病例收集模版_伤口评估三角

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全身评估
• 影响伤口愈合的全身性因素：
• 年龄： • 生活方式： • 伴随疾病： • 身体状况： • 全身用药情况： • 伤口对患者日常生活的影响：
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伤口局部评估_伤口床评估
源自文库
• 伤口部位 _____________
• 伤口尺寸: 长_____cm、宽_____cm、深_____cm
伤口边缘
控制渗出液（例如选择病因疗 法/合适敷料）
对伤口边缘补水（例如膏剂） 清除无活性组织（清创胶） 保护肉芽/上皮组织（例如硅胶/
无粘边泡沫敷料/水胶体敷料）
周围皮肤
控制渗出液（例如选择病因疗法/合适敷料） 保护皮肤（例如护肤产品/硅胶敷料、避免过敏
原） 补充皮肤水分（例如润肤剂） 清除无活性组织（清创）
局部感染和结合使用抗生素疗法用于治疗弥散性或全身性感染）。 • 保护周围皮肤（例如降低过于湿润导致的浸渍风险或对干燥皮肤重新补
水）。 • 改善患者舒适度（例如减轻疼痛和尽可能减少伤口异味） • 全身护理目标：辅助翻身、排泄物管理、营养支持、康复锻炼，唤醒治疗
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伤口评估三角-选择合适产品/敷料
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伤口处理过程2
• 第二次伤口处理照片：处理前、处理后
• 日期、间隔时间、换药频次 • 伤口变化描述：就变化进行简单重新评估 • 处理过程：
• 清创、冲洗、引流 • 内层敷料：产品种类、型号、数量 • 外层敷料：产品种类、型号、数量 • 使用产品变化及原因 • 其他处理：弹力绷带加压包扎（压力疗法）、 患肢抬高
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伤口评估三角-选择合适产品/敷料
• 治疗目标：
伤口床
清除无活性组织 控制渗出液 控制细菌负载量 对伤口床补水 保护肉芽/上皮组织
控制渗出液 对伤口边缘补水 清除无活性组织 保护肉芽/上皮组织
伤口边缘
周围皮肤
控制渗出液 保护皮肤 补充皮肤水分 清除无活性组织
感觉性或者运动性障碍性疾病、全身或局部感染（例如骨髓炎） • 身体状况：营养状况、肥胖、心理状态 • 全身用药情况：皮质类固醇、抗凝血剂、免疫抑制剂、化疗药物、非甾体类抗炎药等药
物 • 伤口如何影响患者日常生活：更换敷料时疼痛程度、睡眠障碍、浸透和恶臭。
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伤口局部评估
• 伤口局部照片
伤口床
目前采取的治疗措施（包括用药、手术等）、相关伴随疾病 • 化验结果：相关化验、检查，包括特殊影像学、超声和ABI等结果 • 体格检查结果： • 初步诊断：
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全身评估
• 影响伤口愈合的全身性因素：
• 年龄：高龄 • 生活方式：例如大量饮酒、吸烟 • 伴随疾病：糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性疾病、血液循环系统功能障碍疾病、
病例收集模版说明
伤口评估三角的应用 Triangle of Wound Assessment
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内容
• 病情简介 • 全身评估 • 伤口局部评估 • 评估分析及确定护理需求 • 伤口处理过程 • 效果评价 • 健康教育 • 小结
病情简介
• 患者基本情况：性别、年龄。 • 患者就诊时情况：主诉、一般状态描述 • 患者病史：伤口形成原因，时间，曾经使用过的其他治疗手段、经过及效果，
浸渍： __--__ cm
表皮脱落： __--__ cm
皮肤干燥： __--__ cm
过度角化： __--__ cm
胼胝：
__--__ cm
湿疹/色素沉着： __--__ cm
红肿：
__--__ cm
伤口图片
伤口床
伤口边缘
周围皮肤
伤口评估三角-确定护理需求
治疗目标： • 保护肉芽/上皮组织 • 失活组织的清创 • 管理湿性平衡 • 减少伤口生物负载/控制感染 • 保护周围皮肤 • 改善患者舒适度 • 全身护理目标
伤口边缘
周围皮肤
1. 病例照片拍摄清晰 2. 背景干净 3. 每次拍摄角度、范围、距离、部位固定 4. 照片上有拍摄日期 5. 伤口旁有测量工具(伤口尺)或参照物 6. 每次拍摄亮度适中、颜色一致；
本模版所用图片选自河南科技大学第一附属医院王岚提供病例
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伤口床评估
• 伤口部位 _____________
潜行/窦道： • 窦道：方位 ____ 点方向，深度 _____ cm • 瘘管：方位 _____ 点方向，通向 _____ • 潜行：范围 __--__点方位，深度 ____ cm
卷边：
伤口图片
伤口床
伤口边缘
周围
伤口局部评估_周围皮肤评估
伤口边缘4cm范围内的皮肤以及敷料覆盖的所有皮肤：
1.伤口愈合过程完整（每阶段均有） ，能够见到明显效果； 2. 应显示不同阶段应用不同产品
图例： X年X月X日，第二次换药 康惠尔清创胶＋拜尔坦泡沫敷料
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伤口处理过程N
• 第N次伤口处理照片：
• 日期、间隔时间、换药频次 • 伤口变化描述：伤口完全愈合
1.最终结果为伤口完全愈合最佳 2.至少能够见到明显效果，有待今后跟踪
• 组织类型：
• 黑色坏死 _____ % • 红色肉芽 _____ %
• 感染征象：
• 局部： • 全身：
• 渗出液
• 程度： • 类型： • 气味：
• 疼痛NRS评分：
黄色腐肉 _____ % 粉色上皮 _____ %
伤口图片
伤口床
伤口边缘
周围皮
伤口局部评估_ 伤口边缘评估
浸渍：
脱水：
伤口处理过程1
• 首次伤口处理照片：
• 日期 • 处理过程：
• xxxx • 内层敷料： • 外层敷料： • 其他处理：
伤口图片1 伤口图片2
产品图片1 产品图片2 图例：X年X月X日，第一次伤口处理
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伤口处理过程2
• 第二次伤口处理照片：
• 日期 • 伤口变化描述： • 处理过程：
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伤口处理前后效果评价
• 首次伤口处理前和最后记录照片： • 伤口情况变化描述：
初次伤口图片
最终伤口图片
治疗前
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治疗阶段x天
治疗后
健康教育
• 改变生活方式： • 控制原发病： • 患处局部护理： • 患肢锻炼：
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病例小结
• 整体治疗时间： • 治疗费用： • 处理难点和关键措施： • 敷料效果评价： • 其他注意事项：
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卷边：
伤口床
伤口边缘
周围
伤口周围皮肤评估
伤口边缘4cm范围内的皮肤以及敷料覆盖的所有皮肤：
浸渍： __--__ cm
表皮脱落： __--__ cm
皮肤干燥： __--__ cm
过度角化： __--__ cm
胼胝：
__--__ cm
湿疹/色素沉着： __--__ cm
红肿：
• 制定治疗计划，例如100%肉 芽组织/愈合。如果2-4周后仍 没有改善迹象，回顾治疗计 划或咨询专家
伤口床
清除无活性组织（清创胶） 控制渗出液（例如选择病因疗法/合适敷
料） 控制细菌负载量（例如银离子敷料） 对伤口床补水（例如水凝胶） 保护肉芽/上皮组织（例如硅胶/无粘边
泡沫敷料/水胶体敷料）
• xxxx • 内层敷料： • 外层敷料： • 使用产品变化及原因 • 其他处理：
产品图片1 产品图片2
图例：X年X月X日，第二次伤口处理
伤口图片1 伤口图片2
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伤口处理过程N
• 第N次伤口处理照片：
• 日期 • 伤口变化描述：
伤口图片1 伤口图片2
产品图片1 产品图片2 图例：X年X月X日，第N次伤口处理
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图例： X年X月X日，第N次换药 康惠尔透明贴
伤口处理前后效果评价
• 首次伤口处理前和最后记录照片： • 伤口情况变化描述：伤口面积明显缩小%，感染控制，异味消除、完全愈合
治疗前
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治疗阶段x天
治疗后
健康教育
• 改变生活方式：戒烟、戒酒 • 控制原发病：高血压、糖尿病 • 患处局部护理：保暖、避免局部皮肤损伤、减压。 • 患肢锻炼：在医务人员指导下锻炼
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病例小结
• 整体治疗时间：最开始处理到最后跟踪/愈合时间 • 治疗费用：住院费用、敷料费用 • 处理难点和关键措施：本病例主要愈合障碍和处理措施 • 敷料效果评价：促进伤口愈合、缩短住院时间、降低感染机会、增进患者舒适、
提高满意度 • 其他注意事项：
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个案分享
急诊科——温娅琼
• 伤口尺寸: 长_____cm、宽_____cm、深_____cm
• 组织类型：
• 黑色坏死 _____ %
黄色腐肉 _____ %
• 红色肉芽 _____ %
粉色上皮 _____ %
• 感染征象：
• 局部： 疼痛↑、红斑、水肿、局部发热、渗出液↑、延迟愈合、出血/
脆弱肉芽、恶臭、潜行
• 全身系统性： 红斑↑、发热、脓肿/脓液、伤口裂开、蜂窝组织炎、全
伤口处理过程1
• 首次伤口处理照片：处理前、处理后图片
• 日期 • 处理过程：
• 清创、冲洗、引流 • 内层敷料：产品种类、型号、数量 • 外层敷料：产品种类、型号、数量 • 其他处理：弹力绷带加压包扎（压力疗法）、患 肢抬高
1.每次操作过程记录完整 2.能够看到产品应用
图例：X年X月X日，第一次伤口处理 康惠尔清创胶＋拜尔坦银离子藻酸盐敷料+拜尔坦泡沫敷料
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内容
• 病情简介 • 全身评估 • 伤口局部评估 • 评估分析及确定护理需求 • 伤口处理过程 • 效果评价 • 健康教育 • 小结
病情简介
• 患者基本情况：巫冬梅，女，89岁 • 患者就诊时情况：被摩托车撞至右小腿皮肤软组织挫裂伤并感染 • 患者病史：于2016-6-13日受伤外院清创治疗，拆线后伤口红肿，内有积血 • 化验结果：伤口分泌物细菌培养，铜绿假单胞菌感染 • 体格检查结果：无异常 • 初步诊断：右小腿皮肤软组织挫裂伤并感染
伤口床
身不适、WBC计数增加、淋巴管炎
• 渗出液
• 程度：干燥 湿润 低度 中度 高度
伤口边缘
周围皮
• 类型：稀薄、浓厚、混浊、脓性（黄色/棕色/绿色）、粉红色/红色
• 气味：无 恶臭
• 疼痛NRS评分：
伤口边缘评估
浸渍：
脱水：
潜行/窦道：
• 窦道：方位 _____ 点方向，深度 _____ cm • 瘘管：方位 _____ 点方向，通向 _____ • 潜行：范围 __--__点方位，深度 _____ cm
__--__ cm
伤口床
伤口边缘
周围皮肤
伤口评估三角-确定护理需求
治疗目标： • 保护肉芽/上皮组织 • 失活组织的清创（例如坏死组织和腐肉），降低感染风险。 • 管理湿性平衡（补水或减轻渗出液程度，生成湿润伤口环境，例如使用合
适敷料）。 • 减少伤口生物负载/控制感染（例如局部抗菌治疗-包括银离子敷料-可用于