武汉仲景东西湖中医医院医疗质控记录册
科室 ______________
年度
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；
3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
一月份质控小组活动记录
科室质量控制活动记录册 （QC小组活动记录） 科室 ______________ 记录年度 ______________
科室质控小组名单
科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
月份质控小组活动记录活动日期：主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 质量专题： 质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）： 质量对策（改进目标和措施）： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
麻醉科质量与安全管理小组活动记录本 2015年度
第一部分麻醉科质量与安全管理小组成员及职责 麻醉科质量与安全管理小组 组长：方裕兴 组员：国乔广海余蕴辉宏文 熊湘平方春何如平 麻醉科质量与安全管理小组职责 1、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室各阶段医疗、护理质量进行常规检查、分析、汇总、提出改进措施，并报告科主任批准，协助科主任督察落实。 2、科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、诊疗常规、操作规、药物使用规等并组织实施。 3、检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规、医院规章制度、核心制度落实情况、各项记录单质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4、依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5、开展质量与安全管理培训，并进行考核;建立麻醉质量管理数据库，收集麻醉质量与安全相关数据。 6、针对与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论容写入科室质控小组活动记录本，容包括质量分析、存在的问题及改进措施。 7、定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 8、按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。
第二部分麻醉科岗位安排及任务分工 （含质量与安全管理分工） 科室岗位安排或各类岗位负责人（第一位为负责人）： 主任：方裕兴 科秘书：宏文 科质控小组：方裕兴国乔广海余蕴辉宏文方春何如平 科感控员：何如平欧阳锋（护理） 经管、药品管理小组：熊湘平何如平 设备管理：方裕兴远舰毛宇 控烟员：广海余乐（护理） 消防治安员：广海许炜 医疗应急小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 分级授权管理小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 信息管理员：方春何如平 镇痛管理小组：余蕴辉万慧吴琼喻娟娟 带教考核、业务学习安排：国乔广海余蕴辉 麻醉科任务分工（2015年暂行）： -----【制度完善，执行监督，定期进行问题、效果分析整改意见报告】 1、科室管理质控方裕兴宏文 主要是指工作纪律、医疗核心制度执行情况的检查督查；医院制度的执行；医疗风险管理与防；分级授权的管理；手术排班，人员安排；定期对医院核心制度、麻醉科管理制度、临床操作技能及诊疗常规培训学习；按医院要求召开麻醉质量与安全管理小组工作会议，对前一时段麻醉质量与安全进行总结，并认真讨论分析问题，提出改进措施。 2、病历质控（保存于病历的各类资料，病历终末质控）方裕兴方春宏文 各类麻醉文书检查：（术前访视麻醉记录单术后访视麻醉同意书，）各类保存在病历记录中的文书的书写质量、准确性、及时性。具体执行：每月检查电
麻醉科质量安全工作会议记录 时间：2017-8-31 地点：医生办公室 参加人员：万文志吕剑汪林芳邓洁周松涛卢家强姜本大 主持人：王有日 内容： 一上月工作任务完成情况：1手术安全核查能做到护士和麻醉医生核对，手术医生不能及时到达手术室，三方核查不能完全落实。2科室规章制度能得到遵守。二本月质控指标：
三存在问题及原因分析： 1麻醉药品使用后的安剖不丢弃，使用后的注射器针头针筒不毁损丢弃。 原因：（1）科室管理制度不遵守（2）接台手术多无暇顾及。（3）有些医生养成惰性难以纠正 2 手术室院感未认真落实表现为：手卫生依从率低洗手不达标，喉镜使用后未严格消毒多次连续使用，注射器针头未丢入锐器盒。 四不良事件：一例妇科腔镜手术形成co2皮下气肿导
致苏醒延迟。 五上级检查反馈：麻醉病历书写存在缺项，内容简单，流于形式，科室未做麻醉病历书写规范培训。 六存在的重点问题PDCA ： 手术室院感制度未落实的主要原因分析 拟定对策: 1 科室加强院感知识及制度的培训考核。 2加强手卫生的宣传和监督。 3院感科不定期督查实施惩戒与个人绩效挂钩。 4准备购置一次性喉镜片套或者一次性喉镜片 5 科室质控小组加强督查。 七 科主任总结： 1 本月出现一例CO2皮下气肿导致苏醒延迟，未及时 部分医生不重视院感 部分医生院 感知识欠缺 科室培训未到位 监管力度不大，处罚不重
发现但未出现严重安全事故，应认真总结经验提高警惕，本例麻醉手术间有呼末监测，但麻醉医生未使用，说明安全意识薄弱，希望各位医生吸取教训做好麻醉中监测。 2院感制度也是核心制度，每个医生护士必须执行，院感出了问题那也是大问题，搞不好手术室都会关门，希望各位医生护士认真学习院感知识，认真落实院感制度。 3 科室规章制度必须认真遵守。麻醉药品安剖，注射器应按照要求分类丢弃，这个问题已强调多次，希望各位医生自觉遵守。 4质控小组成员要加强监督，及时发现问题纠正。
2014年4月份十五病区护理质控小组会议记录 时间：2014-04-09 地点：十五病区 主持人：邵春燕 记录者：徐晓美 参加人员：邵春燕徐晓美徐兴荣张永红 一、反馈2014年一季度护理部、大科、本科室质控组、护士长日现场管理存在问题及质量持续改进情况（详见护理质量控制台账） 二、反馈护理部、大科、本科室满意度调查结果（详见满意度台账） 三、讨论内容： （1）下一阶段护理质控重点督查项目 （2）针对质控存在问题，结合科室当前工作展开讨论，有无工作流 程等修订。 二、反馈护理部、大科、本科室满意度调查结果（详见满意度台账） 三、讨论摘要： 徐兴荣：现阶段需重视药物管理规范：自备药物有床号、姓名,各管路标识、安全标识管理：各种引流管标识齐全、黏贴规范；减少绝对卧床患者下床活动发生率；在防跌倒/坠床管理方面仍然存在缺陷，作为总责任护师，我要从自身做起，对新入院患者应认真评估，
实事求是，总结各项目评分，对高危人群加强宣教，落实各项护理措 施，并加强督察。 徐晓美：防跌倒/坠床护理质量有所下滑，夜班临时医嘱未上医嘱本以及不及时查对，健康宣教需加强，作为质控老师，责任组长我 既要对自己严格要求，又要对本组带班及夜班的年轻护士进行质量跟 踪。防止质量下滑。注重安全隐患的梳理排查，将安全质控与安全排 查有机结合，防微杜渐，防止差错事故发生。 张永红：作为高年资质控老师我们要培养养护理人员发散性、评判性思维。对重点内容反复强调，并跟踪检查，强化效果。督促主班 加强口服药品质量、有效期、数量的检查，清点清楚，并每日打印口 服药核对单，夜班进行交接班应加强患者皮肤、管道、危重患者、输 液管道交接，对特殊患者病情做到心中有数，加强巡视；要将质控融 入日常工作中。 邵春燕：我们作为质控组成员，在完成质控计划的同时，更需注重的是如何把病区的护理质量提升上去。 （1）平时要加强督促年轻护士应急预案的学习，重在平时。 （2）新入院患者评估，责任老师，责任组长要亲力亲为，不要以实习生记录为主，要做到放手不放眼，使用利尿剂、降压药的患者及时动态评估坠床、跌倒评分并做好安全宣教；年轻护士带班或夜班时要加强检查。 （3）按照护理文件书写要求进行护理文件书写，你们质控老师要带好头，并做好检查工作。 （4）由于我们最近在检查中发现防跌倒/坠床评分改进较好，动
检验科质控小组活动记录 一、质量专题： 临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理 二、质量现状： 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内 一、质量专题： 临床免疫室内质控操作、数据处理、数据分析和上报及管理 二、质量现状： 1.检验科部分检验项目因各种客观原因以往未按要求做室内质控 2.少数人员对室内质控的规则、要求、数据分析、质控图绘制等室内质控知识了解不够 三、质量对策： 以临床免疫质控项目HBSAg为例，所有质控小组成员对有关室内质控的知识进行了全面地系统地学习。主要内容包括： 1.质控品的保存和使用 质控品应严格按照要求及时保存在-20℃以下，冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀。未用完部分可4℃保存，避免反复冻融。实验过程中应当尽量减少质控血清在室温的放置时间。 2.均值和质控限的确定 根据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下一个月室内质控图的均值和标准差进行室内质控。 3.室内质控图的绘制 主要采用Levey-Jennings质控图。质控规则主要有：13s:1个质控点落在士3s之外；R4s：连续2个质控点相差超出4s范围；41s:连续4个质控点落在同一侧士1s之外；7x靶：连续7个质控点落在均值之一侧。 4.失控情况处理及原因分析 室内质控出控时，应填写失控报告单，由专业主管做出是否发出与测定质控品相关的批患者标本报告并分析及登记失控原因，要及时查找原因予以纠正。 5.室内质控数据的管理 室内质控数据的周期性评价：每月月末，都要对当月室内质控数据的平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看与以往是否有明显不同。 四、质量结果： 经过系统学习，所有质控小组员尤其是新开展室内质控部门对室内质控的知识有了进一步了解，为做好室内质量控制、保证检验质量、做好2012年室内质量控制上报工作，迎接全省实验室检验结果互认和三甲医院的创建打好了基础。
护理部质控小组月活动记录 时间:2013.01.26 地点:护理部 参加人员:张海霞唐蓓珊刘芳李艳 主持:钮晓青主任 内容: 一(近期护理质量检查存在的问题。 1，基础护理:病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。 2，抢救药械:各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。 3，护理文件:共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。 4，技能操作:无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。 5，消毒隔离:门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。 6，病区管理:床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。护士接待患者不够主动热情. 二(整改措施: 1，加强入院宣教，健康知识指导， 2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。
3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。 4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。 5，加强技能操作培训，强化无菌观念。 6，加强护理人员的服务质量意识。 护理部质控小组月活动记录 时间:2113.02.26 地点:护理部 参加人员; 张海霞唐蓓珊刘芳李艳 主持:钮晓青主任 内容: 一(近期护理质量检查存在的问题。 1，基础护理:病区共抽查10位病人，124床枕套上有血迹，218床晨间护理不到位，病人体位不舒适。门诊发现一位病人的抗生素药物未现配现用，另一位病人的药物避光不符合要求。 2，抢救药械:各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。 3，护理文件:共抽查10份病历，206体温单上连线错误，204药敏试验结果漏记，206、231执行医嘱时间及姓名不签。 4，技能操作:无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。 5.消毒隔离:门诊发现两名护士不戴口罩，连续输液时未快速消毒手，病区一名护士未戴口罩，一次性用品未及时毁形处理。 6，病区管理:201床带电磁炉，冰箱里有工作人员物品。 二(整改措施:
科科室质控小组活动记 录 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
梅州市中医医院骨伤三科医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年11月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度 活动内容：首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。 一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。 二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。 三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。 四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒
收、拒治。 五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。 存在问题及原因分析：对急、危、重患者重视不足，未及时请专科会诊，并向上级医师汇报，以至于影响了急、危、重患者的及时诊疗。 改进措施：对我科的首诊负责制度进行整改，加强科室管理。 梅州市中医医院骨伤三科 医疗质量与安全管理小组活动记录 日期：2014年12月 主持人：陈浩明 参加人员：骨三科全体医护人员 活动主题：核心制度：首诊负责制度
麻醉科医疗质量检查表标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
公利医院医院麻醉科医疗质量检查表检查时间：201 年第季度 有定期对麻醉医师进行专业理论和技 能培训的制度； 科室年度培训计划； 每月一次业务学习培训记录； 业务学习培训考核记录； 心肺复苏高级教程培训记录； 心肺复苏高级教程培训考核记录； 定期继续教育知识更新记录； 继续教育达标率超过90%。 麻醉科人员配置是否合理符合规定 有无年度人员招聘计划 麻醉科主任的专业技术职务任职资 格；
护士长专业技术职务任职资格； 实行主治医师负责制，非主治以上人员不能独立实施麻醉。 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 有麻醉前访视和评估制度； 有麻醉前讨论制度； 有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论制度。 麻醉前访视和评估制度执行情况。执行麻醉前访视，记录完整； 由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定麻醉方案； 高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录； 取消或延期手术有记录和登记； 麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自
有麻醉意外与并发症处理规范与流程； 有及时报告的流程； 处理过程应该得到上级医师的指导；处理过程记录于病历/麻醉单中； 各项麻醉意外与并发症的预防措施 落实到位。 变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医师同意； 变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分理解； 变更麻醉方法有记录并签名； 有无麻醉意外和并发症的检查记录。麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%；
按照规定内容书写麻醉记录单； 麻醉全过程在病历麻醉记录单上得到充分体现。 科室对麻醉记录单有定期自查、分析和反馈。 麻醉记录单书写规范，完整、准确；有麻醉效果评定记录和麻醉小结；正确执行术后随访制度。 有麻醉效果评价的规范与流程； 麻醉效果评价的规范与流程有效落实； 有麻醉效果评定记录和小结； 科室定期对麻醉效果资料有分析、评价、总结，有改进措施。 麻醉效果优良率高。 麻醉后复苏室床位与手术台比不低于
世博高新医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 年度：
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 成员： 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特
科室护理质量控制活动记录册 科室 ______________ 记录年度 ______________
科室质控小组名单
一月份质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 本次活动内容： 质控发现的问题： 1，基础护理：病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。3，护理文件：共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5，消毒隔离：门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。6，病区管理：床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。护士接待患者不够主动热情 改进目标和措施： 1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。 3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。 5，加强技能操作培训，强化无菌观念。6，加强护理人员的服务质量意识。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
质控小组活动及持续改进 记录本
重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
2014年1月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。
喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室： ___麻醉科 _ 年度： 2017
科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。 二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室麻醉与安全管理工作，对本科室麻醉质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，
制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找麻醉活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项麻醉制度，提高麻醉质量，保障麻醉安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等
喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室： __ ____ 年度：
科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任任副组长。
二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。 （二）科室质量与安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。 2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。 3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。 （三）质控员职责 1、医院感染质控员：工作职责和工作流程参见感控科要求。 2、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析（如：检查阳性率、工作量、诊断符合率等）并协助组长做好整改落实。定期统计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响住院诊疗的因素，评估本科室医疗服务能力与质量水平，每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。 3、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协
一月份护理工作小结一月份工作计划： 1、制定护理工作年计划、季安排、月重点 2、制定“三基三严”培训计划。 3、 组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。 4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。 2、工作小结：本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作 年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行了及时整改。 一月份护理工作存在的问题： 1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识， 2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。 3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执行医嘱皮试结果未填写。 4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不知晓，患者出手术室无输液卡。 5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。 6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。 3、整改措施： 1、护理部加强制度落实的督导。 2、强调护士长在科室管理中 的重要性。 3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文书的书写。 4、加强护士言行规范的学习。 5、严格执行技术操作规程和护理常规。 6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领导协商，酌情整改。 4、护理部二月份护理工作小结二月工作计划： 1、深入科室检查、督导护理 文书书写情况。 2、安排春节值班和组织节前巡查。 5、工作小结：本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问 题进行检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：1、各科室春节值班人员已落实。2、急救药械管理规范，完好率 100%。3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气以备急需。6、存在问题： 1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。 2、消毒隔离制度 执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。 3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。 4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。
质控小组会议记录 时间：2013-5-16 地点：护办室主持人：贾秀丽记录人：朱春慧参加人：贾秀丽程卫宁史婷婷杨小雅赵秀荣朱春慧内容：3、4月护理质量分析会 一、前期工作整改情况： 优点： 1、科室质量控制小组成员，由5人组成，分工明确，能按要求落实职责。 2、护理文书的书写字迹清楚，基本可以按护理部新护理文书标准要求书写。 3、对护士史婷婷提出表扬，对工作认真负责，爱岗敬业。 缺点： 1、腕带的使用不到位，均能按要求配属腕带，但部分病人腕带保留性差，有随意摘除放置及丢弃现象。 2、护士门敏工作欠到位，对工作积极性不高，欠缺责任心，存在拖拉现象。 二、本期工作情况总结： 优点： 1、护理文书刮涂现象已改善，个人因书写问题造成的错误基本能自行改正。 2、出院宣教、专科教育各责任组能按要求落实到位。 3、责2组责任护士黄鲜辉，病区管理井然有序，物品摆放整齐，对病人热情，13床患者彭金莲对黄鲜辉提出表扬。 4、护理病历讨论、查房质量较前提高。 5、护士程卫宁实习带教落实到位，对罗娟娟容晔带教认真负责，以身作责，并按照临床特点量身定制带教计划，要求其书写及完善护理病历，提高了带教质量。 6、4月下旬护士组的静脉输液操作考核按三甲复审要求在科室按时进行。 7、每日大夜班护士能及时进行紫外线灯消毒，并能自觉、及时登记。 缺点： 1、出院病人体温单输出有遗漏，护士张媛媛、门敏较突出，延误出院病历移交。
2、出院病历移交不及时，被质控科网上通报12份未移交病历。 3、巡视卡、输液卡勾签不及时，主要以廖开心在上中午班为主。 4、体温单输入后错误多，检查、纠正不及时。 5、临检标本送检签字不及时，或无人签字。 6、责1组护士张敏管理欠到位，病室卫生杂乱，工作无计划性，无创新，不求上进。 7、按三甲复审要求，护士组静脉输液操作考试练习，护士廖开心杨少宁未按要求参加考核，定点实习护士容晔罗娟娟未考试。 三、整改措施： 1、加强责任心，及时检查每日体温单，并由P班双人核对，避免遗漏。 2 、与主管医生及时沟通，及时联系签字，及时完善，按时移交病历。 3、输液卡勾签不及时，液体有漏勾现象，对当班护士廖开心提出批评教育，限时整改。 4、小夜班及时整理，检查出院病历，并由P班双人核对出院体温单，避免出现出院体温单遗漏现象，及时督促签字，保证病历的完善，并及时移交。 5、中午班每日及时检查送检标本，按时签名，每日下班前对照送检单检查临检本勾签情况，并把责任细化到人，落实到位。 6、取消张敏责任组当班资格，继续考察，下半年重新进行责任组资格考核。 7、对护士杨少宁廖开心未按时完成静脉输液考核提出批评，并质控扣分5分；对定点实习护士容晔，罗娟娟继续加强静脉输液操作的练习
一、麻醉科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事诊疗活动。 (2)所有在科室执业的医师、护士均已注册。 (3)执业医师、护士无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告 (5)卫技人员与床位比例符合医院规定的要求 (6)护士与床位比例符合医院规定的要求。 (7)在一切医疗行为中无收受红包。 (8)在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负贵制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方管理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,医疗技术准入制度,交接班制度,医患沟通制度,医疗责任追究制度等。 (2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突
发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)突发事件应急预案和医疗救助预案。 (2)有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上继续教育项
篇一：护理质控检查及整改措施07 护理质控检查及整改措施篇二：第二季度护理护理质控检查整改措施 第二季度护理护理质控检查整改措施 神经外科一区李群香 消毒隔离： 1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。 2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。 3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。 4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。 护理文书： 存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。 护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。 大交班本：一班未签名。 整改措施： 1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。 2、督促医生在开医嘱及时填写页码。 3、经常查看交班本，发现问题及时改正。 特一级护理、基础护理质控检查情况 病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全 考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。 整改措施： 1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。 2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录 一月份护理工作小结一月份工作计划： 1、制定护理工作年计划、季安排、月重点 2、制定“三基三严”培训计划。 3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。 4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。 2、工作小结：本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行了及时整改。一月份护理工作存在的问题： 1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识， 2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。 3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执行医嘱皮试结果未填写。 4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不知晓，患者出手术室无输液卡。 5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。 6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。 3、整改措施： 1、护理部加强制度落实的督导。 2、强调护士长在科室管理中的重要性。3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文书的书写。 4、加强护士言行规范的学习。 5、严格执行技术操作规程和护理常规。 6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领导协商，酌情整改。
质控小组活动及持续改进 记录本 重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ;副组长 22 ;成员33 44。 二、科室就是医疗质量管理体系得重要组成部分,科主任就是科室医疗质量得第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室得会议,反映问题。收集与本科室有关得问题,提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科得医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控工作、 二、质控小组得活动每月至少一次,主要分析本科质量动态,总结归纳、对需改进得内容提出整改措施,并认真做好质控记录、 三、对科室诊疗活动得各个环节进行指导与监控,通过具体得诊疗示范操作,每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量安全意识、 四、对各种医疗文书得书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件),对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改措施并落实、
201４年1月质控小组活动记录 主持者: 参加人员(签名): 活动内容:病历质量。 质控发现得问题: 1、部份病历现病史不清; ２、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施: １、重视现病史书写得真实性、条理性; 2、辅助检查要有结果分析、 结果评价(主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈):按病历书写要求持续改进,提高下月得书写质量、
麻醉科日常质量控制与持续改进记录时间2016-05-06星期五地点手术室医师办公室检查人员 检查内容手术室内日常临床麻醉工作 当月工作小结手术麻醉总例数288例 医疗纠纷、医疗事故发生例数0例 全身麻醉例数35例12% 椎管内麻醉例数149例52% 院内会诊、协助抢救危重患者例数6例 麻醉记录单合格例数265例92% 手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数 5例 1.7% 严重麻醉并发症发生例数2例0.7% 术中变更麻醉方法例数 2例 0.7% 择期手术术前访视例数170例100% 术后随访例数 288例100% 术后镇痛例数 146例51% 业务学习次数12人次 病例讨论次数0 每月考试考核合格率合格 麻醉药品及麻醉处方管理良好 手术室内日常质控工作完成情况较好 医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号）姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师261559 剖宫产术腰硬1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261665 肩锁关节固 定术 臂丛1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261573 疝修补术氯胺酮无氯胺酮总量袁德凤 261528 甲状腺切除全麻麻醉结束标志在手 术结束之前 袁德凤261788 剖宫产术腰硬 1无房间号体重血 型 2无药物单位 丁伟
医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等） 3液体量上下不一 致 262253 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262259 腹腔镜下卵 巢切除术 全麻窦性心动过缓患者 应用右旋美托嘧啶 单位 262313 剖宫产术硬膜外1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 262313 尺桡骨骨折 内固定 氯胺酮1无氯胺酮总量 2无液体总量 张延勇 262360 阑尾切除术硬膜外1无房间号体重血 型 丁伟 262330 尺骨内固定臂丛无麻醉方法袁德凤 262481 腹腔镜胆囊 切除术 全麻无七氟醚吸入标示袁德凤 262489 腹腔镜胆囊 切除术 全麻拔除导管在手术结 束之前 丁伟 261762 剖宫产术腰硬合并症与诊断重复褚衍强 261851 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 261813 剖宫产术腰硬1无穿刺间隙 2药物无单位 丁伟 261916 剖宫产术硬膜外药物无单位褚衍强 261936 剖宫产术腰硬麻黄碱记录在地塞 米松上 丁伟 261996 肱骨骨折固 定术 氯胺酮无氯胺酮总量褚衍强 262044 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262206 剖宫产术硬膜外未记录助产士袁德凤 261119 胫骨内固定腰硬未勾画腰麻丁伟 261264 疝修补术氯胺酮 1年龄记录为1.2岁 2无房间号体重单 位 3无氯胺酮总量 丁伟1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房； 2、麻醉中所用药物有漏开处方现象，部分麻醉处方开具不规范，存在不填写身份证号码等问题； 3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范