因果分析法ppt

因果分析法的优点在于： (1)这种分析方法不仅仅限于某个故障的最 坏结果，因而能较为客观地对初始事件的发 生发展进行评估； (2)这种分析方法可以对多层面、相互作用 的子系统共同存在的缺陷进行评估； (3)事情发生发展明晰，分析图十分直观； (4)可以评估单个事件潜在的结果，了解整 个系统的脆弱环节以及如何采取安全控制措 施，其分析结果可进一步指导风险决策； (5)这种分析方法可通过计算机实现，可大 大减少分析时的工作量。
因果分析具有主次原因分明，逻辑关系清晰，事故 过程一目了然，容易掌握等特点，应用比较广泛。
• 某靶场进行实弹射击试验，发生一起炮弹爆炸伤 亡事故，死亡一人，轻伤三人。事故调查得出的 直接原因为：弹丸飞行不正常，实际弹着点比预 计落点近950m，横向偏左706m，如下图所示。 炮弹正好落在观测人员附近爆炸，造成伤亡事故。 据调查，炮弹质量、瞄准方法、设计情况均正常。
4、“5·21”特大瓦斯爆炸事故
1996年5月21日18分11时，平顶山煤业 集团有限责任公司十矿己二采区己15-22210 回采准备工作面发生特大瓦斯爆炸事故， 灾害波及整个己二采区，包括己二采区2个 回采工作面，2个备用回采工作面，3个掘 进工作面，1个巷道维修头，以及皮带机巷、 轨道运输巷、机电室。事故发生时，该采 区有作业人员170人，死亡84人，受伤68人。 直接经济损失984.45万元。
2、吉林石化分公司双苯厂“11·13”爆炸事故
2005年11月13日13时35分，吉林石化 分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸，造 成8人死亡，60人受伤，其中1人重伤，直 接经济损失6908万元。同时，爆炸事故造 成部分物料泄漏进入清净下水管线直接流 入松花江，引发了松花江水污染事件。
3、深圳市清水河化学危险品仓库“8·5”爆 炸 火灾事故 1993年8月5日13时26分，深圳市清水 河化学危险品仓库爆炸引起大火，一个小 时以后，着火区又发生第二次强烈爆炸， 造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府 立即组织数千名消防、公安、武警、解放 军指挥员及医务人员参加抢险救灾工作，8 月6日凌晨5时，终于扑灭了历时16个小时 的大火。在这次事故中共有15人死亡，截 止8月12日仍有101人住院治疗，其中重伤 25人。事故造成的直接经济损失超过2亿元。
安全工程0901班
刘雪婷
四、因果分析法
分别介绍了事故树分析和事件树分析 这两种截然不同的分析法，我们知道了这 两者之间各有优点，也都存在不足之处。 为了充分发挥各自之长，尽量弥补各自之 短，20世纪70年代为了对斯堪的纳维亚地 区一些国家的核电站进行可靠性分析和风 险分析，丹麦RISO国家实验室推出了将两 者结合的分析方法，即因果分析法 （Cause-Consequence Analysis， CCA）。
谢谢！！
2012年3月28日
使用条件： 因果分析法的目的是辨识某一初始事件可能 导致的各种结果，通常始于一个意外事件而以不 希望的结果结束。这种分析方法可以提供一个概 率计算。它适用于系统、子系统以及组件各个层 面的分析，在概念设计阶段、详细设计阶段都有 着较好的适用性。这种方法在产品生命周期运用 的越早，越有利于提出有效的控制措施。 因果分析法可定性的确定由初始事件引发的 各种结果，从而在管理上为确定控制提供依据， 还可通过概率风险评估手段确定各种结果的发生 概率，在管理和设计修改方面都很有参考价值。
因果分析法的局限性在于： (1)这种分析方法是针对一个初始事件的分 析，因而对一个复杂系统则需要进行多个分 析； (2)需要分析人员对初始事件可能发生的事 情有着较好地掌握； (3)许多中间事件的发生概率并不容易求出； (4)后果的严重度的确定往往依据分析人员 的经验判断，具有主观性。
• 注意事项： 当初次运用因果分析时应避免如下问题： (1)没有辨识合理的初始事件； (2)没有辨识所有有关的中间事件； (3)没有建立正确的因果分析图。
• 因果分析法的步骤可归纳为：针对结果，分析原因；先主 后次，层层深入。一般为： (1)确定要分析的特定问题或事故，写在图的右边，画出 主干，箭头指向右端。 (2)确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、 操作对象、环境等，画出大枝。 (3)将上述项目深入发展，画出中枝并写出原因，一个原 因画出一个枝，文字记在线的中枝的上下。 (4)将上述原因层层展开，一直到不能再分为止。 (5)确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重点控 制对象。 (6)注明鱼刺图的名称。
• 根据事故情ຫໍສະໝຸດ Baidu及事故的原因分析，绘制出因果分 析图如图。
从图中的详细分析，可以明确看出，造成事 故的根本原因主要有三条： (1)操作者没有按要求擦拭检查炮膛，致使仍然 使用不合格的火炮进行射击试验，造成弹丸飞行 不稳定。 (2)操作者没有考虑风的影响，使弹丸飞行轨迹 偏左。 (3)由于高、低空风力的影响，使弹丸飞行更向 左偏移，致使最后弹着点落到观测人员附近，爆 炸伤人。 上述第三条原因为客观因素，所以事故的主 要原因是第一、二条。观测人员没有进入掩体， 则是使事故扩大增加伤亡的因素。 进而如上分析后，找到了事故的主要原因， 事故责任也就查清了。针对事故原因，可以采取 相应的具体防范措施。
• 一般情况下，可从人的不安全行为（安全管理、 设计者、操作者等）和物质条件构成的不安全状 态（设备缺陷、环境不良等）两大因素中从大到 小，从粗到细，由表及里，一层一层深入分析， 则得出如下图：
• 从人、物、环境和管理四个方面查找影响事故的 因素，每一个方面作为一个分支，然后逐次向下 分析，找出直接原因、间接原因和基本原因，如 图所示
• 因果分析法是把系统中产生事故的原因和 造成的结果所构成错综复杂的因果关系， 采用简明文字和线条加以全面表示的方法。 用于表述事故发生原因与结果关系的图形 称为因果分析图，其形状像鱼刺，所以也 叫鱼刺图。
• 因果分析法是由原因和结果两部分组成。
• 因果分析法原因部分是指系统所要面临的 希望发生和不希望发生的事件或条件，不 希望发生的事件通常称为事故树顶上事件， 而且求可以求出其发生概率。 • 结果所体现的是进行中间事件的控制措施 的成功与失败的状态，可以获得每个中间 事件的成功或失败概率数据。
1、北京东方化工厂“6·27”特别重大事 故
1997年6月27日晚，北京东方化工厂发 生火灾爆炸事故，死伤9人，伤39人，20余 个1000~10000m3的装有多种化工物料的球 罐被毁，直接经济损失1.17亿元。事故发生 后，有关部门先后组织了三个专家组对事故 原因进行调查，历时三年半，终于在2000年 12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂 “6·27”事故作出批复，认定本事故为责任事 故。