入院医嘱：
血常规
尿十联
粪常规
病房凝血全套
乙肝全套
丙型肝炎病毒抗体
梅毒特异性抗体
梅毒血清实验
电解质全套
肝肾功能全套
HIV
心电图
B超
颈部正侧+过神过屈位（颈、胸部术后复查）
心脏彩超（年纪大，有心脏病史）
颈椎CT平扫
术前医嘱：
明日在全麻下行颈椎前路减压植骨内固定术
0.9%氯化钠注射液10ml
青霉素钠针80万u 皮试
青霉素皮试
备血（需开输血申请单，2000ml需到医教科备案）术前备皮
禁食
禁水
鲁米那针100mg 肌注
0.9%氯化钠1ml
阿托品针0.5mg 肌注
力援针3g 术前30’
潘妥洛克针40g 术前30’
甲强龙针500mg 术前30’
复方鲜竹沥液200ml 累积使用（10ml*20支）
用法：10ml tid po
术后医嘱：
一级护理
流质
吸氧（持续低流量）
0.9%Nacl 250ml
力援针5g 静滴
10%葡萄糖500ml
VitC 2.0
VitB6 0.2 ivgtt
0.9%Nacl 250ml
特苏尼针20g ivgtt （治疗水肿性疾病，袢利尿药，为磺酰脲吡啶衍生物）
0.9%Nacl 250ml
松梅乐针12ml ivgtt
0.9%Nacl 10ml
庆大霉素针8万u
糜蛋白酶针0.4万u 雾化吸入2/日
0.9%Nacl 100ml
腺苷钴胺针3mg ivgtt （治疗贫血，营养神经，VitB12两种活性辅酶形式之一，氰钴型VitB12同类物）
0.9%Nacl 250ml
益宏针 2.5g ivgtt（哌拉西林钠舒巴坦钠）
林格氏液（用于脱水补液）
5%GNS 500ml
优泌林注射液4IU ivgtt （常规人胰岛素注射液）
麻仁软胶囊18g 口服
医疗材料：
腰围：180元
颈托：207元
钛网+钢板
CAGE椎间融合器：1万
钛网：1万
钢板：1.8万
螺钉：3000元
腰椎ESP：8000元
MOSSI螺钉：6000元
钛棒：6000元
横连接：1万元
脊柱膜：1万
常用药物：
西乐葆200mg*6（塞来昔布）非甾体类抗炎药
Sig：200mg qd po
弥可保0.5mg*20/100 （甲钴胺片）营养神经
Sig：0.5mg tid po
罗钙全0.25ug*10 （骨化三醇胶囊）促进钙吸收，用于骨质疏松，补钙Sig：0.25ug qd po 最大剂量：0.5ug Bid
伊索佳0.314*20 （硫酸氨基葡萄糖胶囊）治疗原发性及继发性骨关节炎Sig：2粒tid po
潘妥洛克（泮托拉唑钠）第三代质子泵抑制剂
Sig：40mg bid po （也可术中用）
益宏针（注射用哌拉西林钠舒巴坦钠）
Sig: 2.5/5.0 bid 严重感染：2.5/5.0 tid
力援针（头孢孟多酯钠）1g1支
Sig：3g 术前用
甲强龙500mg 术中用
万汶针500ml ivgtt （胶体液）
安定片 2.5mg
Sig：5mg po
NS 250ml
可乐必妥针（左氧）0.5 ivgtt
沐舒坦针30mg 静推
NS 100ml
奥克针40mg ivgtt（奥美拉唑）
NS 250ml
松梅乐针24mg ivgtt
麦道必针（头孢哌酮钠）4g 术前用
10%GS 250ml
甘利欣（甘草酸二铵注射液）150mg ivgtt （保肝，降ALT）
常用药物：
潘妥洛克针（泮托拉唑）第三代质子泵抑制剂力援针（头孢孟多酯钠）二代头孢
医嘱书写要求及格式 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 一、医嘱书写的基本要求 1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。 麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。 2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 3. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 4.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。 6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 二、长期医嘱及长期医嘱单 （一）概念 长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 （二）长期医嘱书写注意事项 1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。 2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。 3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，
用药次数：qd 每日一次//bid 每日两次//tid 每日三次//qid 每日四次 qnh 每n小时一次 //qn 每晚一次//qod 隔日一次 biw 每周两次 用药时间：hs 临睡前//ac 饭前//pc 饭后 am 上午//pm 下午 St 立即// Cit 急速 //prn 需要时（长期）//sos 需要时（限用一次，12小时内有效）12n 中午12点 //12mn午夜12点 给药途径：gtt 滴 //ivgtt 静脉滴注//ID 皮内注射//H 皮下注射//IM(m) 肌肉注射//IV(v)静脉注射 po 口服//inhal 吸入 ad us.ext.——外用 //ad us.int.——内服 给药部位：od 右眼//ol 左眼//os 单眼//ou 双眼 药物剂型：Aq. 水// Aq.dest. 蒸馏水 Ft. 配成//Dil 稀释//M.D.S. 混合后给予// Co./Comp. 复方的 Mist 合剂// Pulv. 散剂 Amp. 安瓿剂//Neb. 喷雾剂Emul. rtt./gutt. 滴、滴眼剂// collyr. 洗眼剂//Ocul. 眼膏 Sol.——溶液 Linim. 擦剂// Supp. 栓剂// Tab. 片剂// Pil. 丸剂//Caps. 胶囊剂//Inj. 注射剂//Lot. 洗剂 Enem. 灌肠剂//Garg. 含漱剂 Syr. 糖浆剂//Tr. 酊剂//乳剂//Crem. 乳膏剂（冷霜）//Ung. 软膏剂// Past. 糊剂//Ol. 油剂 其余：qs 适量//ad 加至//aa 各// et 及、和 处方常见缩略语：1、po，口服； 2、im，肌肉注射； 3、iv，静脉注射； 4、ivgtt，静脉滴注； 5、qd，一天一次； 6、bid，一天两次； 7、tid，一天三次； 8、qid，一天四次； 9、q8h，每8小时一次； 10、qn，睡前； 11、Rp，取药； 12、sig，用法； 13、prn，必要时 DC 停止、取消//处方上左上角的RP代表“请取”的意思
医嘱书写规范(一) 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱： 第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等； 第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等； 第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等； 第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。 第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid 等； 临时医嘱： 按处理时间顺序写 第一项：三大常规（血、尿、大便）、 第二项血生化常规，
医嘱书写规范（一） 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱, 有效时间在24h 以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。 临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24 小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等； 第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等； 第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸 1 次/15 分钟、记出入量、体位引流、雾化 吸入等； 第七项写注射用药，如青霉素80 万uimqid 、5%GNS1000ml 静滴ivdripqd 。“即刻”、 缓慢”一般简写成“st ”、“缓”。第八项写常用口服药，如维生素； C1000mgtid 、阿司匹林0.3gtid 、棕色合剂10mltid 临时医嘱： 按处理时间顺序写第一项：三大常 规（血、尿、大便）第二项血生化常规， 第三项若需进行X 线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4mg ，则开第四项， 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。 书写医嘱的要求与规定：1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。 2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。
厄贝沙坦胶囊150mg qd qd 速尿片20mg bid 螺内酯20mg bid 卡托普利（开博通）12.5mg舌下硝苯地平（心痛疋）10mg舌下含 含服服 ：5%GS 250ml / VD 参附针40ml / 0.9%NS 250ml / VD 0.9%NS 100ml yVD 脑病清开火30ml /脑蛋白水解物60mg^ J 0.9%NS 100ml /VD 0.9%NS 250ml 广/VD 醒脑静针10ml*2 支/脑蛋白水解物60mg*2支/ 0.9%NS 100ml /VD 0.9%NS 250ml /VD 小牛血去蛋白针400mg /天麻素0.1g*6支/ 0.9%NS 250ml /D VitB1 10mg tid 小牛血去蛋白针400mg*2支Vitb6 20mg tid 5%GS 250ml /VD 0.9%NS 250ml /VD 血栓通针300mg /桂哌齐特320mg / 0.9%NS 250ml /VD 0.9%NS / 2ml 血塞通针400mg /穴位注射/ 0.9%NS 250ml/VD 腺苷钻胺（粉针）1.5mg/ qd 疏血通针6ml /0.9%NS 250ml / VD 0.9%NS 100ml /VD 小牛血去蛋白针400mg 灯盏细辛针90mg /0.9%NS 250ml/ VD 辅酶Q10氯化钠针250ml/ VD 疏血通针4ml / 硫辛酸针300mg /5%GS 250ml/ VD 刺五加针100ml vd qd 丹参针0.8 / 0.9%NS 250ml /VD 5%GS 250ml / VD 灯盏花素50mgz 丹川芎嗪参针15m/ 0.9%NS 250ml /VD 0.9%NS 100ml/ VD 丁咯地尔0.2g*2 支/香丹针30ml / 0.9%NS 250ml /VD 0.9%NS 100ml /VD 前列地尔针/川芎嗪0.12 / 0.9%NS 250ml /VD 红花黄色素氯化钠针100ml vd qd 舒血宁针15ml /安脑丸3g bid 0.9%NS 100ml/ VD 血塞通软胶囊2# tid 苦碟子针20ml /脑栓通胶囊2# tid 0.9%NS 250ml /VD 脑络通胶囊2# tid 长春西汀针30mg/ 葛酮通络胶囊2# tid 0.9%NS 100ml /VD 氟桂利嗪胶囊5mg bid 依达拉奉针30mg 丁苯酞胶囊0.2 tid 吡拉西坦100ml ivgtt 尼莫地平片20mg tid 20%甘露醇125ml 加压VD 0.9%NS 250ml /VD 地塞米松2mg qd /纳洛酮针0.8mg*2 支 20% 甘露醇针125ml vd q6h 5%GS 250ml j V D 0.9%NS 20ml /iV 氟马西尼针0.5mg*3支
常用医嘱缩写含义---最全的 qd 每日一次 bid 每日两次 tid 每日三次 qid 每日四次 qh 每小时一次 q2h 每两小时一次 q4h 每四小时一次 q6h 每六小时一次 qn 每晚一次 qod 隔日一次 biw 每周两次 hs 临睡前 am 上午pm 下午 St 立即 DC 停止、取消 prn 需要时（长期） sos 需要时（限用一次，12小时内有效）ac 饭前pc 饭后 12n 中午12点 12mn午夜12点
gtt 滴 ID 皮内注射 H 皮下注射 IM 肌肉注射 IV 静脉注射 处方上左上角的RP代表“请取”的意思，如果某种药后面是qd、bid、tid,分别代表每日一次、每日两次、每日三次。如果是po、m、h、v、ivgtt分别代表口服、肌肉注射、皮下注射静脉注射、静脉滴注等，还有很多。aa——各et——及、和Rp.——取、请取sig./S.——用法、指示St./Stat.——立即、急速Cit.——急速s.o.s.——需要时p.r.n——必要时 a.c.——饭前p.c.——饭后 a.m.——上午p.m.——下午q.n.——每晚h.s.——睡前q.h.——每小时q.d.——每日1次B.i.d.——每日2次T.i.d.——每日3次Q.i.d.——每日4次q.4h.——每4小时1次p.o.——口服ad us.int.——内服ad us.ext.——外用H.——皮下注射im./M.——肌肉注射iv./V.——静脉注射iv gtt.——静脉滴注Inhal.——吸入O.D.——右眼O.L.——左眼O.S.——单眼O.U.——双眼No./N.——数目、个s.s——一半ug.——微克mg.——毫克g.——克kg.——千克（公斤）ml.——毫升L.——升q.s——适量Ad.——加至Aq.——水Aq.dest.——蒸馏水Ft.——配成Dil——稀释M.D.S.——混合后给予Co./Comp.——复方的Mist——合剂Pulv.——散剂Amp.——安瓿剂Emul.——乳剂Syr.——糖浆剂Tr.——酊剂Neb.——
医嘱本书写内容及要求 医嘱本是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。 1、医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查、治疗、术前准备、医师、执行护士、核对者签名等。 2、医嘱分类： （1）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。 （2）临时医嘱：有效时间24小时以内，一般仅执行1次。有的临时医嘱有限定执行时间，如各项特殊检查等，有的临时医嘱需立即执行。 (3)备用医嘱：①长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医嘱：有效时间12小时以内，必要时用，过期如未执行则失效。 （4）停止医嘱：应先在相应的治疗执行单上将此项目注销，签全名并注明停止时间、日期；然后转抄到医嘱记录单，在医嘱本上打红勾。 （5）重整医嘱：长期医嘱超过三页，需重整医嘱；转
科、手术、分娩也需重整医嘱，重整医嘱后即以示前面医嘱一律作废。 3、书写要求： (1)医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 (2)除抢救病人外，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间并签名。 (3)临时医嘱“护士签名”栏内应由执行该医嘱的护士签名，以示对医嘱的正确性负责。 (4)备血（抽血交叉）、输血需两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“护士签名”栏内签名。药物皮肤试验，阴性用蓝墨水笔在医嘱上书写（－），阳性用红墨水笔书写“（+）”，“+”用红墨水笔标注。同时在病历夹、病人床头等六处做醒目标记。住院期间青霉素试验阳性，用铅笔在同一医嘱栏记录青霉素批号。 (5)某项医嘱开错，或因故取消时，由医师用红笔在该项医嘱的第一行右侧书写"作废"或“取消”，并在右下角签名栏内由医生签全名。护士对此医嘱不需处理。
最全的医嘱缩写 qd 每日一次 bid 每日两次 tid 每日三次 qid 每日四次 qh 每小时一次 q2h 每两小时一次 q4h 每四小时一次 q6h 每六小时一次 qn 每晚一次 qod 隔日一次 biw 每周两次 hs 临睡前 am 上午 pm 下午 St 立即 DC 停止、取消 prn 需要时（长期） sos 需要时（限用一次，12小时内有效）ac 饭前pc 饭后 12n 中午12点 12mn午夜12点 gtt 滴 ID 皮内注射 IH 皮下注射IM 肌肉注射 IV 静脉注射 处方上左上角的RP代表“请取”的意思，如果某种药后面是qd、bid、tid,分别代表每日一次、每日两次、每日三次。如果是po、m、h、v、ivgtt分别代表口服、肌肉注射、皮下注射静脉注射、静脉滴注等，还有很多。 aa——各 et——及、和 Rp.——取、请取 sig./S.——用法、指示 St./Stat.——立即、急速
Cit.——急速s.o.s.——需要时 p.r.n——必要时 a.c.——饭前 p.c.——饭后 a.m.——上午 p.m.——下午 q.n.——每晚 h.s.——睡前 q.h.——每小时 q.d.——每日1次 B.i.d.——每日2次 T.i.d.——每日3次Q.i.d.——每日4次 q.4h.——每4小时1次 p.o.——口服 ad us.int.——内服ad us.ext.——外用 IH.——皮下注射 im./M.——肌肉注射 iv./V.——静脉注射iv gtt.——静脉滴注 Inhal.——吸入 O.D.——右眼 O.L.——左眼 O.S.——单眼 O.U.——双眼No./N.——数目、个 s.s——一半 ug.——微克 mg.——毫克 g.——克 kg.——千克（公斤）ml.——毫升 L.——升 q.s——适量 Ad.——加至 Aq.——水 Aq.dest.——蒸馏水 Ft.——配成 Dil——稀释 M.D.S.——混合后给予 Co./Comp.——复方的 Mist——合剂 Pulv.——散剂 Amp.——安瓿剂 Emul.——乳剂
常用医嘱术语[Medical orders] （1）医嘱术语[medical orders] ·Admit/transfer to[收入（转入）] ·Resident/attending[住院（主诊）医师] ·condition[病情] ▲critical (Imminence)[病危] ▲unstable[不稳定] ▲stable[稳定] ▲general (fair) [一般] ·emergent[急诊] ·Diagnosis[诊断] ·Diet[饮食] ▲full (home) diet[普食] ▲liquid (semi-liquid) diet[流汁（半流汁）饮食] ▲soft diet[软食] ▲low salt and low fat diet[低盐低脂饮食] ▲salt-free diet[无盐饮食] ▲low purine diet[低嘌呤饮食] ▲low (non)-residue diet[少（无）渣饮食] ▲light diet [清淡饮食] ▲high caloric diet[高热量饮食] ▲high protein (protein-rich) diet[高蛋白饮食] ▲diabetic diet[糖尿病饮食] ▲nephritic diet[肾炎饮食] ▲nasal feeding[鼻饲] ▲fasting (NPO, nothing by mouth)[禁食] ▲NPO for 5 hours[禁食5小时] ▲meal standard[伙食标准] ·activity[活动] ▲absolute rest[绝对卧床休息] ▲stay on the bed (yest in bed)[卧床休息] ▲Ad lib[随意活动] ▲In the ward [病房内活动] ·vital signs[生命体征] ·Q shift (q.6h)[每班（每6小时）一次] ·immoblization[制动] ·pressed by sand bag [沙袋压迫] ·I/O (intake and output)[记出入量] ·N/A (non-apply)[不需要] ·parameter: EKG(Bp,SaO2) monitor [其他：心电图（血压，氧饱和度）监 护] ·allergies[过敏] ·NKA (non-known allergies)[无已知的过敏反应]
医嘱书写法则 医嘱如同军事指挥者的作战令，是临床大夫对各种疾病作斗争的指令。能否打败疾病，医嘱至关重要。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大抵统一的划定，现分述如下。 医嘱分持久医嘱以及临时医嘱，持久医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的 医疗措施，包括检查以及治疗等等。 持久医嘱第一项写照顾护士常规，如儒医内科照顾护士常规、儒医儿科照顾护士常规、昏迷照顾护士常规等等；第二项写照顾护士分级，如一级照顾护士、二级 照顾护士、三级照顾护士、出格照顾护士等；第三项写口腹，如流质、半流质、软食、普通口腹、慢性糖尿病口腹、低胆固醇口腹或禁食等；第四项写 病重或病逝危险，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1 次/15分钟、记收支量、体位引流、雾化吸入等；第七项写经常使用口吃药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid 等；第八项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。"忌克"、"迟缓"一般简写成"st"、"缓"。 临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需举行X线胸脯摄片、心电图检查， 心功效不全需立即静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天清晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开 第六项，总之，按时间顺序依次书写。 医嘱书写的步伐与内容可看出1个临床大夫处理疾病的技能水平，包括责任心是否强，常识面是否广，诊断是否有规划性，鉴别诊断是否合乎思维规律，处理是否及时恰当，用药是否合理等等。是以，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、过细的医疗环节，也能够权衡一个医院的技能水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床大夫必需掌握的一项极其重要的医疗手段。 书写医嘱的要求与划定： 1．医嘱天职白班与晚班两种，白班用蓝色，晚班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。 2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，笔迹要清晰，不得潦草。 3．开写医嘱，开首不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不克不及写完时，下一行应缩进1个字。 4．一名医师同时开数项医嘱时，在医嘱的第一格以及最后一项医嘱的同一格内分别签全名，注明时间，医嘱之间无空格。无处方权的 医师开医嘱后，应由较高等级医师检查核对并签全名于斜线上方，禁旷世签。如李某某/王某某。 5．药物写全名，不克不及肆意简化，注明剂量、用法，不克不及笼统写片、支、瓶等。 6．两种以上药物组成一项医嘱，如只停用此中一种药物时，应全遏制此项医嘱后，再重开其他未停药物。 7．更改医嘱时，应先遏制原医嘱后再重开医嘱。 8．一般环境下，医师不得下达口头医嘱，除非在急救或手术等紧迫环境时如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，再经医师核对药物后 方可执行，并注明执行时间，过后医师必需尽量加快补写医嘱。 9．医嘱不得肆意涂改，某项医嘱因特殊原因更改或作废时，如尚未执行的医嘱，用红
医院常用缩写 医嘱单上的常用缩写： 这些缩写源于拉丁文，主要有以下：（按首个字母在字母表中的顺序排列） 缩写原文（拉丁文/英文）中文译意备注 12N——/12 clock at noon 中午12点 Am ante meridiem/before noon 上午 AC ante cibum/before meals 饭前PC表示饭后，HS表示临睡前 BID bis in die/twice day 每日两次 DC——/discontinue 停止 MN——/mid night 午夜零点 Pm post meridiem/after noon 下午 PRN pro re nata/as necessary 需要时（长期医嘱） QD quaque die/every day 每日一次 QID quarter in die/four times a day 每日四次 Qh quaque hora/every hour 每小时一次 Q.2h quaque 2 hora/every 2 hous 每2小时一次Q.4h，Q.6h等表示每4小时一次、每6小时一次 QOD quaque omni die/every other day 隔日一次QM，QN分别表示每早一次、每晚一次 ST statim/immediately 立即 SOS si opus sit/one dose if necessary 需要时（限用一次，12小时内有效）TID ter in die/three times a day 每日三次 常用的基本就这些了，还有ID表示皮内注射，IM表示肌肉注射，IH表示皮下注射，IVgtt表示静脉输液，PO表示口服。这些常用缩写在医嘱单上都可以看到（长期医嘱单和临时医嘱单 四、处方常用英文及其缩写 1、常用剂型 全名缩写中文名全名缩写中文名Solution Sol. 溶液剂Capsule Caps. 胶囊剂Mixture Mixt. 合剂Suppository Supp. 栓剂Injection Inj. 注射剂Unguent Ung. 软膏Syrup Syr. 糖浆剂Oculentum Ocul. 眼膏
第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式 第一节 处方书写要求及格式 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。 经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。 试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。 进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。 一、处方书写要求 （一）处方书写规则 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者的用药。 3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品
缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 10．药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 11．给药途径应写明口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮内注射(id)、肌肉注射(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(iv.drip或iv.gtt)；给药次数应写明每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每两天1次(q2d)、每6小时1次(q6h)；给药时间应写明饭前(ac)、饭后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要时(sos)、必要时(prn)、立即(St！或Stat!)
医嘱书写规范(一) (2009-02-03 12:49:05) 转载 标签： 分类：普外科 手术 普外科 医学 医嘱 杂谈 目录 临床医嘱和处方书写 医嘱书写规则 临床护理常规 住院病人膳食内容、各种卧位 常用的拉丁文、英文医学缩写 医嘱内容的书写顺序 长期医嘱的书写、临时医嘱的书写 处方书写 中医病历书写规范 病历（门诊、住院病历格式、书写要求） 医案 病例讨论（作用、结构、要求和例文） 病例分析（分类、结构、步骤、要求和例文）医学毕业论文的书写 常见格式 毕业论文意义、写作要求和特点 病例报道的特点、结构、常见不足和例文
综述的特点、结构、常见不足和例文 医学调查报告的特点、结构、常见不足和例文 调查研究总结的特点、结构、常见不足和例文 医嘱书写规则 医嘱犹如军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。能否战胜疾病，医嘱至关重要。 怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。 医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的 医疗措施，包括检查和治疗等等。 长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级 护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写 病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1 次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10ml tid等；第八项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓 ”。 临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，
医嘱单书写要求 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。 （一）医嘱的种类 （1）临时医嘱：指有效时间在24h内、要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱，也包括仅在12h内有效的临床备用医嘱（SOS）。临时备用医嘱一般只执行一次。 （2）长期医嘱：指有效时间在24h以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（P.R.N）。 （二）医嘱单种类 医嘱单分为记录长期医嘱的长期医嘱单和记录临时医嘱的临时医嘱单。 （三）医嘱单记录内容 1.医嘱单应有病人姓名、病区（科室）、床号、病历号（或病案号）等一般项目。 2.长期医嘱单应有医嘱起始日期及时间、医嘱内容、停止日期及时间、医师签名、执行时间和执行护士签名。 3.临时医嘱单应用医嘱开具时间、医嘱内容、医师签名、执行时间和执行护士签名。 （四）医嘱执行及记录要求 1.医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后执行。
2.一般情况下，护士不执行医师下达的口头医嘱。因抢救急、危重病人需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。抢救结束，执行护士应在医师实补记医嘱后，注明执行时间并签名。 3.长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。 4.临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名；对非认护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏。 5.护士执行长期备用医嘱（P.R.N）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。 6.各医院应根据实际情况，记录长期医嘱的具体执行情况，并在病人出院时归入出院病历或档案中保存，可用表格式、粘贴式等方式进行记录。记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名。其中，静脉给药长期医嘱执行记录可采用“输液/巡视卡”，并在实际使用后粘贴保存。输液/巡视卡可用蓝、黑圆珠笔书写。 7.药物变态反应皮试结果应由护士直接记录在临时医嘱单上，并实行双签名制（无其他护士时可由在岗医师签名）。若为阳性结果，“+”用红笔表示。 8、若医师重整医师，重整部分的长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和执行护士。
一、药物用法拉丁文缩写词 拉丁文缩写中文意义ac 饭前 pc 饭后 am 上午 pm 下午 sos 需要时，限用一次 prn 必要时，长期备用医嘱 st 立即，急速 qN 每晚 hs 睡前 qd 每日一次 Bid 每日二次 tid 每日三次 Qid 每日四次 Q6h 每6小时一次 12mn 中午12小时 12n 24小时 二,医嘱常用拉丁文缩写词 拉丁文缩写中文意义aa 各 po 口服 ad us,int 内服 ad us,ext 外用 sig 用法,指示 NPO 禁食 Di 停用 Rp 取 ss 一半 Ad 加至 ps 适量 Dil 稀释 et 及,和 MDS 混合后给予 co;comp 复方的 No;N 数目,个 lnj 注射剂 Tab 片剂 pil 丸剂 caps 腋囊剂 Amp 安瓿剂 Mist 合剂 Emul 乳剂 Syr 糖浆剂
Tr 酊剂 Neb 喷雾剂 Garg 含漱剂 Gtt;gutt 滴,滴眼剂 collyr 洗眼剂 Ocal 眼膏 Liq 溶液剂 Sol 溶液 Lot 洗剂 Linim 擦剂 Crem 乳膏剂 Ung 软膏剂 past 糊剂 Ol 油剂 Enern 灌肠剂 Supp 栓剂 iH 皮下注射 im 肌肉注射 iv 静脉注射 iv.gtt,iv.drip 静脉滴注 sc，结膜下注射处方上左上角的RP代表“请取”的意思，如果某种药后面是qd、bid、tid,分别代表每日一次、每日两次、每日三次。如果是po、m、h、v、ivgtt分别代表口服、肌肉注射、皮下注射静脉注射、静脉滴注等，还有很多。 aa——各 et——及、和 Rp.——取、请取 sig./S.——用法、指示 St./Stat.——立即、急速 Cit.——急速 s.o.s.——需要时 p.r.n——必要时 a.c.——饭前 p.c.——饭后 a.m.——上午 p.m.——下午 q.n.——每晚 h.s.——睡前 q.h.——每小时 q.d.——每日1次 B.i.d.——每日2次 T.i.d.——每日3次 Q.i.d.——每日4次 q.4h.——每4小时1次 p.o.——口服 ad us.int.——内服 ad us.ext.——外用 H.——皮下注射 im./M.——肌肉注射 iv./V.——静脉注射 iv gtt.——静脉滴注 Inhal.——吸入 O.D.——右眼 O.L.——左眼 O.S.——单眼 O.U.——双眼 No./N.——数目、个 s.s——一半 ug.——微克 mg.——毫克 g.——克 kg.——千克（公斤） ml.——毫升 L.——升 q.s——适量 Ad.——加至
医嘱书写管理 一、医嘱和医嘱单的书写内容 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。（一）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 （二）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 （三）医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。 （四）一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱. （五）医嘱单种类： 1、长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2、临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。 3、备用医嘱－－又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。 （六）医嘱书写顺序： 1、长期医嘱： 第一项护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项护理级别，如一级护理，二级护理 第三项饮食，如普食，半流食 第四项病重病危，如一般疾病不用写 第五项卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入 第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 2、临时医嘱：按处理的时间顺序书写。 长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。 （七）医嘱单书写要求 ⑴、医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与未尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。 ⑵、同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
临床常见病医嘱(仅供参考) 呼吸系统疾病 慢支继发感染 长期医嘱: 内科疾病护理常规 2级护理 陪床1人 普食 持续低流量吸氧 健康咨询 化痰片 0。5,3／日,口服、 复方甘草片 2片,3/日,口服。a—糜蛋白酶5mg,2/日,肌注 环丙沙星1０0ml (或氧氟沙星) 静点,2/日。 0。9%盐水２０0ml 先锋霉素六５。0 静点,1/日 5％葡萄糖２０0ml 氨茶碱 0。25 静点,２/日、 临时医嘱: 青霉素皮试 胸片 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力＋尿素氮血糖 肺部感染(发热、体质差) 长期医嘱: 内科疾病护理常规 2级护理 陪床1人 半流食 持续低流量吸氧 健康咨询 化痰片 0。５,3/日,口服。 复方甘草片２片,３／日,口服. ａ-糜蛋白酶 5mg,2/日,肌注 氧氟沙星 1０0ml (或环丙沙星) 静点,２/日。 ０。９％盐水２00ml 菌必治２。0 (或舒普深2.0) 静点,２/日、 5%葡萄糖 200ml 氨茶碱 0、25(或喘定 0、2５) 静点,1/日. 临时医嘱: 青霉素皮试 胸片 血尿便常规 血沉 血钾钠氯 血二氧化碳结合力+尿素氮 血气分析 痰培养 心电图 ５％葡萄糖 300ml 穿琥宁40０-800mg(或清开灵40ｍｌ)静点,1/日、 脂肪乳５00ml静点 0。9%盐水 50ml 蓉生静丙 2.5ｇ静点 肺脓肿(右侧) 长期医嘱: 内科疾病护理常规 2级护理 陪床１人 半流食 持续低流量吸氧 健康咨询 化痰片 0。5,３/日,口服。 0.9%盐水 300ｍｌ 菌必治２。0 (或氧派嗪青霉素4。 0) 静点,2／日。 灭滴灵 250ml 静点,2/日、 0。９％盐水30０ml 丁氨卡那霉素０、4静点,1／日、
常用医嘱缩写含义---最全的qd 每日一次bid 每日两次tid 每日三次qid 每日四次qh 每小时一次q2h 每两小时一次q4h 每四小时一次q6h 每六小时一次qn 每晚一次qod 隔日一次biw 每周两次hs 临睡前am 上午pm 下午St 立即DC 停止、取消prn 需要时（长期）sos 需要时（限用一次，12小时内有效）ac 饭前pc 饭后12n 中午12点12mn 午夜12点gtt 滴ID 皮内注射H 皮下注射IM 肌肉注射IV 静脉注射处方上左上角的RP代表“请取”的意思，如果某种药后面是qd、bid、tid,分别代表每日一次、每日两次、每日三次。如果是po、m、h、v、ivgtt分别代表口服、肌肉注射、皮下注射静脉注射、静脉滴注等，还有很多。aa——各et——及、和Rp.——取、请取sig./S.——用法、指示St./Stat.——立即、急速Cit.——急速s.o.s.——需要时p.r.n——必要时a.c.——饭前p.c.——饭后a.m.——上午p.m.——下午q.n.——每晚h.s.——睡前q.h.——每小时q.d.——每日1次B.i.d.——每日2次T.i.d.——每日3次Q.i.d.——每日4次q.4h.——每4小时1次p.o.——口服ad us.int.——内服ad us.ext.——外用H.——皮下注射im./M.——肌肉注射iv./V.——静脉注射iv gtt.——静脉滴注Inhal.——吸入O.D.——右眼O.L.——左眼O.S.——单眼O.U.——双眼No./N.——数目、个s.s——一半ug.——微克mg.——毫克g.——克kg.——千克（公斤）ml.——毫升L.——升q.s——适量Ad.——加至Aq.——水Aq.dest.——蒸馏水Ft.——配成Dil——稀释M.D.S.——混合后给予Co./Comp.——复方的Mist——合剂Pulv.——散剂Amp.——安瓿剂Emul.——乳剂Syr.——糖浆剂Tr.——酊剂Neb.——喷雾剂Garg.——含漱剂rtt./gutt.——滴、滴眼剂collyr.——洗眼剂Ocul.——眼膏Liq.——溶液剂Sol.——溶液Lot.——洗剂Linim.——擦剂Crem.——乳膏剂（冷霜）Ung.——软膏剂Past.——糊剂Ol.——油剂Enem.——灌肠剂Supp.——栓剂Tab.——片剂Pil.——丸剂Caps.——胶囊剂Inj.——注射剂如果是处方常用不多一般qd,qid,bid,tid,iv,ivgtt。至于是口服还是其他用途基本上现在都用电脑直接输入了处方很多也都打印了，就只要签字就可以了处方常见缩略语：1、po，口服；2、im，肌肉注射；3、iv，静脉注射；4、ivgtt，静脉滴注；5、qd，一天一次；6、bid，一天两次；7、tid，一天三次；8、qid，一天四次；9、q8h，每8小时一次；10、qn，睡前；11、Rp，取药； 12、sig，用法；13、prn，必要时 本文来源于中国妇产科网https://www.doczj.com/doc/f23717080.html,, qd 每日一次 bid 每日两次 tid 每日三次 qid 每日四次 qh 每小时一次 q2h 每两小时一次 q4h 每四小时一次 q6h 每六小时一次 qn 每晚一次 qod 隔日一次 biw 每周两次 hs 临睡前 am 上午 pm 下午