白蛋白在危重病人中的使用PPT课件

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应激早期
• 应激早期白蛋白快速从血管内向血管外的重新分 布是主要原因。
• 也包括白蛋白的分解增加（最活跃的组织是通透 性增加或不连续的毛细血管）。
• 合成减少？近年的研究显示：应激早期肝脏总的 蛋白合成并未减少，反而有所加强，只是各种急 性相蛋白的合成显著增加，而白蛋白的合成比例 相应降低。
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病情危重与低白蛋白血症孰因孰 果？
• 说不清楚！ • 二者有着明显的正相关。
研究提示：白蛋白≤２５g/L，并发症发生率提高４倍，
死亡率提高６倍。，血清白蛋白浓度每下降2.5g/L， 可增加24％—26％的死亡危险率。
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危重病人出现低白蛋白血症的原 因和机制？
• 仍然不清。 • 分布异常。 • 分解增加。 • 合成障碍。
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循证医学的证据
迄今设计最严谨的研究当推新英格兰医 学杂志（NEJM）2004年所发表的澳大利亚 与新西兰危重症医学会所组织的“生理盐 水与白蛋白输注评价研究[Saline vs Albumin Fluid Evaluation（SAFE） Study]”，。
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循证医学的证据
SAFE：该研究对6997例病人采用随机对照前 瞻的方法进行观察，结果显示：输生理盐水与输 白蛋白二组病人死亡率、新出现器官衰竭、住Ｉ ＣＵ时间、住院时间、机械通气时间、肾脏替代 治疗时间均无显著差异，
血管内外重新分布的原因
一方面，严重应激、炎症反应时，由于 神经内分泌系统的改变，组织间液增加， 血管外水的增多使其白蛋白浓度和胶体渗 透压相应降低，而白蛋白又具有自由通过 毛细血管壁的特性，于是血管内的白蛋白 一部分移出至组织间液，以保持血管内外 的平衡。
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血管内外重新分布的原因
另一方面，在重度感染时，由于毛细血 管内皮细胞的损伤，部分血液成分漏出至 血管外，血清中的白蛋白也随之漏出，而 在液体复苏恢复有效血管内容量后，血清 白蛋白水平即表现相应降低。
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几乎所有的危重病 人均发生低白蛋白血 症！
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是否需要补充白蛋白？
• 缺什么补什么，天经地义！ • 令人失望的结果。 • 缺什么补什么，天经地义？
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争论
有关危重病人白蛋 白的应用的争论由来 已久
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争论的焦点
• 病情危重与低白蛋白血症孰因孰果？ • 危重病人出现低白蛋白血症的原因和机制？ • 低白蛋白血症是否需要纠正？
白蛋白在危重病人 中的应用
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白蛋白的生理作用
• 维持血浆胶体渗透压（ＣＯＰ）。ＣＯＰ的８０ ％Baidu Nhomakorabea白蛋白完成，并在循环血液与细胞外液之间 动态交换，维持血液与细胞外液的胶体渗透压的 平衡。
• 物质转运作用。是脂类、激素、酶、电解质、维 生素、药物等许多物质转运的最重要的载体。
• 是体内重要的自由基清除剂。但是，这一功能在 危重病的意义尚不清楚 。
隙中，血管外的白蛋白还可以进入到不能 发生交换的部位，如肠壁以及手术或创伤 的伤口。 • 白蛋白结构的改变。 • 白蛋白可以通过主动运输进入细胞内。 • 白蛋白及其替代品对血液的影响 。
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应如何抉择？
• 对危重病人应严格掌握输注白蛋白的指征。 • 明确目的。 • 根据病人、病情个体化对待，不同的选择。 • 输注方法应如何？ • 白蛋白不是营养品！ • 需要更多循证医学的积累。
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循证医学的证据
• 众说纷纭，相互矛盾。 • 益处有限，甚或有害。 • 创伤无益，脓毒症有益。
然而？ 北美共识会一致意见：对脓毒症休 克的治疗不应使用白蛋白。
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结论:
悬而未决
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输注白蛋白不能改善患者预后 的可能原因
• 适应性反应。 • 蛋白质结合的重要性受到了质疑。 • 血管内皮通道开放，白蛋白渗漏到组织间
• Golub和Rubin的研究结果与之相似。
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循证医学的证据
• 1998年英国医学杂志（BMJ）发表了 Cochrane Injuries Group关于补充白蛋白可 能增加危重病人死亡率的文章。
• Wilkws M M和Navickis R J的荟萃分析却认 为补充白蛋白没有增加危重病人死亡率。
进一步根据不同的基础病症分组观察，提示在 创伤病人似乎生理盐水组病死率稍低，而在严重 感染组则倾向于白蛋白组有较低的病死率；但由 于各组的病例数较少，尚不能作出结论。
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循证医学的证据
• 欧洲危重病协会的多国多中心急症患者脓 毒症研究（ＳＯＡＰ）：危重病患者使用 白蛋白确实会降低生存率。
• 初步结果显示：在使用白蛋白的患者中， 创伤患者风险增加，而脓毒症患者风险减 少。
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对危重病人应严格掌握输注白 蛋白的指征。
• 益处有限。
• 白蛋白水平降低在一定范围内不会影响疾病的预 后，其对血浆胶渗压的影响可以其它代血浆制品 弥补。
• 但是如果白蛋白水平过低，血浆胶渗压不能够维 持基本的生理功用，尤其是代血浆制品的应用受 到限制；机体的物质转运、凝血及自由基清除等 正常生理功能将受到严重影响，此时即应补充白 蛋白。
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后期，指内稳态相对稳定阶段
• 合成减少。 • 分解增加，有人观察到，接受ＴＰＮ者，
其半衰期仅为５～１１天（正常对照１ ０～２１天）。
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是否需要补充白蛋白？
• 缺什么补什么，天经地义！ • 缺什么补什么，天经地义？
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循证医学的证据
• Foley等：给予白蛋白，并使其血白蛋白≥ ２５g/L，与不给予白蛋白的对照，病死率、 住院日、住ＩＣＵ时间、机械通气时间均 无差异。
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循证医学的证据
比利时学者Vincent JL等在美国危重症医学杂志 （CCM）发表了对于71项研究的荟萃分析（Meta Analysis），以并发症替代以往常用的病死率指标，从新 的角度观察了输注白蛋白与危重病人并发症发生的关系， 发现低白蛋白血症与住院并发症，特别是肝肾和胃肠道系 统疾病患者的并发症发生率密切相关。而这些病人都由于 原发疾病因素，白蛋白的产生过少或丢失过多，难以在短 期内自行代偿恢复机体白蛋白水平。
• 其他功用。调节细胞凋亡、抗凝、维持酸碱平衡 等。
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白蛋白的生理作用及特点
• ＣＯＰ的８０％。 • ５％白蛋白静脉输注后１５分钟内可将３.
５倍体积的水分吸入血循环。 • 是人体细胞外液中含量最多的蛋白质，具
有亲水性，可以自由通过毛细血管壁。 • 正常更新稳定，每天大约８％。 • 半衰期１０～２１天，平均１７天。