悉：1g/12h，服用两周后减少剂量0.75g/12h，用药周期为三个月；普乐可复：从手术第三天开始服用3mg/早，2mg/晚，两周后该剂量为2mg/12h；激素：在手术中使用甲泼尼龙500mgiv 冲击治疗，术后一到两天增加至60mgiv/6h，第三天50mgiv/6h，四到六天为40mgiv/6h，之后根据实际情况减轻药量直至停药为止【2】。 1.2.3 术中、后期的复发预防对肝脏移植患者全部注射乙肝免疫球蛋白，剂量：术中和术后一周内剂量为2000IU/d，之后根据患者的实际情况降低注射剂量，直至患者的HIG 血液浓度在200IU/ml 左右为止。 1.3 疗效判定复发：患者病情反复，再次出现相关症状；无复发：患者完全康复，没有受到其他感染或症状。但仍要每三个月进行一次全面复查，确保万无一失。 1.4 有无复发标准患者HBsAg 呈阳性或者具备以下任何一项为阳性：①血清HBsAg；②血清HBV-DNA；③肝组织HBsAg 或HBeAg； ④肝组织HBV-DNA；⑤肝功能检查结果异常等。 1.5 统计学方法本次采用SPSS18.0 统计学软件进行处理分析，计量资料采用t 检验，组间对比采用X2 检验，P＜0.05 表示具有统计学意义。 2.结果通过以上的分析探究，A 组患者复发为3 例（10%），B 组患者复发为零，详见表1。 3.讨论 我国作为乙肝大国，与国外的肝移植基础病相比多为酒精性肝硬化、急性药物性肝功能衰竭，我国患者多由于乙肝病毒相关性终末期肝病，比如乙型肝炎肝硬化、原发性肝癌和乙型肝炎肝硬化背景下的急慢性肝能共衰竭等进行的肝移植治疗【3】，其中的相关因素是多种多样的。 本文通过采用采用拉米夫定联合乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发和采用阿德福韦酯联合乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发的方法来比较，结果显示采用阿德福韦酯联合乙肝免疫球蛋白预防乙肝复发的方法明显优于前者。阿德福韦酯作为一种单磷酸腺苷的无环核苷类似物，能够在细胞激酶的作用下被磷酸变为具有活性的代谢物，通过与自然底物脱氧腺苷三磷酸的竞争和整个岛病毒DNA 后引起DNA 链延长终止两种方式来抑制HNV DNA 聚合酶【4】，再加上联合乙肝免疫球蛋白通过与血液循环中的HBV 颗粒的结合，介入免疫细胞的吞噬，达到预防再感染的效果。这两种方法在临床上都具有相当的效果，可根据患者的实际情况选择治疗方法，做好患者的再感染防治工作。 参考文献：[1]杨明、王惠、陈佐江、文明波.乙肝病毒相关性肝病移植术后乙肝病毒在感染的防治[J].消化外科.2011，3（3）：157～159[2]林间、刘景丰.乙肝病毒相关性终末期肝病患者移植术后乙肝复发预防[J].福建医科大学.2013，13（6）：13[3]刘景丰.乙肝病毒相关性终末期肝病患者肝移植术后乙肝复发的预防[D].福建医科大学.2009，3[4]郑俊福、卢实春等.恩替卡韦联合乙肝免疫球蛋白预防肝移植术后乙肝再感染[J].世界华人消化杂志.2009，17（7）：716～719
终末期肝病及其并发症 肝脏是体内最大的重要器官，具有多种复杂的合成与代谢功能。终末期肝病主要是各种原因引起的肝硬化门脉高压症晚期。肝硬化的典型病理变化是肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成。窦前性纤维化直接压迫汇管区血流,导致门脉系统阻力增加和血流增多,形成门脉高压,产生脾肿大(脾亢)、腹水和门体侧支循环开放(如上消化道静脉曲张)三联征。肝硬化使肝功能低下,白蛋白合成减少和肾素-血管紧张素-醛固酮系统代谢减少引起钠水潴留,加速腹水形成。还可累及脑、肺、心、肾等多个器官和循环、血液、内分泌、消化等系统,由此造成的机体内广泛病理生理紊乱，再加上OLT手术创伤和麻醉的影响，都会绐病人带来很大的危险性。OLT术前，麻醉医师应当熟悉终未期肝病的病理生理变化，有助于预计手术和麻醉中可能出现的问题，以便做好麻醉准备和处理方案，以提高麻醉质量和管理水平。故本文对拟行肝移植的终未期肝病并发症的病理生理、诊断和术前处理进展综述如下： 一、呼吸系统： 1、肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome, HPS） 即肝功能不全、肺氧合功能低下和肺血管扩张三联征。在终末期肝病患者中发生率可高达25%-47%。其原因不明,可能与严重肝功能不全时血管活性物质灭活，肺血管收缩反应降低，特别是低氧性肺血管收缩反应(hypoxic pulmonary vasocons- triction,HPV)严重受损，肺毛细血管床舒张，造成肺内血管分流有关。也可能同时有通气/血流(V/Q)比例失调,肺泡弥散障碍。腹水、胸水和反应性肺水肿引起的限制性通气障碍,尤其是胸腔积液也是HPS发病的重要因素。HPS的诊断：重症或长期肝病+低氧血症(吸入空气PaO2<70mmHg)或直立性低氧血症(orthodeoxia)，后者典型表现是病人仰卧吸入空气时PaO2<90mmHg,待病人直立20分钟后复测PaO2,比仰卧时更低10%以上。如需证实肺血管扩张,应用99m锝标记大颗粒聚合白蛋白(99mTcMAA)肺灌注扫描,肺外摄取>5%即为阳性；如需鉴别低氧血症的原因,可应用增强对比(发泡)超声心动图检查,静脉注入造影剂后几乎立即在左心房见到小气泡,低氧血症的病因为心内分流；若小气泡在左房延迟(心博5、6次后)出现,为肺内分流,有肺内血管扩张；若因为V/Q比例失调,则小气泡在右心房显影后被肺组织吸收而消失(2)。HPS在OLT成功后即可缓解。HPS患者99mT cMAA肺灌注扫描,肺外摄取(如脑、肾)>20%,或吸入纯氧后PaO2仍不能纠正到200mmHg提示肺内分流很严重,施行OLT风险极大(3)。PaO2 <50mmHg应考虑急性呼吸窘迫综合征,多器官衰竭始现,需及早在呼吸末正压(PEEP)下OLT 才有可能挽救病人。我院一例13岁Wilson病女孩,经D-青霉胺治疗三个月无效,并发急性肝衰和昏迷,吸纯氧半小时余PaO2176mmHg,在PEEP支持下静吸复合全麻,紧急施行背驮式OLT手术,迄今恢复很好。 2、肝性胸腔积液(hepatic hydrothorax，HHT) 是肝硬化病人的门脉高压使腹腔和胸腔之间形成丰富的侧枝循环，和肝脏膈面的病灶刺激，都是胸腔积液的直接原因。临床多数表现为呼吸困难,常没有胸痛。术前拍摄胸片即可发现,发病率约13%,(右侧占66%, 左侧16%,两侧17%)。胸腔大量积液者麻醉诱导时很危险,需术前分期抽出以改善低氧血症(一次不宜抽出过多以防发生纵膈摆动)。今春我院一例４2岁女性晚期肝病出现急性肝衰伴两侧胸腔积液,右侧胸腔封闭引流达3000-5000ml/d,紧急OLT后胸腔仃止渗液,康复出院迄今甚好。国外有人主张如怀疑横膈膜漏液可先行胸腔镜诊断和修复(4)。无论是胸穿还是胸腔镜,要注意防止发生自发性细菌性胸膜炎(spontaneous bacterial pleuritis,SBPl)(1)。 3、门脉肺动脉高压症(Portopulmonary hypertension PPHT)⑴ 是指平均肺动脉压(mPAP)>25mmHg或肺血管阻力>120dyne.s.cm-5，而肺毛细血管嵌压正常的肝病患者。以往认为PPHT在终未期肝病人中发现不多(0.7%-4%),但最近Hoepe 等(5,6)报道发病率可达16%。并发PPHT的患者施行OLT手术和麻醉极具危险性(7，8)，
肝移植术后并发症的原因及防治 20世纪八十年代中期以来，原位肝移植（OLT）已成为终末期肝病的金标准治疗。虽然OL T的手术成功率已达90％~100%，5年、10年生存率分别已达70%~80%、60%~70%，但仍有不少问题尚未解决或不可避免，移植后并发症发生率高达14%~55％左右，直接影响了移植后的近远期生存率。下面就OL T术后并发症的原因及防治作一简述。 一、肝移植术后外科并发症 1．术后出血：（1）腹腔内出血：较常见，发生率10％~20％，是术中和术后早期的主要死因。原因有肝硬化致凝血功能差；后腹膜等侧枝循环创面渗血；移植肝小血管分支未被结扎出血；血管吻合口漏血；膈肌血管出血；供肝功能不良致凝血因子缺乏；外源性凝血因子补充不足；转流术中肝素的作用，转流停止后未作充分的中和；引流管出口处腹壁出血等。常见出血部位为①门脉高压后腹膜侧枝循环创面(如腔静脉后)，②膈肌血管，⑧新肝韧带创面，④新肝活检处。⑤腹腔引流管洞口等。腹腔内出血一般多指发生在术后1~3d，除表现为持续性的引流管血性液体外，最常见的为高度的腹胀及进行性血压下降，部分病人因血块堵塞可致引流管无排。若诊断为活动性出血，应果断进行剖腹止血。我院25例OLT发生术后腹腔内大出血1例。（2）消化道出血：多为胃十二指肠粘膜糜烂或应激性溃疡所致，曲张静脉破裂出血不多见。供肝功能正常时，出血量一般不大，给予H2受体拮抗剂或泵抑制剂后均可停止。 2．血管并发症：肝动脉、门静脉及肝上、肝下下腔静脉四个吻合口均可出现相关的血管并发症，早期血管并发症的出现往往导致供肝的丢失，多与手术技术不当有关。（1）肝动脉血栓形成：肝动脉管腔最小，吻合技术要求更高，最容易出现并发症，尤其是小儿。原因常为吻合技术不当，肝流出道不畅，排斥反应，供肝血管较小和肝动脉变异，活体或劈离式肝移植等引起。肝动脉栓塞后会出现以下结果：移植早期发生的主干栓塞往往导致移植肝无功能（P N F）；分支血管的缺血引起胆管缺血坏死，出现胆瘘或胆道狭窄；肝局灶性坏死感染。后期发生的可不出现症状或表现为肝功能轻度异常。彩色多普勒或MRA对肝动脉血栓形成或狭窄有很高的诊断价值。诊断一经确立，除非术后早期发现，一般情况下再次手术吻合无临床意义，多需再次移植。如为吻合口狭窄、血管扭曲等技术性失误，应立即手术重新吻合。（2）门静脉血栓形成或狭窄：发生率为1％~8％，原因与肝动脉血栓形成大致相仿，门静脉过长成角扭曲为一重要因素。主要表现为肝功能发挥不良乃至衰竭，大量腹水，食道胃底血管曲张等。早期发生的多需再次肝移植，晚期可行门静脉扩张，取栓及支撑等。我院发生1例早期门静脉血栓形成伴肝动脉栓塞，导致P N F。（3）肝静脉、下腔静脉：少见，肝静脉血栓形成与回流障碍多与肝上下腔静脉吻合口成角扭曲与狭窄有关。供体血管的长度不适当，供受体肝脏体积相差太大，部分肝移植时供肝游走移动等均可致流出道受阻，使肝静脉压力升高，血流减慢，