腹膜外乙状结肠造口一期成形术32例临床分析
辽宁省瓦房店市第三医院外一科刘万忠南杰
【摘要】目的：探讨腹膜外乙状结肠造口一期成形术在永久性结肠造口中的临床应用价值及意义。方法：我院自2003.6—2007.12月对32例直肠/肛管癌患者行Miles 术/Hartman术中行腹膜外乙状结肠造口一期成形术。结果：该组患者中除3例出现造瘘口周接触性皮炎外，无造瘘口坏死、造瘘口回缩、及狭窄等并发症的发生，且未见有增加切口感染及造瘘口周围炎的发生率，并且随访6—24个月。结论：腹膜外乙状结肠造口一期成形术不会增加切口感染及造瘘口周围炎的发生率，并且可明显减少造瘘口回缩、造瘘口狭窄及造瘘口旁疝的发生率，其在行结肠永久性造口术中具有更好的临床应用价值。
【关键词】结肠造口术永久性结肠造口人工肛门腹膜外一期成形
目前临床对肛管/直肠癌患者在行Miles术/Hartman术，或者晚期直肠癌，已经不能行根治切除时，当病人发生排便困难或肠梗阻时，均需行乙状结肠造口术。临床常用的常规术式是腹膜内乙状结肠造口二次成形术，而相应的造瘘口回缩、造瘘口狭窄、及造瘘口旁疝等并发症均时有发生，影响患者的生存质量，严重者需二次手术。我院自2003.6—2007.12月对32例直肠/肛管癌患者行Miles术/Hartman术中行腹膜外乙状结肠造口一期成形术，并术后随访6—24个月，未见有增加切口感染及造瘘口周围炎的发生率，并且可明显减少造瘘口回缩、造瘘口狭窄及造瘘口旁疝的发生率，其在行结肠永久性造口术中具有更好的临床应用价值。现将结果报告如下：
1临床资料：
1.1.一般资料
该组病例中男23例，女9例；年龄29—80岁，平均年龄56.5岁；肛管癌9例，直肠癌23例，其中直肠上段（≥10CM）1例（因癌肿巨大浸透肠壁并向周围浸润，与左侧输尿管粘连，且患者一般状况不佳而行Hartman术），直肠中段（5—10CM）3例,直肠下段（≤5CM）19例；行Miles术27例，Hartman术5例。
1.2.手术方法
手术中确定行乙状结肠永久性造口后，一般选左下腹腹直肌外侧脐下方约6CM 处（约相当于左侧麦氏点部位）做为造瘘口部位，做一梭形或圆形切口，直径约3CM，切除局部皮肤及皮下组织，显露腹外斜肌腱膜后，将其做“十”字形切口，直径约4CM，分开腹内斜肌及腹横肌，显露腹膜，沿腹膜外脂肪组织间隙以二指先向后外再向后内直至左髂窝乙状结肠外侧系膜游离缘处以钝性方式游离一隧道，使之与腹腔相通，隧道直径约4CM，以稍大于造口肠管直径为准（注意勿损伤腹壁下血管）；提起乙状结肠外侧系膜游离缘，将备造口肠管残端以乳胶手套包裹后自隧道引出，高出腹壁约3—4CM，注意肠管方向勿扭转和成角；将结肠浆肌层用不可吸收线与腹外斜肌腱膜结节缝合4针固定，将造口端肠管修剪后局部消毒，以可吸收线将肠壁全层和切口缘皮肤做一圈间断结节缝合，局部覆盖凡士林纱布后包扎固定；注意在包扎切口时，以一条宽胶布将造口处敷料和切口处敷料隔开包扎。
1.3.结果
本组病例中有1例在分离腹膜外隧道时因以止血钳暴力分离至腹壁下血管破裂出血，术中结扎止血，3例于术后出现了造瘘口周围接触性皮炎，经外用氧化锌软膏后好转，术后均顺利痊愈出院，并术后随访6—24个月，无造瘘口肠管坏死、回缩、造瘘口狭窄、造瘘口旁疝及切口感染等结肠造瘘术后引起的并发症的发生。
2讨论：
在直肠/肛管癌患者行Miles术/Hartman术行乙状结肠永久性造口人工肛门术中行
腹膜外乙状结肠造口一期成形术，具有一下优点：1）减少了结肠造瘘口肠管回缩、造瘘口肠管脱出、造瘘口旁疝和内疝的发生率1,4。主要原因是：腹膜外结肠造口消除了结肠旁沟的内裂孔，并且腹膜外隧道对肠管有支撑和固定作用。2）减少了术后造瘘口狭窄的发生率。造瘘口狭窄常见原因有：①造瘘口浆膜受粪便、分泌物等刺激引起浆膜炎日久瘢痕挛缩引起狭窄2,5；②造瘘口肠管坏死回缩引起狭窄；③造瘘口预留肠管过长，肠管断端与自身肠壁愈着，瘢痕收缩至造瘘口狭窄3；而腹膜外乙状结肠造口一期成形术从根本上预防了以上情况的发生。3）可有排便感觉和部分控便功能3,4：因腹膜外结肠造口肠管蠕动可刺激覆盖于结肠表面之腹膜层，而可以使病人有排便感觉，且通过腹壁肌肉的收缩可对肠管产生一定压力，而有一定的控便功能；4）进食早，符合目前较早期肠道内营养的观点，造口肠管一期开放成形，肠鸣音恢复即可进食。故其可明显减少常规结肠造口引起的并发症，临床效果满意。但在以下一些情况应慎用：1）肠梗阻，肠道准备不佳，腹腔内本已有广泛感染时；2）造瘘口部肠管血运不理想时；4）肥胖患者和肠系膜过短者。并且在游离腹膜外隧道时一定要钝性避免暴力分离，以防腹壁下血管的损伤。总之，腹膜外乙状结肠造口一期成形术是一种效果满意值得临床推广和使用的手术方式。
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