石膏外固定腕关节不同位置治疗Colles骨折的疗效分析(一)
作者：李端云，张国伏，杨小军，陈炜璋，袁友保
【摘要】目的分析采用手法复位石膏外固定腕关节不同位置治疗Colles骨折的临床疗效及解剖生物力学依据。方法回顾分析426例移位的Colles骨折采用手法复位分别石膏外固定腕关节于腕屈位和腕伸位，其中腕屈位固定196例，腕伸位固定230例。经过6个月～4年、平均2.4年的随访，对比骨折再移位率；骨折愈合后，根据Sarmiento标准综合评定，对比腕关节功能优良率。结果石膏外固定腕关节于腕伸位骨折再移位率低（P0.01），腕关节功能优良率高（P0.01）。结论手法复位石膏外固定腕关节于腕伸位治疗Colles骨折再移位率低，疗效好，可获得好的腕关节功能，且并发症少。
【关键词】Colles骨折；外固定；腕关节；治疗AnalysisoftreatmentoutcomesaboutColles’fractureswithplasterimmobilizationonwristindifferentp osition
〔Abstract〕ObjectiveToanalyzethetreatmentoutcomesofcolles’fractureswiththeplasterimmobilizationonwristi ndifferentpositionaftermechanicalreductionandtheevidencesofanatomyandbiomechanics.Metho dsAretrospectiveanalysiswasatotalof426patientssufferingdislocationcolles’fracturesweretreatedw iththeplasterimmobilizationonwristindorsal-flexedpositionandpalmarflexedpositionaftermechani calreduction.Ahundredandninety-sixofthemwereimmobilizedonwristinpalmarflexedposition.Theo therofthemwereimmobilizedonwristindorsal-flexedposition.Theywerefollowedupfor0.5～4years，withanaverageof2.4years,tocomparethere-dislocationcasesandtheexcellentandgoodresultswithev aluatedbySarmiento’sstandard.ResultsTheplasterimmobilizationonwristindorsal-flexedpositionha dlessre-dislocationcases（P0.01）andmoreexcellentandgoodresults （P0.01）.ConclusionTheplasterimmobilizationonwristindorsal-flexedpositionafterreductiontotre atcolles’fractureshasbetteroutcomes，lesscomplication.Thefunctionsofwristrecoverswell. 〔Keywords〕Colles’fractures;immobilization;wrist;treatmentoutcomes
Colles骨折是人体最常发生的骨折之一，约占所有骨折的6.7%～11.0%，且多发于中年及老年，男性多于女性〔1〕。大部分通过手法复位外固定而治愈，尽管骨折复位通常比较容易，骨折愈合良好,但并发症多,遗留功能障碍较多,骨折复位后腕关节固定于什么位置为最佳尚无定论。临床上一般采用手法复位石膏外固定腕关节于掌屈尺偏位，骨折再移位率高〔2〕。笔者回顾分析1992年6月～2007年12月426例移位的Colles骨折，分别采用手法复位石膏外固定腕关节于腕屈位和腕伸位，就两种方法的临床疗效作比较，并分析其解剖生物力学依据。
1资料与方法
1.1一般资料本文426例患者中，男183例，女243例，年龄9～92岁，平均48.4岁。左侧206例，右侧217例，双侧3例；其中住院治疗102例，门诊治疗324例。损伤原因：平地跌伤314例，高处跌伤81例，交通事故伤31例。骨折按Frykaman分型〔3〕：Ⅰ型176例，Ⅱ型92例，Ⅲ型45例，Ⅳ型38例，Ⅴ型28例，Ⅵ型18例，Ⅶ型16例，Ⅷ型13例。其中腕关节腕屈位固定组196例，腕伸位固定组230例，两组主要临床资料见表1，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法采用臂丛阻滞麻醉或骨折端血肿浸润麻醉，前臂旋后位对抗牵引矫正骨折嵌插，移位待3～5min后施行手法整复，复位后助手继续维持牵引，术者以前臂石膏托或石膏夹固定。腕屈位固定组腕关节处于掌曲10°～20°位置，尺偏10°～20°位置；腕伸位固定组固定时施以手法加压塑形，注意骨折远端稍掌屈位以维持骨折端对位〔4〕，使腕关节背伸0°～10°位置，两组外固定术后2～5天及10～14天分别复摄X线片，复摄片时，如骨折再移位，
及时再复位矫正。如骨折无移位，14天后把石膏换成小夹板固定。术后立即行手指及肘、肩关节功能锻炼，更换外固定后同时行腕关节功能锻炼。根据骨折愈合情况，4～8周拆除外固定。
1.3统计学处理计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料及等级分组资料采用χ2检验，SPSS11.0统计软件进行分析。
2结果
随访时间6个月～4年，平均为2.4年，骨折均在4～8周内愈合。腕屈位固定组有91例在骨折治疗过程中不同程度的再移位，有58例需再复位矫正；腕伸位固定组有48例在骨折治疗过程中不同程度的再移位，有25例需再复位矫正。两组再移位率比较，采用χ2检验，χ2=31.4，P0.01，差异有极显著意义。临床结果按Sarmiento标准〔5〕评估，两组优良率比较，采用χ2检验，χ2=17.80，P0.01，差异有极显著意义（表2）。
3讨论
3.1腕关节掌屈位固定对手功能的影响桡骨背侧与近排腕骨背侧之间有桡月韧带，近排腕骨与远排腕骨之间无韧带附着，当腕掌屈位固定时，头状骨的近端向背侧倾斜顶住月骨，并通过紧张的背侧桡月韧带作用于桡骨远端背侧面，形成一种向背侧方向的挤压力，增加骨折块向背侧移位的趋势，因此，易产生骨折移位。本文腕关节掌屈位固定组有91例骨折不同程度的再移位，与背伸位固定组相比，再移位率高，41例疗效不满意，其中29例由于骨折再移位愈合在非初始复位的位置。
传统的掌屈位固定是一种非功能位固定，掌屈使挺直的腕管弯曲，骨折水肿、血肿和骨折移位均可增加腕管内压力，从而导致正中神经压迫及腕管综合征等。手和前臂固定后使骨筋膜室内压力升高，过屈减少静脉回流，容易引起血液循环不畅而导致手的极度肿胀和掌侧皮肤压迫性溃疡。所有手指均处于半屈状态，固定期间掌指关节仅有40°～50°的伸屈范围，影响功能锻炼。另外，正常伸指肌的力量小于屈指肌的力量，如长期掌屈位固定，腕关节僵直在掌屈位，这对腕关节的功能恢复非常不利〔6〕。本文腕关节掌屈位固定组有5例骨折再移位后，掌屈位固定超过2周，术后背伸功能明显受限。21例出现掌侧压迫性溃疡，4例出现腕管综合征。
骨折治疗原则 1.复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。 2.固定即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合。 3.功能锻炼是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。 （一）骨折的复位 1.复位标准 （1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。 （2）功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准是：1）骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。 2）缩短移位在成人下肢骨折不超过lcm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。 3）成角移位：下肢骨折轻微地向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。 4）长骨干横形骨折，骨折端对位至少达l／3左右，干骺端骨折至少应对位3／4左右。 2.复位方法 （1）手法复位：大多数骨折均可采用手法复位的方法矫正其移位。进行手法复位时，其手法必须轻柔，并应争取一次复位成功。 手法复位的步骤为： ①解除疼痛：可用局部麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉，后者多用于儿童； ②肌松弛位：麻醉后，将患肢各关节置于肌松弛位，以减少肌肉对骨折段的牵拉力； ③对准方向：骨折复位时，是将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向； ④拔伸牵引：在对抗牵引下，于患肢远端，沿其纵轴牵引，矫正骨折移位。 术者用两手触摸骨折部位，根据X线片所显示的骨折类型和移位情况，分别采用反折、回旋，端提、捺正和分骨、扳正等手法予以复位。 （2）切开复位： 1）切开复位的指征： ①骨折端之间有肌和肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者； ②关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者； ③手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者； ④骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位； ⑤多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。 2）切开复位的优缺点：切开复位的优点是可使骨折达到解剖复位。有效的内固定，可使病人提前下床活动，减少肌萎缩或关节僵硬。还能方便护理，减少并发症。缺点主要有； ①可能引起骨折延迟愈合或不愈合； ②增加局部软组织损伤的程度，易于发生感染； ③所用的内固定器材不当，术中可能发生困难或影响固定效果，可发生无菌性炎症，内固定器材的拔除，大多需再一次手术。 （二）骨折的固定 1.外固定主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些经切开复位内固定术后，需加用
髌骨骨折的治疗方法的选择 髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，占全部骨折损伤的10%[1]。髌骨是全身最大 的籽骨，位于股四头肌腱内。髌骨为膝关节伸膝装置的中间结构，有着重要的生物力学性能。髌骨位置表浅，只有皮肤、薄层皮下组织及髌前滑囊在髌骨之上，故髌骨易因直接暴力及间接暴力而损伤。髌骨骨折的治疗方法繁多，主要有非手术治疗和手术治疗两种，治疗的目的是保留髌骨、骨折解剖复位，重建其伸膝装置、术后早期活动及尽早恢复膝关节功能。 Heppenstall[2]提出的髌骨骨折的治疗原则是：①骨折的复位尽量达到解剖复位；②骨折应用可靠的内固定，直至骨折端愈合；③应重视重建膝关节的连续性；④尽量完全恢复膝关节的生理运动功能。治疗方法是否合理将直接影响膝关节的功能锻炼，本文通过探讨各种髌骨骨折的治疗方法的优缺点，以供临床参考。 1、髌骨骨折的解剖及生物力学特点 髌骨是人体内最大的籽骨，略呈三角形，尖端向下，位于股四头肌腱内，是伸膝 装置中的一个重要组件。髌骨上连股四头肌，下通过髌腱连接于胫骨结节，一部分股四头肌腱膜纤维延续过髌骨表面并与髌腱融合。髌骨上只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊覆盖，这种解剖特点使髌骨在受到直接暴力打击和摔倒时容易损伤。髌骨后方是软骨面，与股骨两髁之间软骨面成关节，其中央有一纵嵴与股骨髁滑车的凹陷相适应，并将髌骨后软骨面分为内外两部分，内侧者较厚，外侧部较宽。其内侧的纵嵴又将内侧部分分为内侧面及内侧偏面。髌骨的力学作用是机械性地使股四头肌通过髌韧带对胫骨施加作用力, 以改变 其作用方向[3]。Kaufer[4]明确指出其生物学机制主要表现在两方面：首先它作为伸膝装置的中间结构，将股四头肌产生的拉力传向髌腱；其次它有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，从而增大了股四头肌的力矩，加强其机械效益。髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂, 增大了股四头肌的作用力矩, 在膝关节屈曲早期, 伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30% , 到弯曲30°时增加15% [5]。髌骨随其运动受力亦不相同,当膝关节伸直时,髌骨受到来自股四头肌的轴向拉力和髌腱的反向作用力, 受力为张应力，而当膝关节处于屈曲位时, ,髌骨关节面与股骨关节接触，髌骨受多个方向力的作用, 除了前方的轴向拉力外, 还有来自后方与股骨髁相抵的压力, 此时受力为压应力，髌骨关节呈三点受力。三点受力导致髌骨前方产生为张力,同时被股四头肌的收缩而加强。Carpenter等[6]研究证实, 正是屈膝时作用在髌骨上的三向受力进而导致了许多骨折的发生。 2、髌骨骨折的分型 AO 根据髌骨骨折的部位和是否损伤伸膝装置, 将髌骨骨折分为关节外骨折、波及部分关节面骨折, 以及波及关节面和伸膝装置骨折 3 型[7] 。王鹏建等[8]根据骨折块大小、数量进行量化性分型：Ⅰ型: 骨折无移位或移位距离< 5 mm ,髌骨关节面移位< 2 mm , 或虽有移位, 但骨折位于髌骨下极且未涉及关节面。Ⅱ型: 骨折为2 块, 呈横形、斜形或纵形,位于髌骨体中部, 移位距离≥5 mm , 髌骨关节面移位≥2mm。Ⅲ型: 粉碎性骨折, 移位距离≥5 mm , 髌骨关节面移位≥2 mm。其中, Ⅲ型又分为ⅢA、ⅢB、ⅢC 3 个亚型。ⅢA 型: 骨折为3 块, 骨折块≥10 mm2 ⅢB 型: 骨折为4 块以上, 大部分骨折块≥10 mm2 ⅢC 型: 骨折块数目多, 大部分骨折块< 10 mm2 。此种分型在临床实际操作中难度较大，准确率不高。而杨占辉等[9]针对髌骨和髌骨骨折的特点, 提出有移位髌骨骨折的术中分型及分型标准, 将有移位髌骨骨折分为5 型, 不包括无移位髌骨骨折且在术中进行骨折分型，此种分型对于需要手术的病人在术前即不能确定合适的治疗方案和充分的术前准备。刘宝平等[10]认为儿童的套袖型骨折及髌骨骨软骨骨折也应纳入髌骨骨折。
石膏固定操作方法 操作目的 1.维持、固定、保持患肢的特殊体位 2.有效固定伤肢，防止骨折，防止神经、肌腱、血管的再次损伤 3.矫正畸形，维持功能位 4.相对固定，防止病理性骨折 5.减轻或消除患部负重 指导要点（患者） 患者准备：向患者说明石膏固定的目的、步骤及注意事项，取得患者配合。将拟行石膏固定的肢体用肥皂及清水清洁并擦干，若有伤口应提前更换敷料，骨突出部位铺衬软垫，肢体应由专人扶持保护。 操作规程 评估 1.核对医嘱：患者床号、姓名、诊断 2.建康史和相关因素： （1）一般情况：年龄、目前的病情、治疗护理、患者的意识合作能力及相关的影像学检查。（2）受伤情况：了解受伤的原因、部位、时间、体位、方式等。 3.身体及心理状况： （1）局部情况：石膏固定部位及边缘皮肤有无伤口、感染、温度及颜色的改变。 （2）全身及心理状况：患者的意识、生命体征，有无焦虑、恐惧等情况。 4.评估环境：环境宽敞、明亮、清洁、舒适、安全，屏风遮挡，温度、湿度适宜。 5.评估物品：根据病情、年龄、固定部位选择固定的种类及合适的石膏固定，用物准备齐全，摆放符合操作要求。 计划 1.操作者自身准备：着装整齐、洗手、戴口罩。 2.用物准备：石膏材料、棉垫、油布、手套、普通绷带若干卷、石膏剪等。 实施 1.备齐用物，推至床旁，核对患者床号、姓名。 2.清洁固定部位肢体于功能位，多毛者剃尽毛发并洗净，有伤口者予以换药病包扎固定。 3.将患者套上弹力护套，确保超过固定边界3~5cm，接着裹上一层衬垫，注意保护骨性突出，需要抗湿或抗潮的部位，可使用合成的防水骨科衬垫。 4.打开石膏绷带卷，戴上手套，防止树脂贴在皮肤上而引起过敏，将绷带在水中浸2~5秒，挤2~4次以加速凝固。 5.确保肢体位置正确，右手握住石膏绷带卷，左手将石膏绷带卷的开端部位抚贴在患者肢体上，两手交替，右手将石膏绷带卷围绕肢体迅速包扎，从肢体近侧向远侧，缠绕绷带时每圈卷有下一圈的一半，在踝、肘、膝关节以“8”字缠绕，使绷带保持平整；与肢体外形贴敷，在缠绕最后一层时，将弹力护套顶端反折，确保树脂石膏没有夹角和硬的边缘，避免发生皮肤损伤。 6.在最外层暂时用绷带加固，可使用厚的棉或纱布绷带。 7.自然风干约7分钟，待石膏干燥硬固后用记号笔在石膏外注明打石膏日期及预定拆石膏的日期，有伤口可将其位置标明或将开窗位置标示出来。 8.耐心倾听患者主诉，避免压疮的发生。 9.石膏拆除前指导患者行肌肉舒缩锻炼防止肌肉萎缩。
常见骨折固定方法 前臂骨折固定 夹板固定用两块木板，加垫 上臂骨折固定 夹板固定用一块木板放于上臂外侧，从肘部到肩部，放衬垫，再用绷带或三角巾固定上下两端，屈肘位悬吊前臂，指端露出以便检查血液循环。 躯干固定现场如无夹板或其他可利用之物，则用三角巾或宽布带将上臂固定于躯干。 首先将三角巾折叠成宽带或用宽布带通过上臂骨折上、下端，绕过胸廓在对侧打结固定，然后屈肘位将前臂悬吊于胸前，指端露出以便检查血液循环。 大腿骨折固定 夹板固定用两块木板，一块长木板从伤侧腋窝到外踝，一块短木板从大腿根内侧到内踝；在腋下、膝关节、踝关节骨突处放棉垫保护，空隙处用柔弱物品填实；用七条宽带固定，先固定骨折上下两端，然后固定腋下、腰部、髋部、小腿及踝部；以“8”字法固定脚踝（即将宽带置于踝部，环绕足背交叉，再经足底中部绕回至足背打结）；最后露出趾端以便检查血液循环。如只有一块木板，则放于伤腿外侧，从腋下到外踝，内侧夹板用健肢代替，两下肢间加衬垫，固定方法与以上同。 健肢固定用三角巾、腰带、布带等五条宽带将双下肢固定在一起，两膝、两踝及两腿间隙之间垫好衬垫，以“8”字法固定足踝，并露出趾端以检查末梢血液循环。
小腿骨折固定 夹板固定用两块木板，一块长木板从伤侧髋关节到外踝，一块短木板从大腿根内侧到外踝；在膝关节、髋关节骨突处放棉垫保护，空隙处用柔软物品填实；用五条宽布带固定，先固定骨折上下两端，然后固定髋部、大腿、踝部；以“8”字法固定足踝，并露出趾端以检查末梢血液循环。 健肢固定与大腿健肢固定相同，可用四条宽布带或三角巾固定。 骨盆骨折固定 使伤病员呈仰卧位，两膝下放置软垫，膝部屈曲以减轻骨盆骨折的疼痛；用宽布带从臀后向前绕骨盆，捆扎紧；在下腹部打结固定；在两膝之间加放衬垫，用宽布带捆扎固定。 颈椎骨折 ，分别置于前臂的外侧、内侧，用三角巾或绷带在骨折上、下端捆绑固定；屈肘位，用三角巾悬吊伤肢于胸前；露出指端以检查末梢血液循环。 就便器材固定也可用书本、杂志等垫于前臂下方，超过肘关节和腕关节，用布带捆绑固定；屈肘位，用三角巾悬吊伤肢于胸前；露出指端以检查末梢血液循环。可用颈托、脊柱板固定：双手牵引头部恢复颈椎轴线位，上颈托或自制颈套固定；保持伤病员身体长轴一致位侧翻，平移至脊柱固定板；将头部固定，双肩、骨盆、双下肢及足部用宽带固定在脊柱板上，以免运送途中颠簸晃动。
Colles骨折是桡骨远端,距关节面２．５ｃｍ以内的骨折,常伴有远侧骨折断端向背侧倾斜,前倾角度减少或呈负角,典型者伤手呈银叉畸形。１８１４年ＡｂｒａｈａｍＣｏｌｌｅｓ首先详细描述此类骨折,故命名为Ｃolles骨折。它是最常见的骨折之一,约占所有骨折的６．７%,好发于老年人,女性较多,有“老年性骨折”之称。老年性骨质疏松是骨折的内因,摔倒则是外因。患者跌倒时肘部伸直位,前臂旋前,腕关节背伸,手掌撑地传至桡骨远端而发生骨折。暴力轻时骨折嵌插而无明显移位,暴力大时骨折远端桡侧和背侧移位,常伴有尺骨茎突和下尺桡关节分离。老年患者骨折常呈粉碎并可波及关节面。正常桡骨下端关节面向掌侧倾斜（掌倾角）１０°～１５°，向尺侧倾斜（尺倾角）２０°～２５°。当桡骨远端发生骨折时,不但掌倾角和尺倾角角度发生改变,而且背侧伸肌腱鞘管也随之扭曲错位,如骨折复位不良,可造成腕与手指的功能障碍。 Colles骨折的临床治疗 （１）无移位的骨折,采用前臂背侧石膏托固定,将手和腕固定于功能位４周。 （２）移位型骨折： 正骨八法：手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆触碰、夹挤分骨、折顶回旋、按摩推拿。 首先根据患者伤情并结合X线片显示的骨折类型，部位和骨折移位情况来选择和制定整复手法，一般对骨折复位的病人在放射科内进行，争取最好的对位！打血肿麻醉，将患肢各关节置于松弛的位置，以减少肌肉对骨折段的牵拉力，有利于复位，复位技巧： 一:牵拉要到位, 持续牵引,将断端充分牵开. 在牵拉时远端的术者最好能旋转手腕，这样可以将卡压在骨折段的软组织牵拉出来。 二;牵引后先进行侧方移位的纠正,三人复位时,在两人牵拉的同时,术者双手拇指抵住桡骨远端桡侧,其他四指抱住尺骨尺侧,在将尺骨向桡侧牵拉同时两手大拇指将桡骨远端向尺侧推移,力度要大. 三;在纠正侧方移位后,同样两人牵拉,术者双手大拇指按住桡骨背侧,其他四指抱住桡骨掌侧,先用四指将桡骨近端向背侧提拉,同时双手大拇指按压桡骨远端,远端牵拉者顺势屈腕.这几个动作需配合完成,力度根据骨折移位情况而定. 四. 非粉碎性未累及关节面者，常采用牵抖复位法；老年患者、粉碎骨折、累及关节面者，常采用提按复位法。复位后凭借手感（需检查复位情况，观察肢体外形，抚摸骨折处的轮廓，与健侧对比，即可了解复位后的大概情况），而给予小夹板临时固定，之后再透视观察成角或者移位情况！了解情况后，再给予复位，到骨折对位对线都好时用前臂背侧石膏托,将腕部固定于旋前及掌屈尺偏位４周。。固定后即拍X线片检查对位情况，1周左右消肿后需拍片复查，如发生再移位应及时处理。两周更换树脂石膏于腕关节功能位固定。期间如果位置发生移动，可以再进行一次复位，或者建议手术。 向患者交待加强据拳功能段练.注意肿胀.交待固定后的并发症。 （３）不稳定骨折,采用穿针外固定的方法。例如,在前臂近端和掌骨横穿细钢针,牵引复位,然后将钢针固定在管形石膏内,起维持牵引,防止骨折移位的作用。（４）Ｃolles骨折畸形愈合的手术治疗,手术指征是患腕向桡侧倾斜,腕关节功能严重受限,下尺桡关节分离且疼痛。手术方法有:①尺骨下端切除术,适用于因下尺桡关节炎或脱位引起腕部疼痛和旋转受限者。②桡骨下端截骨植骨术及Ｃampbell手术,适用于桡骨下端骨折畸形愈合,关节面向背侧倾斜和桡骨短缩明显者。 Ｃolles骨折常见的并发症有正中神经损伤；迟发性伸拇肌腱断裂；股骨颈骨折。特别是股骨颈骨折要注意。（１）肩关节僵硬,由于骨折固定未能积极主动活动肩关节所致。（２）反射性交感性骨萎缩,表现为腕、手指肿胀、僵硬、皮肤红肿而变薄发亮,常由骨折后未能主动活动所致。（３）伸拇长肌腱断裂,通常发生在伤后４周或更长时间,由于原始损伤,伤及肌腱血运,缺血坏死而引起,也可能波及Ｌｉｓｔｅｒ结节,肌腱在不平滑的骨沟上经常磨擦而断裂。（4）正中神经损伤3月不能恢复者手术探查。 Ｃolles骨折的康复治疗 １康复评定分别在治疗前后,用量角器测量腕关节活动范围（ｒａｎｇｅｏｆｍｏｔｉｏｎ，ＲＯＭ）。 ２消肿止痛 （１）超短波:对置、无热量,每次１０ｍｉｎ,１次／ｄ,１０次为１疗程。（２）抬高患肢,将患肢持续性抬高,使伤手高于心脏水平线。
踝关节骨折治疗的体会 发表时间：2013-05-17T15:13:47.497Z 来源：《中外健康文摘》2013年第11期供稿作者：谭宏星刘亿德[导读] 内踝骨折取内侧弧形切口显露，切口位置略偏前；外踝骨折取腓骨下端纵行切口显露，远端切口可轻度向前呈弧形。 谭宏星刘亿德 (广西区钦州市钦北区大垌镇卫生院 535021) 【中图分类号】R683 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)11-0233-01 【关键词】踝关节骨折骨折固定术 Treatment for ankle joint fractures TAN hong-xing,LIU yi-de 【Key words】 ankle joint fracture fixation 2002年7月～2011年12月，我院根据踝关节的解剖特点，采用手法复位外固定或手术切开复位内固定术治疗踝关节骨折52例，疗效满意，报道路如下。 1 材料与方法o 1.1 病例资料 本组52例，男35例，女17例，年龄17～72岁。常规摄正、侧位X线片检查。按Danis–Weber分型标准[1]：A型5例，B型36例，C型11例。旋前外旋型22例，开放性骨折11例，闭合性骨折41例。受伤距治疗时间5h～6d。 1.2 治疗方法 1.2.1 手法复位石膏外固定 8例行手法复位石膏外固定。其中5例单纯内、外踝骨折者经手法复位后X线证实对线对位良好(即骨折移位<2mm)行石膏管固定。3例骨折无明显移位者用石膏托固定。6～8周后去除石膏行关节功能锻炼，并逐步开始扶拐下地行走。及给予对症支持治疗。 1.2.2 手术治疗手术治疗44例。硬膜外麻醉。内踝骨折取内侧弧形切口显露，切口位置略偏前；外踝骨折取腓骨下端纵行切口显露，远端切口可轻度向前呈弧形；后踝骨折根据骨折部位选取后外侧或后内侧切口显露。内踝骨折行半螺纹松质骨螺钉或张力带内固定，外踝骨折行钢板螺钉内固定，下胫腓关节分离者采用?3.5～4.5mm皮质骨螺钉，位于胫骨穹窿近端2～3cm,与冠状面向前成角25o～30o，贯穿3层皮质固定。后踝骨折大的骨块用1～2枚松质骨螺钉进行固定，如合并有内踝、外踝骨折，先复位外踝再复位后踝和内踝。手术均在直视下进行，术中解剖复位。 1.3 术后处理 24～48小时拔除引流，应用抗生素3～4d,本组患者均未行外固定，在术后48～72h即行关节活动度练习，6～8周后根据X线片愈合情况开始扶拐下地活动。 1.4 随访通过门诊定期复查观察临床疗效。手法复位石膏外固定复查时间为第1、4、8周。去除石膏后每8周复查1次，至骨折完全愈合；手术患者术后每6周复查1次，至骨折完全愈合。 2 结果 52例均获随访，时间6个月～2年。患者骨折愈合，无感染、骨不连、骨折畸形愈合等并发症的发生。50例踝关节位置及间隙正常。2例踝关节间隙变窄。踝关节主动活动36例达到正常范围，13例有轻度背伸受限，3例背伸受限明显。患者满意47例，达90.38％。 3 体会 3.1 手法复位外固定既经济又方便，手法复位踝关节后固定中立位。根据复查结果随时调整石膏的松紧度或更换石膏。 3.2 手术时间选择争取伤后6～8h内手术，否则应于伤后6～12天侍水肿消退后或明好转、皮肤出现褶皱再手术。 3.3 切口选择、复位固定顺序及处理腓骨外侧切口至内踝弧形切口；按外踝至后踝再到内踝顺序复位固定。先复位固定外踝有利于术中拔伸牵引踝关节利用后侧关节囊及周围组织牵拉作用使后踝复位，再用螺钉固定后踝骨块。文献报道[2]，后踝骨折累及胫骨下关节面1／4以上且向后方移位＞1mm者有明确复们固定指征。笔者认为，无论骨折是否累及胫骨下关节面1／4以上，均应争取骨折关节面解剖复位、牢固固定，以减少关节脱位及创伤性关节炎的发生。 参考文献 [1] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：131. [2] 郏根火.三踝骨折的手术治疗体会[J].临床骨科杂志，2010，13 ⑸：584.
踝关节骨折切开复位内固定术 踝关节骨折包括踝、双踝、三踝骨折、踝上骨折和胫骨下关节面前缘骨折等。这些骨折都可以合并内、外侧副韧带、胫腓联合韧带断裂，还可以合并胫腓下关节分离，或距骨脱位。踝关节骨折除踝上骨折外，均有关节内骨折，此外，踝关节的关节面比髋关节和膝关节小，但负重则大于髋、膝关节。因此，踝关节骨折如治疗不当，极易引起损伤性关节炎。由于上述原因，踝关节骨折的治疗要求尽量达到解剖复位，并尽早进行功能锻炼，使骨折部位能经常受距骨体的模造，则骨折愈合后能更符合关节活动的要求。因此，手法复位、小夹板固定较能满足上述要求，可作为踝关节骨折治疗的首选方法。但手法复位石板和陈旧性骨折等仍需手术治疗。 【适应症】 1.内踝骨折，两骨折端之间有软组织嵌入者。 2.双踝骨折手法复位失败者。 3.单踝或双踝骨折合并胫腓下关节分离，闭合复位未成功 者。 4.三踝骨折，其后踝骨折超过胫骨下关节面的1/3者。 5.有移动的陈旧性骨折。 【术前准备】 1.骨折部位有明显肿胀者，应抬高患肢促肿胀消退。 2.骨折部位有擦伤或水泡者，应当用注射器将水泡抽瘪，
待擦伤完全愈合，水泡干瘪，表皮脱落后，方可手术。 3.踝关节骨折多用螺钉作内固定，术前应根据X线片选妥 长短合适的螺钉。 【麻醉】 腰麻或硬膜外麻醉 【手术步骤】 （一）内踝骨折 1.体位：仰卧位，患肢外旋；或侧卧于患侧，两膝间垫以 软枕，双足分开，使伤侧内踝向上。 2.切口、显露：沿内踝前外侧作弧形切口，长约4~5cm， 下行向后绕过内踝远端。切开皮下组织时，注意勿损伤大隐静脉及隐神经。向后翻开皮瓣，即可显露骨折，骨折远端经常向前移位。分离内踝后侧时注意勿伤及胫后肌肉及其腱鞘。 3.复位：复位前，先用巾钳夹住骨折块稍加牵引，显露关 节腔，清楚腔内血肿和碎骨屑，仔细探查骨折端间有无软组织嵌入，如有软组织嵌入，应作分离后取出。复位时，助手牵引，术者用巾钳夹住骨折块帮助复位，并纵向夹住骨折两端保持复位。 4.内固定：较大的骨折块多用螺钉固定，小骨折块只可用 克氏针内固定。在骨折块中心先钻一孔，然后与胫骨纵轴成45度角，斜向对侧钻孔和拧入螺钉（或钻入克氏针）；
骨折后小夹板固定技术 小夹板固定技术是我国广大医务工作者，经过不断实践，逐步改进的结果：目前已成为骨折外固定技术中较常用的方法之一。 小夹板固定适用于四肢长管骨闭合性骨折，包括肱骨骨折，尺、桡骨骨折。远端骨折，股骨骨折，胫、腓骨骨折和踝部骨折等。应用时只固定骨折部位而不包后上下两个关节，恰当地解决了“静”和“动”、“局部”和“整体”的对立统一关系，即能保持骨折部位的固定，又能使骨折两端关节适当地活动。 夹板类型： 小夹板可用木板、竹片或树皮作材料，根据伤肢长度和肢体形状制成。厚变一般为3毫米，四边刨光，棱角修圆，肢体面衬以毡垫，外包纱套。小夹板因应用部位不同而有不同的规格和形状，现将四肢骨折固定常用的小夹板介绍如下： ①、肱骨骨折固定用的小夹板：一号夹板在外侧，二号夹板在前侧，三号夹板在后侧，四号夹板在内侧。 ②、尺、桡骨骨折固定用的小夹板：一号夹板在背侧，二号夹板在掌侧 ，三号夹板在尺侧，四号夹板在桡侧。 ③、桡骨远端骨折固定用的小夹板：一号夹板在背侧（到掌骨头部），二号夹板在掌侧（到腕关节） ，三号夹板在桡侧（到第1—2掌骨），四号夹板在尺侧（到尺骨小头）。 ④、股骨骨折固定用的小夹板：一号夹板在外侧，二号夹板在内侧，三号夹板在后侧，四号夹板在前侧。
⑤、胫、腓骨骨折固定用的小夹板：一号夹板在后侧，二号夹板在外侧，三号夹板在内侧，四、五号夹板在前侧（胫骨的两侧）。 ⑥、踝部骨折固定用的小夹板，有内翻和外翻两种（A）内翻骨折：一号夹板在内侧，二号夹板在外侧。（B）外翻骨折：一号夹板在外侧，二号夹板在内侧。压力垫是用多层软纸或棉纸迭成不同形状的垫子，用于纠正骨折移位或维持已复位骨折的对位。例如在尺、桡骨骨折时，骨间筋膜部位即可用分骨压力垫撑开。 操作步骤： 1.外敷药：骨折用手法复位后，在骨折部敷好消肿膏。敷药范围要大一些，尤其在关节附近的骨折，应包括关节远端部分肢体在内，而后用绷带松松地缠绕2—3。 2.放置压力垫：将选好的压力垫，准确地放在肢体的适当部位，用胶布固定；放夹板：按各个骨折的具体要求，依次放好夹板，由助手托住加以固定。 3.捆绑布带：共捆四道。先捆中间两道，后捆近、远两端。各捆两周，打活结固定。捆绑时两手用力要均匀。 使用方法： 一、肱骨干短斜形骨折，伴有成角移位，复位后用小夹板和压力垫纠正、固定。 二、尺、桡骨骨折复位后，可将分骨压力垫放在骨折部位的掌、背两侧骨间筋膜处，使骨间筋膜张开并保持紧张，防止骨折端出现靠拢移位。小夹板固定后，前臂放于旋前旋后中间位。
骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗。 1．复位：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。它是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和康复治疗的基础。早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。 2．固定：即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。 3．康复治疗：是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀；减少肌萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。一、骨折的复位(一)复位标准． 1．解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面)和对线(两骨折段在纵轴上的关系)完全良好时，称解剖复位。 2．功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。每一部位功能复位的要求均不一样，一般认为功能复位的标准是；①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。②缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2 cm以内，在生长发育过程中可自行矫正。③成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。 ④长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1／3，干骺端骨折至少应对位3／4。 (二)复位方法骨折复位方法有两类，即手法复位(又称闭合复位)和切开复位。 1．手法复位：应用手法使骨折复位，称为手法复位。大多数骨折均可采用手法复位的方法矫正其移位，获得满意效果。进行手法复位时，其手法必须轻柔，并应争取一次复位成功。粗暴的手法和反复多次的复位，均可增加软组织损伤，影响骨折愈合，且可能引起并发症。因此，对于骨折的复位，应争取达到解剖复位或接近解剖复位。如不易达到时，也不能为了追求解剖复位而反复进行多次复位，达到功能复位即可。手法复位的步骤为： (1)解除疼痛：即使用麻醉解除肌痉挛和消除疼痛。可用局部麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉，后者多用于儿童。采用局部麻醉时，即将注射针于骨折处皮肤浸润后，逐步刺人深处，当进入骨折部血肿后，可抽出暗红色血液，然后缓慢将2％普鲁卡因10ml(需先作皮试)或O．5％利多卡因10 ml注入血肿内，即可达到麻醉目的。 (2)肌松弛位：麻醉后，将患肢各关节置于肌松弛位(图61—24)，以减少肌肉对骨折段的牵拉力，有利于骨折复位。 (3)对准方向：骨折后，近侧骨折段的位置不易改变，而远侧骨折段因失去连续性，可使之移动。因此，骨折复位时，是将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向。 (4)拔伸牵引：在对抗牵引下，于患肢远端，沿其纵轴以各种方法施行牵引，矫正骨折移位。绝大多数骨折都可施行手力牵引(图61-24)，也可将骨牵引的牵引弓系于螺旋牵引架的螺旋杆上，转动螺旋进行牵引，称螺旋牵引(图
骨伤科专科技术之 骨折后小夹板固定技术 小夹板固定技术是我国广大医务工作者，经过不断实践，逐步改进的结果，目前已成为骨折外固定技术中较常用的方法之一。 小夹板固定适用于四肢长管骨闭合性骨折，包括肱骨骨折，尺桡骨骨折，股骨骨折，胫腓骨骨折和踝骨骨折等，应用时只固定骨折部位而不包括上下两个关节，恰当地解决了“静”和“动”、“局部”和“整体”的对立统一关系，即能保持骨折部位的固定，又能使骨折两端关节适当地活动。 夹板类型： 小夹板可用木板、竹片或树皮作材料，根据伤肢长度和肢体形状制成，厚度一般为3mm，四边刨光，棱角修园，肢体面衬以毡垫，外包纱套。小夹板因应用部位不同而有不同的规格和形状，现将四肢骨折固定常用的小夹板介绍如下： 1.肱骨骨折固定用的小夹板：一号夹板在外侧，二号夹板在前侧，三号夹板在后侧，四号夹板在内侧。 2.尺桡骨骨折固定用的小夹板：一号夹板在背侧，二号夹板在掌侧，三号夹板在尺侧，四号夹板在桡侧。
3.桡骨远端骨折固定用的小夹板：一号夹板在背侧（到掌骨头部），二号夹板在掌侧（到腕关节），三号夹板在桡侧（到第1-2掌骨），四号夹板在尺侧（到尺骨头）。 4.股骨骨折固定用的小夹板：一号夹板在外侧，二号夹板在内侧，三号夹板在后侧，四号夹板在前侧。 5.胫腓骨骨折固定用的小夹板：一号在后侧，二号夹板在外侧，三号夹板在内侧，四、五号夹板在前侧（胫骨的两侧）。 6.踝部骨折固定用的小夹板，有内翻和外翻两种，A、内翻骨折：一号夹板在内侧，二号夹板在外侧。B、外翻骨折：一号夹板在外侧，二号夹板在内侧。压力垫是用多层软纸或棉纸迭成不同形状的垫子，用于纠正骨折移位或维持已复位骨折的对位。例如在尺、桡骨骨折时，骨间膜部位即可用分骨压力垫撑开。 操作步骤： 1.外敷药：骨折用手法复位后，在骨折部敷好消肿膏，敷药范围要大一些，尤其在关节附近的骨折，应包括关节远端部位肢体在内，而后用绷带松松地缠绕2-3周。 2.放置压力垫：将选好的压力垫，准确地放在肢体的适当部位，用胶布固定；放夹板：按各个骨折的具体要求，依次放好夹板，由助手托住加以固定。 3.捆绑布带：共捆四道。先捆中间两道，后捆近、远两端。各
踝关节骨折护理常规 【护理评估】 1.全身评估：评估患者生命体征、实验室指标（血常规、血生化、出 凝血时间、肝功能等）。评估患者的一般资料、现病史、有无外伤史、既往病史、过敏史。有无冠心病、高血压病、糖尿病等全身疾病。 2.专科评估：评估患者踝部受伤情况，患肢血循环情况，患肢的感觉、运动情况，患者疼痛部位、程度、性质，有无并发症（出血、感染、 骨筋膜室综合征等）。 3.心理社会支持评估：评估患者（家属）心理状态、家庭及社会支持 情况、患者（家属）对该疾病的相关知识了解程度。 4.【常见护理问题】 ①焦虑或恐惧：与剧烈疼痛、手术、担忧预后等因素有关。 ②自理缺陷：与躯体活动障碍，治疗限制有关。 ③体温过高：与感染有关。 ④疼痛：与骨折、出血、肿胀等病变有关。 ⑤知识缺乏：与缺乏相关知识有关。 ⑥便秘：与长期卧床、排便习惯的改变、饮食结构不合理等有关。 【护理措施】 术前护理 1、患肢观察定期观察患肢的末梢血运感觉运动情况，防止肢体肿 胀和外固定过紧导致的血运障碍。踝关节骨折后，尤其是严重的双踝
和三踝骨折，多伴有胫距关节的脱位或半脱位，踝关节严重不稳，针 对此可以使用一个保持前足内翻内收石膏托临时固定。这不仅可以减少骨折端的异常活动所导致的痛苦，同时可以减少骨折脱位后内踝骨折端顶压皮肤所造成的皮肤破溃和坏死。 2.肿胀护理踝关节骨折后，关节肿胀严重，为了减轻肿胀，避免张力性水疱形成，可遵医嘱静脉滴注25%甘露醇以降低组织压，达到消肿的目的，同时将患肢垫枕抬高，以增加静脉回流减轻肿胀；另外， 伤后24h内可以给与患者踝部冷敷，1-2次/天，每次20-30min 。对于水疱形成者，如果水泡较大，可以消毒后用一次性空针在水泡最低位将水泡刺破，抽出液体或使液体流出同时使用烤灯照射使其保持干燥。 3.观察病情变化定期生命体征监测，观察患肢末梢血运、温度及水肿情况；足趾感觉运动情况，伤口渗出情况。发现异常通知医师给遇 紧急处理。 4.体位护理抬高患肢，保持患肢外展中立位。如有石膏外固定，由于出血、组织反应性水肿等可以导致石膏过紧，严重时患者有疼痛麻木甚至影响肢体血运，应当及时处理，解除压迫。 5.心理护理因为疼痛，活动动能障碍，患者心情变得烦躁不安，鼓 励患者积极配合治疗，学会自我调节，必要时给予止痛药。 6.合理营养长期卧床，要合理安排饮食，以促进骨折早期愈合，平 时要多喝水，多吃新鲜水果，预防便秘，提高自身免疫力。 7.预防踝部压疮踝部软组织少，在夹板或石膏固定前，应在骨突处
治疗骨折有三大原则：复位、固定和功能锻炼。 一.、一般情况处理 当患者出现昏迷，或合并内脏及颅脑损伤时，首先要抓紧时机判断伤员有无心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等紧急病变，应有针对性地进行急救，待全身情况稳定后，才可进行骨折复位。 二、复位 1、力争早期复位 过长地拖延时间，会造成骨折复位的困难。若伤肢局部肿胀严重，甚至形成皮肤水泡，复位更加困难。此时应力求争取骨折复位，如果消极等待肿胀消失，往往延误复位的时机。 2、复位的标准 复位应争取以解剖学对位，或接近解剖学对位，以骨折修复后不影响病人肢体的功能为原则。临床应酌情，尽最大努力使患肢得到最大程度的恢复。 ⑴上肢：肱骨骨折，较多的缩短畸形和侧方移位，略超过5°～10°的成角，对患肢功能影响都不大。尺挠骨骨折要求较严。侧方移位不可超过50％，成角畸形在5°～10°以下时，对前臂旋前、旋后功能影响不大。尺挠骨必须同时整复。 ⑵下肢：下肢骨折缩短应不超过2cm为宜，过多的缩短，会出现破行，日久会引起髋部和腰部疼痛。旋转移位，应尽力矫正，下肢的内旋或外旋，均会影响下肢行走的步态。 ⑶儿童：儿童骨折整复要求较宽，一般15°以下成角及旋转畸形，以及轻度的缩短或侧方移位，在儿童发育中，均可靠强大的塑形能力得到代偿，日后可无明显功能障碍。 ⑷关节内骨折：关节内骨折，骨拆线经过关节面者，复位要求较高，应争取解剖学复位。关节内骨折，手法复位不能达到较满意的解剖学复位者，则应酌情考虑手术复位内固定。 3、复位方法 具体有手法复位和手术复位两类。 ⑴手法复位： 应用最广泛，较安全。在适当有效的复位后，必须认真检查患肢骨折部的外形、长短，是否已恢复正常。外固定后进行X线透视或摄片以验证复位结果。如复位不良应根据需要再予以矫正。 2.牵引复位：
踝关节骨折病人的护理 顾倩莉 解剖概要 ?构成：胫骨远端、腓骨远端、距骨体。 ?外踝，内踝，后踝: 折。?活动范围：背屈20。— 30°跖屈45 - 50 踝关节运动肌群 肌等；?肌拉力线从踝关节冠状轴前方通过 ?伸肌群：胫骨前肌、拇长伸肌和趾长伸肌等 ?肌拉力线从踝关节冠状轴后方通过 ?内翻肌群：拇长屈肌、趾长屈肌、胫骨前肌和胫骨后肌等; ?外翻肌群：腓骨长肌、腓骨短肌和趾长伸肌等 踝关节骨折概述 ?踝关节由胫腓骨下端与距骨组成。 ?间接暴力：多见，跖屈扭伤。 ?直接暴力：骨折复杂。 分类 ?踝关节背屈位时稳定；跖屈位时，间隙增大, 活动度增大，不稳定，易骨 ?屈肌群：小腿三头肌、拇长屈肌、趾长屈肌、 胫骨后肌、腓骨长肌和腓骨短 °内翻30 °外翻30 — 35 °
?I型：内翻内收型 ?n型: ?外翻外展型: ?内翻外旋型: ?特征：三踝骨折，胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位。 ?m型：外翻外旋型 临床表现和诊断 ?踝部肿胀，淤斑。 ?内翻或外翻畸形，严重者可出现开放性骨折脱位。 ?压痛，活动障碍。 ?X线：踝关节正、侧、双斜位；胫腓骨全长像。 治疗 ?治疗前应了解一些因素: ?距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的关键，因为两踝均通过韧带与距骨相连。?采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远端的关系恢复正常，踝关节的解剖位置将恢复，由于这一位置很难保持，故需用内固定。 ?内踝如此，外踝也如此。 ?外踝或腓骨下端被认为是处理关节损伤中的一个很重要的部分，有时需要依靠内固定腓骨来保持踝关节的完整性。
?下胫腓关节的分离应完全纠正，必要时需内固定。
【摘要】髋臼骨折往往合并其他部位的损伤，必须从接诊后即刻起进行复苏和抢救，复苏和抢救原则无太大的特殊性，这里不再叙述。髋臼骨折的治疗方法不外乎非手术治疗和手术治疗两种。应结合患者的一般情况、肢体合并伤、骨折脱位类型、软组织损伤情况以及手术医生的技术水平等选择个体化的治疗方案。【关键词】髋臼骨折切开复位内固定治疗临床资料手术治疗34例，其中男20例，女14例。年龄18～60岁，平均39岁。骨折原因：车祸伤22例，高处坠落伤了例，房屋倒塌压伤5例。右侧19例，左侧15例。按letoumel 分类[1]：前柱骨折4例，前壁骨折1例，后壁骨折10例，后柱骨折12例，横形骨折3例，双柱骨折4例。合并颅脑外伤6例，坐骨神经损伤3例，髋关节前脱位1例，后脱位6例。本组病例均在伤后1周内手术。 (一)闭合复位闭合复位有时是一个应急性的治疗措施，有时也是一个永久性的治疗方法，但是闭合复位之前，也要仔细评估一下病人的情况、骨折的类型、是否有并发症、是否需要麻醉下复位，一般情况下，任何严重移位的髋臼骨折和股骨头脱位均应行手法复位，可在急症室内实施，如条件许可，最好在复位床上进行，可用c形臂x光机观察复位情况。股骨头脱位，尤其是后脱位，需要急症复位，使股骨头进入髋臼，防止尖锐的骨折片进一步损伤股骨头的关节软骨面。如果股骨头脱位时间较长，会影响股骨头血运，甚至导致股骨头缺血性坏死。对于坐骨神经麻痹的患者也应该急症复位，以去除脱位的股骨头对坐骨神经的持续压迫。股骨头一旦复位，即无紧急切开复位指征，最好等2-3d 以后再行手术，在此期间根据三个位置的x线平片和ct片进行仔细的影像学评估，确定骨折类型，并通过在骨盆标本上标记骨折线、钢板和螺钉的位置来模拟手术过程，同时准备必要的手术器械和组织最好的手术医生。当急症手术治疗髋臼骨折时，所有这些有利条件都很难达到，所以说急症切开位内固定是迫不得已才做的事情。 (二)急症切开复位内固定的指征 1.难以复位的股骨头脱位如果在全身麻醉下用闭合复位的方法不能使股骨头复位，必须行急症手术复位。 2.脱位复位后髋关节仍不稳定如果髋臼的骨折块很大，即使在后脱位时采用下肢外展、伸直、外旋位牵引，在前脱位时采用下肢内收、屈曲、内旋位牵引，股骨头仍难以包容在髋臼内，在这种情况下，医生应尽早行切开复位内固定术，或将患者快速转送到有能力处理这种情况的医院。 3.进行性加重的坐骨神经损伤症状山东省立医院创伤骨科收治的髋臼骨折患者，有此种情况的患者为6例，占4%。 4.合并血管损伤很少见，通常由前柱或前壁骨折片刺破髂外动脉引起。 5.开放性骨折开放性髋臼骨折很罕见，处理步骤和其他放性骨折相同，即清洗、清创和固定。 (三)骨牵引在移位的骨折或股骨头脱位复位之后、制定出最终的治疗方案之前，应给予患肢临时的骨牵引。这时骨牵引严禁安放在股骨大转子上，因为显露髋臼的最佳手术入路是经大转子截骨的方法，一旦将牵引针插入大转子，就会丧失了应用此方法的机会。因此，可以先对患者行股骨髁上骨牵引，当医生决定最终的治疗方法是行牵引治疗而不是行切开复位内固定后，再改行股骨大转子骨牵引。如果牵引的时间很长，必须注意防止膝关节僵硬，应用cpm是一个有效的办法。
骨科基本操作技术之石膏绑带与夹板固定技术 （一）石膏固定技术 1.概念：石膏绷带（plaster bandage）是常用的外固定材料，是将无水碳酸钙粉末撒在特制的稀孔绑带上，吸水后具有很强的塑型性，能在短时间内逐渐结晶、变硬。 2.适应症： （1）小夹板难于固定的某些部位的骨折，如脊柱骨折。 （2）开放性骨折清创术后，窗口尚未愈合，软组织不宜受压，不适合小夹板固定者。 （3）病理性骨折。 （4）某些骨关节术后，须较长时间固定于特定位置者，如关节融合术。 （5）维持畸形矫正术后的位置，如成人马蹄内翻足行三关节融合术后。 （6）化脓性骨髓炎、关节炎，用以固定患肢，减轻疼痛，控制炎症。（7）某些软组织损伤，如肌腱、肌、血管、神经断裂缝合术后需在松弛位固定者，以及韧带损伤者。如膝关节外侧副韧带损伤，需行外
翻位石膏托或管型固定。 3.禁忌证： （1）确诊或可疑伤口有厌氧菌感染者； （2）全身情况差，心肺肾功能不全或患有进行性腹水者； （3）孕妇忌做腹部石膏； （4）年龄过大体力虚弱者，忌用巨型石膏； （5）新生儿、婴幼儿不宜长期石膏固定. 4.优缺点： 优点：能够根据肢体的形状塑性易于达到三点固定的治疗原则，固定确实，护理方便，便于长途运送。 缺点：沉重、透气性及X射线透光性差，固定时一般需超过骨折部的上、下关节，可导致关节僵硬。 5.用法： 石膏绷带固定范围
石膏对患部的固定有一定范围，其原则是将患部上、下两个邻近的关节一起固定。 衬垫+石膏（保护骨隆突部的皮肤和其他软组织不被压伤导致褥疮）。将石膏绑带卷平放在温水，待无气泡时取出，手握两端，轻轻挤去水分，即可使用。 6.常用石膏固定类型 （1）石膏托： 按需要将石膏绑带折叠成需要长度的石膏条，置于伤肢的背侧（或后侧），用绑带卷包缠，达到固定的目的。上肢一般10-12层，下肢一般12-15层，其宽度应包围肢体周径的2/3为宜。
小夹板外固定技术操作流程 （克雷氏（colles）骨折） 一、评估环境及告知 安全环顾四周，（顺序：左、上、右、下，双上自自然打开）评估现场，环境是否安全并报告（周围环境安全），表明身份：您好！我是医生，现在由我为您包扎固定，请您配合，不要紧 张！ 二、物品准备 药膏、绷带、压垫、夹板、扎带、剪刀。 三、认真检查伤员伤情 检查并报告伤情：左桡骨远端闭合性骨折，骨折呈“银叉、枪 刺样”畸形，为克雷氏（colles）骨折。 四、骨折整复 口述：骨折复位。指导两名助手维持复位。 五、敷药包扎 要点：（1）膏药：放置桡背侧； （2）包扎：绷带缠绕自腕关节开始，缠绕膏药两周后，向 上缠绕至前臂上1∕3位置（约于所选夹板等长）。 （3）松紧度：（口述+动作）“以能插进小手指为宜”。 六、放置压垫： 要点：压垫放置位置及顺序
口述：①“骨折远端、桡背侧” ②“骨折近端、桡掌侧” ③“桡侧骨折端” ④“尺侧远端” 七、放置夹板 要点：夹板位置及顺序 口述：“1号板：远端至第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ掌骨底部” “2号板：远端至腕关节” “3号板：远端至第Ⅰ掌骨底部” “4号板：远端至尺骨小头术者放置夹板时，助手帮助扶持。 八、绑扎带 扎带捆绑3-4道。扎带打结在1、3号夹板缝隙处，打活结。九、调节扎带松紧度 上下活动以不超过1cm为宜。 术者口述+动作：“扎带上下活动1cm”。 十、修剪扎带长度 尾端留出2cm为宜。 术者口述：“扎带尾端2cm”。 十一、悬挂 采用绷带双悬挂法。 要点：截取两段适宜长度绷带，一根置于远端扎带处，另一根于近端扎带处，指导患者将患肢置于胸前，两绷带绕于颈后
AO（Association for the study of internal Fixation ）就归纳了四项基本的治疗原则，以期提高骨折治疗的总体治疗。 AO四项原则是：①骨折端的解剖复位，特别是关节内骨折；②为满足局部生物力学需要而设计的坚强内固定；③无创外科操作技术的应用，以保护骨折端及软组织的血运；④肌肉及骨折部位邻近关节早期、主动、无痛的活动，以防止骨折病的发生。AO 学说强调尽早复位，使骨折恢复解剖学上的连续性和力学上的完整性，手术要求尽可能达到解剖复位和坚强的内固定，这种观点几十年来被全世界广泛接受，成为骨折治疗的AO 标准学说。 同时，经过几十年来的发展，目前认为这种单纯的机械力学观点存在片面性，因为它没有充分重视骨组织自身的愈合能力。多年来的临床经验和试验室数据表明，坚强内固定也存在它的一些负面影响。例如，钢板对钢板下骨的应力遮挡不可避免地造成一定程度的骨质疏松，增加了钢板取除后发现在骨折的可能性。另外，随着微创观念的日益深入人心，大手术对周围软组织造成的创伤影响了骨组织自身的愈合能力，因而越来越为人所诟。这些缺点促成了新的生物学固定观念的发展，这就是所谓的BO（Bio-loigical Osteosynthesis）观点。 骨折固定的BO 观点更加重视维护局部软组织的血液供应能力，由这种新的观点所衍生的生物学固定和微创手术方式是近年来骨折治疗的最新进展。生物学固定的内涵是：必须充分重视局部软组织及骨的血运，固定坚强而无加压。其原则如下：1、远离骨折部位进行复位，以保护局部软组织的附着；2.不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复位，如必须复位的较大折块，也应尽力保存其供血的软组织蒂部；3、使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材；4、减少内固定物与所固定骨之间的接触面（髓内及皮质外）；5、尽可能减少手术暴露时间。