第二章 类风湿关节炎
类风湿关节炎（rheurnatoid arthritis，RA）是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。异质性指患者遗传背景不同，病因可能也非单一，因而发病机制不尽相同。临床可有不同亚型（subsets），表现为病程、轻重、预后、结局都会有差异。但本病是慢性、进行性、侵蚀性疾病，如未适当治疗，病情逐渐加重发展。因此早期诊断、早期治疗至关重要。本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。我国RA的患病率略低于0.5％～1％的世界平均水平，为0.32％～0.36％左右。
【病因和发病机制】
RA的病因研究迄今尚无定论，MHC-Ⅱ抗原以及各种炎症介质、细胞因子、趋化因子在RA发病过程中的作用都被深入研究过，但其发病机制仍不清楚。
（一）环境因素
未证实有导致本病的直接感染因子，但目前认为一些感染因素（可能有细菌、支原体和病毒等）可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展，其机制为：①活化T细胞和巨噬细胞并释放细胞因子；②活化B细胞产生RA抗体，滑膜中的B细胞可能分泌致炎因子如TNF-α，B细胞可以作为抗原呈递细胞，提供CD4＋细胞克隆增殖和效应所需要的共刺激信号；③感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟而导致自身免疫性的产生。
（二）遗传易感性
流行病学调查显示，RA的发病与遗传因素密切相关。家系调查发现RA先证者的一级亲属发生RA的概率为11％。对孪生子的调查结果显示，单卵双生子同时患RA的概率为12％～30％，而双卵孪生子同患RA的概率只有4％。许多地区和国家进行研究发现HLA-DR4单倍型与RA的发病相关。
（三）免疫紊乱
免疫紊乱被认为是RA主要的发病机制，是以活化的CD4＋T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞（antigen presenting cell，APC）浸润滑膜关节为特点的。滑膜关节组织的某些特殊成分或体内产生的内源性物质也可能作为自身抗原被APC呈递活化CD4＋T细胞，启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状。在病程中T细胞库的不同T细胞克隆因受到体内外不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜的巨噬细胞也因抗原而活化，使细胞因子如TNF-α、IL-l、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态。TNF-α进一步破坏关节软骨和骨，结果造成关节畸形。IL-1是引起RA全身性症状如低热、乏力、急性期蛋白合成增多的主要细胞因子，是造成C反应蛋白和血沉升高的主要因素。
另外，B细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活后可以诱发炎症。RA患者中过量的Fas分子或Fas分子和Fas配体
比值的失调都会影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反应得以持续。
可见，RA是遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等各种因素综合作用的结果。
【病理】
RA的基本病理改变是滑膜炎，急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀、细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。病变进入慢性期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。这种绒毛在显微镜下呈现为滑膜细胞层由原来的1～3层增生到5～10层或更多，其中大部分为具有巨噬细胞样功能的A型细胞及纤维母细胞样的B型细胞。滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。其中大部分为CD4＋T细胞，其次为B细胞和浆细胞。另外尚出现新生血管和大量被激活的纤维母样细胞以及随后形成的纤维组织。
绒毛又名血管翳，有很强的破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。
血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或）静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔的狭窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可发生于任何内脏器官。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。
【临床表现】
流行病学资料显示，RA发生于任何年龄，80％发病于35～50岁，女性患者约3倍于男性。RA的临床表现多样，从主要的关节症状到关节外多系统受累的表现。RA多以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前可有数周的低热，少数患者可有高热、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关节症状。
（一）关节
可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆性，但后者一经出现很难逆转。RA病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现，常伴有晨僵。
1．晨僵 早晨起床后病变关节感觉僵硬，称“晨僵”（日间长时间静止不动后也可出现），如胶黏着样的感觉，持续时间至少1小时者意义较大。晨僵出现在95％以上的RA患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一，只是主观性很强。其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显和持久。
2．痛与压痛 关节痛往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近
端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛，受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。
3．关节肿 多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿胀，常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。
4．关节畸形 见于较晚期患者，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。最为常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈（swan neck）”样及“纽扣花样（boutonniere）”表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直失去关节功能，致使生活不能自理。
5．特殊关节
（1）颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限，有时甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压。
（2）肩、髋关节其周围有较多肌腱等软组织包围，由此很难发现肿胀。最常见的症状是局部痛和活动受限，髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。
（3）颞颌关节出现于1/4的RA患者，早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限。
6．关节功能障碍关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为四级：I级：能照常进行日常生活和各项工作；Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限；Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。
（二）关节外表现
1．类风湿结节 是本病较常见的关节外表现，可见于20％～30％的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。此外，几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。其存在提示本病的活动。
2．类风湿血管炎 RA患者的系统性血管炎（systemic vasculitis）少见，体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，其表现和滑膜炎的活动性无直接相关性，少数引起局部组织的缺血性坏死。眼受累多为巩膜炎，严重者因巩膜软化而影响视力。RF阳性的患者可出现亚临床型的血管炎，如无临床表现的皮肤和唇腺活检可有血管壁免疫物质的沉积，亚临床型血管炎的长期预后尚不明确。
3．肺 肺受累很常见，其中男性多于女性，有时可为首发症状。
（1）肺间质病变 是最常见的肺病变，见于约30％的患者，逐渐出现气短和肺功能不全，少数出现慢性纤维
性肺泡炎则预后较差。肺功能和肺影像学检查异常，特别是高分辨CT有助早期诊断。
（2）结节样改变 肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节表现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。
（3）Caplan综合征尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节，称之为Caplan综合征，也称类风湿性尘肺病。临床和胸部X线表现均类似肺内的类风湿结节，数量多，较大，可突然出现并伴关节症状加重。病理检查结节中心坏死区内含有粉尘。
（4）胸膜炎 见于约10％的患者。为单侧或双侧性的少量胸腔积液，偶为大量胸腔积液。胸水呈渗出性，糖含量很低。
（5）肺动脉高压 一部分是肺内动脉病变所致，另一部分为肺间质病变引起。
4．心脏受累 急性和慢性的RA患者都可以出现心脏受累，其中心包炎最常见，多见于RF阳性、有类风湿结节的患者，但多数患者无相关临床表现。通过超声心动图检查约30％出现小量心包积液。
5．胃肠道 患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪，多与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关，很少由RA本身引起。
6．肾 本病的血管炎很少累及肾，偶有轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎以及肾脏的淀粉样变（amyloidosis）等报道。
7．神经系统 神经受压是RA患者出现神经系统病变的常见原因。受压的周围神经病变与相应关节的滑膜炎的严重程度相关。最常受累的神经有正中神经、尺神经以及桡神经，神经系统的受累可以根据临床症状和神经定位来诊断，如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。随着炎症的减轻，患者的神经病变逐渐减轻，但有时需要手术减压治疗。脊髓受压表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱，腱反射多亢进，病理反射阳性。多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变所造成。
8．血液系统 患者的贫血程度通常和病情活动度相关，尤其是和关节的炎症程度相关。RA患者的贫血一般是正细胞正色素性贫血，本病出现小细胞低色素性贫血时，贫血可因病变本身或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致；此外，与慢性疾病性贫血（anemia of chronic disease，ACD）的发病机制有关，在患者的炎症得以控制后，贫血也可以得以改善。在病情活动的RA患者常见血小板增多，其增高的程度和滑膜炎活动的关节数正相关，并受关节外表现的影响，血小板增高的机制还不是很明确。
Felty综合征是指RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。RA患者出现Felty综合征时并非都处于关节炎活动期，其中很多患者合并有下肢溃疡、色素沉着，皮下结节，关节畸形，
以及发热、乏力、食欲减退和体重下降等全身表现。
9．干燥综合征 约30％～40％RA患者在疾病的各个时期均可出现此综合征，随着病程的延长，干燥综合征的患病率逐渐增多。口干、眼干是此综合征的表现，但部分患者症状不明显，必须通过各项检查证实有干燥性角、结膜炎和口干燥征。
【实验室和其他辅助检查】
（一）血象
有轻至中度贫血。活动期患者血小板可增高。白细胞及分类多正常。
（二）炎性标志物
血沉和C反应蛋白（CRP）常升高，并且和疾病的活动度相关。
（三）自身抗体
检测自身抗体有利于RA与其他炎性关节炎如银屑病关节炎、反应性关节炎和退行性关节炎的鉴别。RA新的抗体不断被发现，其中有些抗体诊断的特异性较RF明显提高，且可在疾病早期出现，如抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体，抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）以及抗Sa抗体等。
1．类风湿因子 可分为IgM、IgG和IgA型RF。在常规临床工作中主要检测IgM型RF，它见于约70％的患者血清，其滴度一般与本病的活动性和严重性呈比例。但RF并非RA的特异性抗体，甚至在5％的正常人也可以出现低滴度的RF，因此RF阳性者必须结合临床表现，方能诊断本病。
2．抗角蛋白抗体 谱有抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）和抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体。这组抗体的靶抗原为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白（filaggrin），环瓜氨酸肽是该抗原中主要的成分，因此抗CCP抗体在此抗体谱中对RA的诊断敏感性和特异性高，已在临床中普遍使用。这些抗体有助于RA的早期诊断，尤其是血清RF阴性、临床症状不典型的患者。由于它们的表位都含有瓜氨酸，故称之为瓜氨酸相关自身免疫系统，此系统可能在RA的发病及发展中起作用。
（四）免疫复合物和补体
70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性患者。在急性期和活动期，患者血清补体均有升高，只有在少数有血管炎者出现低补体血症。
（五）关节滑液
正常人关节腔内的滑液不超过3.5ml。在关节有炎症时滑液增多，滑液中的白细胞明显增多，达2000×106/L～75000×106/L，且中性粒细胞占优势，其黏度差，含葡萄糖量低（低于血糖）。
（六）关节影像学检查
1．X线平片 对RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要。初诊至少应摄手指及腕关节的X线片，早期可见关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松（工期）；进而关节间隙变窄（Ⅱ期）；关节面出现虫蚀样改变（Ⅲ期）；晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（Ⅳ期）。诊断应有
骨侵蚀或肯定的局限性或受累关节近旁明显脱钙。
2．其他 包括关节X线数码成像、CT及MRI，它们对诊断早期RA有帮助。MRI可显示关节软组织早期病变，如滑膜水肿、骨破坏病变的前期表现骨髓水肿等。CT可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏，但由于需要一定条件，目前不能普遍用于日常临床工作。
（七）类风湿结节的活检
其典型的病理改变有助于本病的诊断。
【诊断和鉴别诊断】
目前RA的诊断仍沿用ACR1987年修订的分类标准：①关节内或周围晨僵持续至少1小时；②至少同时有3个关节区软组织肿或积液；③腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；④对称性关节炎；⑤有类风湿结节；⑥血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5％阳性）；⑦X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。符合以上7项中4项者可诊断为RA（第一至第四项病程至少持续6周）。
上述分类标准不仅适用于大规模的流行病学调查、药物验证等病例的选择，在临床医疗工作中也以此作为诊断标准，但容易遗漏一些早期或不典型的患者，主要有以下原因：一是早期RA多数只有关节炎的表现，缺乏影像学的支持。二是RF并非RA的特异性抗体，而且有20％～30％RA患者RF阴性。再者不少其他疾病早期也表现为关节炎。
RA是一种异质性疾病，其起病可缓可急，可为单关节性也可为多关节性，可为只有关节炎症状，也可同时有关节外表现，甚或以非关节症状如滑囊炎出现。其病程可能表现为自限性，即一次发作后自行缓解，不再发作；大部分呈间歇性发作或轻重起伏持续发展；少数为进展性的“恶性型”。在早期诊断的问题上要特别谨慎，既要避免过度诊断、过度用药，也不能耽误治疗。
RA需与以下疾病进行鉴别：
（一）骨关节炎
为退行性骨关节病，本病多见于50岁以上者。主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。OA通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
（二）强直性脊柱炎
主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别。AS多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。可有家族史，90％以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。
（三）银屑病关节炎
本病多发生于皮肤银屑病后若干年，其中30％～50
％的患者表现为对称性多关节炎，与RA极为相似。其不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF、多阴性。
（四）系统性红斑狼疮
部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分患者RF阳性，而被误诊为RA。然而本病的关节病变较RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清ANA、抗双链DNA（dsDNA）抗体等多种自身抗体阳性。
（五）其他病因的关节炎
风湿热的关节炎，肠道感染后或结核感染后反应性关节炎，均各有其原发病特点。
【治疗】
由于本病的病因和发病机制未完全明确，目前临床上尚缺乏根治及预防本病的有效措施。减轻关节症状、延缓病情进展、防止和减少关节的破坏、保护关节功能、最大限度地提高患者的生活质量，是目前的治疗目标。为达到上述目的，早期诊断和早期治疗是极为重要的。
治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要。
（一）一般性治疗
包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。
（二）药物治疗
根据药物性能，治疗RA的常用药物分为四大类，即非甾体抗炎药（NSAID）、改变病情抗风湿药（DMARD）、糖皮质激素（glucocorticoid）和植物药等。
1．非甾体抗炎药 NSAID具镇痛消肿作用，是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情（作用机制见总论），必须与改变病情抗风湿药同服。常用NSAID的剂量如下：①塞来昔布：每日剂量200～400mg，分1～2次服用，有磺胺过敏者禁用；②美洛昔康：每日剂量7.5～15mg，分1～2次服用；③双氯芬酸：每日剂量为75～150mg，分2次服用；④吲哚美辛：每日剂量为75～100mg，分3次服用，胃肠道反应较上述3种药物多；属同类结构的有舒林酸、阿西美辛等；⑤萘普生：每日剂量为0.5～1.0g，分2次服；⑥布洛芬：每日剂量为1.2～3.2g，分3～4次服用。无论选择何种NSAID，都会出现胃肠道不良反应，使用中必须加以注意，剂量都应个体化；只有在一种NSAID足量使用1～2周后无效才更改为另一种；应避免两种或两种以上NSAID同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAID药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。
2．改变病情抗风湿药 该类药物较NSAID发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，有改善和延缓病情进展的作用。一般认为RA诊断明确都应使用DMARD，药物的选择
和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。从临床研究疗效和费用等综合考虑，一般首选甲氨蝶呤（MTX），并将它作为联合治疗的基本药物。受累关节超过20个，起病2年内就出现关节骨破坏，RF滴度持续很高，有关节外症状者应尽早采用DMARD联合治疗方案。各个DMARD有其不同的作用机制及不良反应，在应用时需谨慎监测。现将本类药物中常用者详述如下：
（1）MTX：本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具抗炎作用。每周剂量为7.5～25mg，以口服为主（1日之内服完），亦可静注或肌注。4～6周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑制和口角糜烂等，停药后多能恢复。
（2）柳氮磺吡啶：剂量为每日2～3g，分两次服用，由小剂量开始，会减少不良反应，对磺胺过敏者禁用。
（3）来氟米特（1eflunomide）：主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。其服法为50mg，每日1次，3天以后10～20mg，每日1次。
（4）羟氯喹和氯喹：前者每日0.2～0.4g，分两次服。后者每日0.25g，1次服。长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼”样改变，因此每6～12个月宜作眼底检测，少数患者服用氯喹后出现心肌损害。
（5）生物制剂和免疫性治疗：生物制剂如TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（cytotoxic T lymphocyte activation antigen-4，CTLA-4）抗体等，近年在国内外都在逐渐使用，临床试验提示它们有抗炎及防止骨破坏的作用。为增加疗效和减少不良反应，本类生物制剂宜与MTX联合应用。其主要的副作用包括注射部位局部的皮疹，感染（尤其是结核感染），长期使用淋巴系统肿瘤患病率增加，TNF-α单抗则可诱发短暂自身免疫性疾病，出现自身抗体。临床治疗RA的常用生物制剂见表9-2-1。有关它们的长期疗效、疗程、停药复发和副作用还有待进一步研究。
免疫性治疗包括口服诱导免疫耐受药、米诺环素（minocycline）类药，其疗效待定。免疫治疗还包括以去除血浆中异常免疫球蛋白为主要目的的血浆置换、免疫吸附等疗法，只用于一些难治的重症患者。
（6）其他DMARD：①金制剂：分为注射及口服两种剂型。常用的注射剂为硫代苹果酸金钠，每周肌注1次，由最小剂量开始，逐渐增至每次50mg，待有效后注射间隔可延长，现很少使用。口服金诺芬（auranofin），每日剂量6mg，分两次口服，3个月后起效。口服金制剂不良反应少，适于早期或轻型患者。②青霉胺：开始剂量为125mg，每日2～3次，无不良反应者则每2～4周后剂量加倍，至每日达500～750rag，待症状改善后
减量维持。不良反应较多，包括胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、口异味、肝肾损害等。③硫唑嘌呤：抑制细胞的合成和功能。每日口服剂量为100mg，病情稳定后可改为50mg维持，服药期间需监测血象及肝肾功能。④环孢素：是近年来治疗本病的免疫抑制剂，每日剂量为每3～5mg/kg，分1～2次口服。其突出的不良反应为血肌酐和血压上升，服药期间宜严密监测。
3．糖皮质激素 本药有强大的抗炎作用，在关节炎急性发作可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整，一般应不超过泼尼松每日10mg，可使关节炎症状得到迅速而明显地缓解，改善关节功能。有系统症状如伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可予泼尼松每日量为30～40mg，症状控制后递减，以每日10mg或低于10mg维持。但由于它不能根治本病，停药后症状会复发。长期使用糖皮质激素造成的依赖性导致停药困难，并可出现许多不良反应。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。
4．植物药制剂 常有的植物药制剂包括：①雷公藤多苷，有抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。用法：30～60mg/d，分3次服用，其不良反应为对性腺的毒性，出现月经减少、停经、精子活力及数目降低、皮肤色素沉着、指甲变薄软、肝损害、胃肠道反应等。②青藤碱：青藤碱60mg，饭前口服，每日三次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。③白芍总苷：常用剂量为0.6g，每日2～3次。其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。
（三）外科手术治疗
包括关节置换和滑膜切除手术，前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发，所以必须同时应用DMARD。
【预后】
大多数RA患者病程迁延，在病程早期的2～3年内致残率较高，如未能及时诊断和及早合理治疗，3年内关节破坏达70％。积极、正确的治疗可使50％～80％以上的RA患者病情缓解。仅有少数（10％）在短期发作后可以自行缓解，不留后遗症。目前尚无准确预测预后的指标，可能的因素包括：男性比女性预后好；发病年龄晚者较发病年龄早者预后好；起病时关节受累数多，或有跖趾关节受累，或病程中累及关节数大于20个预后差；持续高滴度RF阳性、持续血沉增快、C反应蛋白增高、血嗜酸性粒细胞增多均提示预后差；有严重全身症状，发热、贫血、乏力和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管
炎等内脏损伤），常常预后不良。另外，治疗的早晚和治疗方案的合理性对预后有重要的影响。
与本病有关的死亡原因主要有：内脏血管炎、感染和淀粉样变等。