护理查房 高血压合并心衰(1)

护理查房
高血压合并心衰
内一区
基本资料：
患者 林金兰 女 80岁 于2010年2月 17日10时11分以“反复头晕30年，胸 闷、心悸3年，气促半天”为主诉轮椅 入院。缘于入院前30余年始无明显诱 因反复出现头晕、头部晕沉感，无伴 头痛，与体位无明显关系。
入院前半天，夜间睡眠中突发气喘加重， 需端坐位，并咳嗽、咳痰，痰中带血2 次，量中等，初始痰中血丝为鲜红色， 后为粉红色，自行吸氧后约3小时后症 状缓解，无伴出冷汗，无黑矒、晕厥， 无明显胸闷、胸痛，为进一步诊治门诊 拟“高血压2级、心功能不全”轮椅收 住院。入院查体：T：36.0℃，P:80次/ 分，R:22次/分，BP:140/80mmHg。
效果评价：2-21无头晕可自行正常活动且 皮肤完整无破损
P5:生活自理能力缺陷
相关因素：与卧床休息有关 制定时间：2.17 预期结果：患者生活可大部分自理 护理措施：1. 将床旁桌及常用物品按方便病
人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍 物，避免下床时发生危险或跌倒。 2.鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系 统，以便能及时得到护士的帮助。
相关因素：胸闷、心悸与心功能不全有关 制定时间：2.17 预期结果：病人无胸闷、心悸、血压稳定。 护理措施：1、遵嘱予心电监护，并观察脉搏、
呼吸、血压、末梢循环、肢体温度的变化 2、严格控制入量及输液速度少于30滴/分。 3、准确记录24小时出入量
4、观察病情，及早发现心输出量减少先兆如 胸闷，气促等
告知患者家属，患者高龄女性，慢性心 功能不全急性加重，频发房性早搏、室 性早搏，合并肺炎可能性大，随时可能 出现心衰加重、恶性心律失常，甚至心 源性休克、心源性猝死可能，发书面病 重通知，家属表示理解。密切观察病情 变化。
既往史：既往有“腔隙性脑梗塞、周
围动脉粥样硬化伴斑块、骨质疏松症、 右侧甲状腺囊肿切除术后”等病史。既 往曾行心脏彩超示舒张功能下降
4.睡眠——休息型态：患者每天6-7小时 睡眠时间，近两年睡眠质量有所下降， 住院以来入睡困难，一般30分钟至1小 时才能入睡。
5.活动——运动型态：住院前可正常活动，如每 天公园活动2小时，现在部分生活自理，床边活 动10-15分钟。
6.认知——感知型态：患者各种感觉正常，对自 己的疾病不大了解，想了解病情的进展与预后。
入院后遵嘱予以一级护理，心电监护， 嘱低盐低脂饮食、卧床休息、记24小时 出入量、每日测量体重。
予坎地沙坦降压、逆转心室重塑，呋塞 米、双克、安体舒通利尿、减轻心脏负 荷，鲁南欣康、消心痛扩血管减轻心脏 负荷，拜阿斯匹林、氢氯吡格雷抗血小 板凝聚，辛伐他汀调脂、稳定斑块，万 爽力、复合辅酶改善心肌能量代谢，血 栓通活血化瘀，可达龙抗心律失常，头 孢替安、葡萄糖酸依诺沙星抗炎，化痰 片化痰，氯化钾补钾等治疗。
7.自我感知——自我概念型态：患者担心疾病的 愈后与发展，目前最关心的是早日出院。
8.角色——关系型态：患者与他人沟通正常， 家庭关系一般，与病友关系一般。
9.性——生殖型态：患者29岁结婚，育有三女， 体健。
10.应对——应激型态：患者遇到问题时一般都 自己想办法独立解决，但因年龄大需要有人 照顾。
戈登11种健康功能形态
1.健康认知——健康管理型态：患者既往既 往有“腔隙性脑梗塞、周围动脉粥样硬化 伴斑块、骨质疏松症、右侧甲状腺囊肿切 除术后”等病史。最大的愿望是能早日出 院。
2.营养——代谢型态：患者食欲一般，一般 每餐2两米饭左右，一日三餐，现每餐2-3 两，无偏食习惯。体形一般。
3.排泄型态：平时排便每日一次，排便通 畅，小便基本正常每日尿量约2000ml左 右。
体检：双肺呼吸音粗，双中下肺闻及中 等量湿性罗音，右侧明显，心界无扩大， 心率80次/分，律不齐，早搏6次/分。
急诊九项示 GLU8.7mmol/l，余正常，心肌酶 学、肌钙蛋白正常，BNP>3000pg/ml。
尿常规正常
大便常规正常
辅助检查：肺部CT示双肺炎症，双侧胸腔少 量积液；EF(射血分数)65%，LVEF68%，肺动 脉压轻度增高，左室舒张功能下降。
担。
效果评价：2.20 病人病人休息状态下无 气促
P3:有受伤的危险
相关因素：头晕与血压高有关
制定时间：2.17 预期结果：无头晕可自行正常活动
护理措施：1、卧床休息，给与护理保护 2、下床活动、外出或上厕所时应有人
陪伴 3、嘱病人避免突然改变体位
P4:皮肤完整性受损的危险
相关因素：与长期卧床有关

3.加强巡视，及时了解病人的需要，帮 助其解决问题。
4.帮助病人加深与同室病人的感情，以 便相互关照。
效果评价：
P6:睡眠紊乱
相关因素：入睡困难—与改变睡眠环境有关。 制定时间：2.17 预期结果：睡眠质量改善。 护理措施：1、评估患者睡眠情况，睡眠环境。 2、创造安静、舒适的睡眠环境。 3、指导患者可进行睡前准备工作，如喝
11.价值——信仰型态：患者无宗教信仰，认为 健康才是最重要的。
护理问题与诊断
护理问题与诊断：
P1：心输出量减少 P2：气体交换受损 P3：有受伤的危险 P4:有皮肤完整性受损的危险 P5:生活自理能力缺陷 P6:睡眠紊乱
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病情稳定后护理问题与诊断：
P7:活动无耐力 P8:知识缺乏
P1:心输出量减少
5、注意少量多餐，忌饱食，减轻心脏负担 6、保持大便通畅，避免用力排便，遵嘱给与
缓泻剂
效果评价：2-20病人无胸闷、心悸、血压稳定
P2:气体交换受损
相关因素：气促明显与心功能不全有关 制定时间：2.17 预期结果：病人休息状态下无气促 护理措施：1、让病人取半卧位或端坐位安静
休息 2、根据病情给氧，告知用氧注意事项。 3、限制活动量，减少机体耗氧，减轻心肌负
制定时间：2.17 预期结果：无头晕可自行正常活动且皮肤完整无破损
护理措施：1、交班病人的皮肤情况。 2、协助翻身，进行四肢主被动活动，防止血
栓形成。 3、予气垫床保护皮肤 4、定时为患者进行受压部位按摩 5、保持皮肤清洁干燥，每次排便后用清水擦
洗干净
6、避免局部刺激，床单位保持清洁、 干燥、无渣