止血与血栓检查

血栓与止血检查
Disorders of hemostasis and coagulation
生理状态下 血栓
出血
血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血
机体内存在复杂的止凝血系统和抗凝系统
平衡: 平衡 止凝血 失平衡: 止凝血 失平衡 血栓
抗凝血（纤溶） 抗凝血（纤溶） 抗凝血（纤溶） 抗凝血（纤溶） 出血
血小板的止血机制
（一）静态下血小板形态
蛋白质
① 包膜
glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb Ⅲa Ⅸ 代谢产生花生四烯酸、血栓烷A ① 代谢产生花生四烯酸、血栓烷 2
(TXA2 )、血小板 活化因子等 、 提供催化表面（ ② 提供催化表面（PF3） 膜下： ② 膜下：微管与微丝框架 变形 活化 ③ 胞浆：血栓收缩蛋白 胞浆： 血凝块缩小、 血凝块缩小、加固 三种特殊颗粒： 颗粒、致密颗粒、 三种特殊颗粒：α-颗粒、致密颗粒、溶酶体
参考值 APTT PT TT 40±10s ± 12±3s ± 16±3s ±
诊断意义 >10s >3s >3s
筛选途径 内源 外源 共同
凝血酶原（ ） 凝血酶原（PT）参考值
表示：正常为12± 以“ 秒”表示：正常为 ±3s (＞3s有临床意义 有临床意义) ＞ 有临床意义 凝血酶原时间比值(PTR) 凝血酶原时间比值 PTR=PT被检者 被检者/PT正常 被检者 正常 (正常为 ±0.05) 正常为1.0± 正常为 国际标准化比值(INR) 国际标准化比值 INR=PTRISI(ISI为国际敏感度指数 为国际敏感度指数) 为国际敏感度指数 (正常为 ±0.1) 正常为1.0± 正常为
血小板(Platelet) 血小板
正常： 正常： 园、椭圆 异常： 异常： 幼稚血小板 大小不等 畸形
正常值
(100–300)×109/L ×
血小板计数临床意义
减少 生成障碍：再障、巨幼贫、白血病、 生成障碍：再障、巨幼贫、白血病、骨纤 破坏或消耗亢进： 破坏或消耗亢进：ITP、SLE、DIC 、 、 一过性增多：急性大出血、 一过性增多：急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多： 持续性增多： 原发性：骨髓增生性疾病（慢粒、真红） 原发性：骨髓增生性疾病（慢粒、真红） 原发性血小板增多症 反应性：炎症、 反应性：炎症、癌症
当血管壁受损后的一系列变化
Ⅰ.神经反射 神经反射 管腔收缩 血流变慢 出血↓ 停止 出血↓/停止
Ⅱ.内皮细胞分泌 内皮细胞分泌vWF、 Fn 促进plt plt粘附 内皮细胞分泌 、 促进plt粘附 Ⅲ.释放FIII 释放 启动外源性凝血途径 促进血小板粘附 Ⅳ.暴露内皮下胶原 暴露内皮下胶原 启动内源性凝血途径
Ⅶa,Ca2+,Ⅲ Ⅲ PF3 Ⅹ
凝血酶( 凝血酶(Ⅱa)
ⅩⅢ
纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白
凝血机制
内源性凝血途径 外源性凝血途径 凝血共同途径
参与因子 外源 Ⅲ,Ⅶ,Ca2+ Ⅶ 内源 Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ,Ca2+ ⅨⅪⅫ 共同 Ⅴ,Ⅹ,Ⅱ,Ⅰ,Ca2+ ⅩⅡⅠ ⅩⅢ
筛选试验 PT KPTT TT
抗凝机制
凝血酶 纤维蛋白原 纤溶酶 X,Y,D,E片断 片断 非交联 纤维蛋白
因子ⅩⅢ 因子ⅩⅢ 交联 纤维蛋白 纤溶酶 DD二聚体 二聚体
诊断试验
止血: 血小板相关免疫球蛋白测定(PAIg) 止血 血小板相关免疫球蛋白测定 血小板聚集试验（PAgT） 血小板聚集试验（ ） 凝血: 凝血 血浆凝血因子活性时间 纤溶： 纤维蛋白（ 纤溶： 纤维蛋白（原）降解产物测定
活化部分凝血活酶时间
time,APTT） （activated partial thromboplastin time,APTT） [原 理]
XII 因子活化剂 磷脂（替代PF Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆
[意
义] 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷
Ⅺ/血友病甲 血友病甲、 （如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）
基础理论
血管（ vessel ） 止血机制 血小板（ platelet ） 凝血机制 抗凝机制
血管壁的止血作用
血管壁的完整性 是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原 血管内皮下层 良好的弹力纤维---保持血管壁的柔韧性 良好的弹力纤维 保持血管壁的柔韧性 健全的神经纤维---维持血管壁的舒缩性 健全的神经纤维 维持血管壁的舒缩性 带负电荷的胶原纤维---启动凝血过程 带负电荷的胶原纤维 启动凝血过程 血管内皮细胞产生 Von Willebrand Factor vWF (vW 因子 因子) Fibronectin Fn (纤维结合蛋白 纤维结合蛋白) 纤维结合蛋白 Tissue Factor TF (组织因子 FIII) 组织因子 Endouthelin ET (内皮素 内皮素) 内皮素
血管受损 血 小 板 止 血 功 能 胶原暴露 血小板粘附 血小板聚集 血小板释放 血小板栓子
凝血因子与凝血过程
血液由流动状态变为凝胶状态称 -----血液凝固 血液凝固 是由一系列凝血因子参加的、 是由一系列凝血因子参加的、复杂 的酶促反应和分子聚合过程
凝血因子（ 个 凝血因子（12个）
目前公认的凝血因子共14个 按罗马字命名的有12个 目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个， 14 12 尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) 尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK) (HMWK) 大多由肝脏产生，其中II、VII、IX、 合成依赖于Vitk， 大多由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk， II Vitk 称Vitk依赖因子 Vitk依赖因子 正常情况下， 正常情况下，所有因子都处于无活性状态 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 纤维蛋白原 （fibrinogen） ） 凝血酶原（ 凝血酶原（prothrombin) ) 组织因子 (tissue factor) ) 钙离子 (Ca 2+)
出血时间测定 (Bleeding Time BT)
【原 理】 将皮肤毛细血管刺破，出血自然停止所需的时间 将皮肤毛细血管刺破， 【参考值 参考值】 参考值 Duke法 Duke法 1-3 min >4min为延长 >4min为延长 Ivy 法 2-6min >7min为延长 为延长 BT测定器法 6.9±2.1min >9min为延长 测定器法 ± 为延长 【临床意义】 1. 血小板数量与功能 临床意义】 临床意义 2. 血管壁通透性、脆性 血管壁通透性、 3. 药物
PF3提供凝血因子催化表面
血小板止血功能（小结）
维持血管壁的完整性， 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处， 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 释放活性物质，促进血小板聚集， 血管收缩 促进凝血过程 血块收缩， 血块收缩，形成稳固血栓
细胞： 巨噬细胞、 细胞：单核-巨噬细胞、肝细胞 巨噬细胞 体液：抗凝血酶（ 体液：抗凝血酶（ antithrombin ，AT） ） 蛋白C（PC）抗凝系统 蛋白 （ ） 组织因子途径抑制因子 (tissue factor pathway inhibitor TFPI) tissue 其他抗凝蛋白
蛋白C抗凝系统 蛋白 抗凝系统
抑制凝血 失活） （使Ⅴa,Ⅷa失活） Ⅷ 失活 蛋白 C 活性蛋白 C Ca2+ 凝血酶 血栓 调节素 激活纤溶酶原 蛋白 C抑制物 抑制物 蛋白S 蛋白
纤维蛋白溶解（ 纤维蛋白溶解（ fibrinolysis,纤溶）
最重要的生理性抗凝系统
主要作用：分解纤维蛋白（ ），清除血管 主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞， 组织型激活物(tPA) 组织型激活物 纤溶酶原 纤溶酶 尿激酶型激活物(uPA) 尿激酶型激活物
正常凝血过程（瀑布学说） [内源性途径] 内源性途径] Ⅻ 胶原等带负电荷表面 Ⅻa Ⅺ Ⅺa Ⅸ Ⅸa Ⅸa, Ca2+,Ⅷa Ⅷ PF3 Ⅹa Ⅹa,Ca2+,Ⅴa Ⅴ PF3 凝血酶原( 凝血酶原(Ⅱ) 纤维蛋白原(Ⅰ 纤维蛋白原 Ⅰ) [外源性途径] 外源性途径]
组织损伤释放 组织因子（III） 组织因子（III）
磷脂
（二）血小板功能
function） 1.粘附功能（adhesion function） 粘附功能（ 血小板具有粘附于异物(血管内皮下胶原等) 血小板具有粘附于异物(血管内皮下胶原等) 表面的能力 需要物质 GPIb-Ⅸ、vWF、III型胶原、纤维结合蛋白（Fn） GPIbvWF、III型胶原、纤维结合蛋白（Fn） 型胶原 function） 2.聚集功能（aggregation function） 聚集功能（ 活化后的血小板与血小板间相互连接的特性 需要物质
血浆纤维蛋白原定量
[参考值] 参考值] [意 义] 减少： 减少： 双缩脲法： 双缩脲法：2-4g/L g/L为异常 <2g/L 或 >4g/L为异常
增高： 增高：
1．先天性纤维蛋白原缺乏症 DIC（消耗过多） 2．DIC（消耗过多） 3．严重肝病
高凝状态：血栓性疾病， 1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、 手术创伤、恶性肿瘤等 生理性：部分正常老人， 2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期
纤维蛋白原
纤溶酶
纤维蛋白单体
纤溶酶
稳固纤维蛋白
纤溶酶 D二聚体、多聚体 二聚体、
Bβ1-42 A、B、C、H X、Y、D、E
Bβ15-42 A、B、C、H X’、Y’、D’、E’
X’、Y’、D’、E’
被降解的纤维蛋白（ 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDP 产物统称为FDP
止凝血障碍性疾病的发病机制
血小板聚集机理
粘附与聚集的结果
血小板大量聚集、 血小板大量聚集、 粘附于血管破损处 形成白色血栓
暂时止血
（二）血小板功能
3．释放功能(release reaction) 释放功能(release 血小板在诱导剂作用下，将胞浆内特殊颗粒( 颗粒、致密颗粒、 血小板在诱导剂作用下，将胞浆内特殊颗粒(α-颗粒、致密颗粒、 溶酶体) 溶酶体)中的内含物释放出血小板 4．血块收缩功能 血凝块 血小板 血栓收缩蛋白 5．血小板促凝活性 纤维蛋白网 收缩 血清被挤出 血块缩小加固
血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 抗凝及纤溶系统异常 循环中凝血及抗凝物质增加 综合因素
止凝血障碍的实验检查
血栓与止血的试验
筛选试验 诊断试验
பைடு நூலகம்选试验
止血: 止血 凝血: 凝血 出血时间测定（ ） 出血时间测定（BT） 血小板计数（ 血小板计数（BPC） ） 活化的部分凝血活酶时间（ 活化的部分凝血活酶时间（APTT） ） 血浆凝血酶原时间（PT） 血浆凝血酶原时间（ ） 血浆纤维蛋白测定（ ） 血浆纤维蛋白测定（Fg） 纤溶： 血浆凝血酶时间（ ） 纤溶： 血浆凝血酶时间（TT） 血浆鱼精蛋白副凝固试验（ ） 血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P） (plasma protamine paracoagulation) 纤维蛋白（ 纤维蛋白（原）降解产物测定
GPIIb/IIIa、纤维蛋白原、 GPIIb/IIIa、纤维蛋白原、钙离子
聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、 聚集诱导剂：ADP、肾上腺素、TXA2、花生四烯酸
血小板
GbIb
VWF
内皮细胞 微纤维 胶原
血小板粘附机理
Ca2+
GPⅢa Ⅲ
Ca2+
GPⅢa Ⅲ
Fbg
GPⅡb Ⅱ
Ca2+
Ca2+
GPⅡb Ⅱ
血浆凝血酶原
PT） （Prothrombin time, PT）
[原 理]
组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆
[意
义]
外源性途径的筛选试验 口服抗凝剂的首选监测指标
凝血酶凝固时间
（thrombin clotting time, TT） ）
[原 理] 标准凝血酶 血浆 [意 义] 主要检测凝血过程第三阶段
增加
凝血时间测定 (Coagulation time CT)
【原理】 静脉血置玻管中，观察自采血 原理】 静脉血置玻管中，
开始至血凝所需时间 试管法) 【参考值】 4 –12分 (试管法 参考值】 分 试管法
血友病 【临床意义】延长： 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ严重减少：血友病 临床意义】延长： 因子Ⅷ 血友病 纤维蛋白原严重减少 纤维蛋白原 抗凝药物