张锡纯医案痰饮
舍得
不舍方有得
张锡纯医学师承学堂序+张锡纯屡试屡效方选——治泄泻方，治痰饮
方
张锡纯医学师承学堂序
正博医易执业
现代中医界名家刘观涛先生曰：“学医难，学中医尤难！成为名中医更是难上加难。”因此，元代名医王好古写的中医书名叫《此事难知》！一旦通晓医理，就能以一当十，一通百通，就像清代名医陈修园写的书《医学实在易》！而从“难知”到“实在易”中间，则是成为中医临床高手最为艰难的路程。被誉为“中国近代医学第一人”的张锡纯，曾经这样总结自己的中医教学效果：“三年期满，皆能行道救人”。而对比传统中医教学，则是“取《内经》、《难经》、《伤寒》、《金匮》诸书为讲义。然如此以教学生，取径太远，非阐十年之功于此等书，不能卒业；即能卒业者，果能得心皆应手乎？”
张锡纯先生于数十年前即在回冉雪峰书信中论曰：“汉赵充国云“百闻不如一见”，此论用兵也，而用药等于用兵，故学医者亦耳闻不如目睹。医学校当与医院并立，合为一事，以医院中大夫充医学校中教员。众学生平日闻于师者，及见师之临证处方与所言者，若合符节，所治之病又皆能奏效，则学生对于经见之证，异日经手自疗，自然确有把握也。所可虑者，教员讲衍，无善本讲义可遵，不得不仍取《内经》《伤寒》《金匮》诸书为讲义。然如此以教学生，取径太远，非阐十年之功于此等书，不能卒业，即使能卒业矣，果能得心皆应手乎？是以弟在医院中教导学生，不敢徒慕高远，惟授以拙著《医学衷中参西录》俾其自阅，于难领略处亦间为讲解。其中一百六十余方，需以三年之久，大抵学生能历睹弟用诸方以治愈诸证，是以三年期满，皆能行道救人。此非为《内经》、《难经》诸书可废也，因古籍紧要之处，已粗搜罗于拙著之中而便于领会也”。
《医学衷中参西录》是一代医界伟人张锡纯先生毕生精研祖国医学心血的结晶。其中“医方编”每一方剂下均说明主治、药物配伍理论根据、加减及服用方法，有些方还用西医理论加以分析，辨病与辨证结合，具有较高的临床实用价值。张锡纯先生在医学理论上崇尚《内经》，在阐述药性上推尊《本草经》，组方师法《伤寒》、《金匮》，而对历代医家的学术成就亦兼容并蓄。作为实际派大师，他重视临床实践，提倡在明药性的基础上中西医并用，在坚持发展中医的前提下取西医之长，补中医之短，体现了他治学重创新，强调紧跟时代潮流的思想。本书内容丰富，具有较强的科学性、系统性、理论性及实用性，可供广大中医研究者及中医医务工作者阅读，参考使用。是用自拟方、经方、时方、验方、单方、秘方灵活运用的典范。先生临证，手到病除。即便病势垂危，群医束手，一经先生诊视，立能回春。阅历既久，屡试屡验之方药，笔之于书，于医理药理多为发
前人所未发，更力求融汇中西医于一致。对于祖国医学发扬光大，做出了很大的贡献。
先生之大作，名为衷中参西，衷中者，仍以中为要也。先生自序中说：“吾儒生古人之后，当竟古人未竟之业，而不能与古为新，俾吾中华医学大放光明于全球之上，是吾儒之罪也。锡纯日存斯心，孜孜忘老，于西法医学，虽尝涉猎，实未暇将其药饵一一试验，且其药多系猛烈之品，又不敢轻于试验，何能多采取乎？然斯编于西法非仅采用其医理，恒有采其化学之理，运用于方药中者，始乃合中西而融贯为一，又非若采用其药者，仅为记问之学也。特是学问之道，贵与年俱进，斯编既成之后，行将博览西法，更采其可信之说与可用之方，试之确有效者，作为续编，此有志未逮之事，或即有志竟成之事也”。张锡纯又说：“吾人生古人之后，贵发古人所未发，不可以古人之才智囿我，实贵以古人之才智启我，然后医学有进步也”。类似观点在其书中随处可见。如他主张：“读《内经》之法，但于其可信之处精研有得，即能开无限法门。其不可信之处，或为后世伪托，付之不论可也”。对《伤寒杂病论》中的错误，他也主张伪托或错简说，认为“古经之中，犹不免伪作，至方术之书，其有伪作也原无足深讶”。
先生精研内经“伤寒论”、“本草经”、《伤寒》《金匮》，于内伤、外感诸证，诸多心得体会，把毕生所学写成“医方编”、“药物编”、“医论编”、“医话编”“医案编”五大部分名为《医学衷中参西录》。将屡试屡验之方论留给了后人。其可贵者，在于衷中参西，辨病与辨证论治，专病专方专药论治，故有医方编之治阴虚劳热方、治肺病方、治心病方、治癫狂方、治喘息方、治黄疸方等，且有写续编之意。然先生未竟之志者，是乃我辈现代中医之任也。然其书与现代中医教科书有不相对应之处。仲景《伤寒论》中多为辨证论治，如桂枝汤证、大承气汤证、陷胸汤证等。《金匮》则多为辨病论治，如百合病、疟病等。实则张锡纯先生乃仲景之功臣也！而《医学衷中参西录》一书则是既辨病，又辨证论治，既采用西医辨病，又与中医相对应。衷中为主，中西结合，是为师承中医之可读之书，是现代中医承先启后，继往开来之佳作！学习好，运用好，光大之，方为继先生之志，如此，则医学幸甚！则中医幸甚！
张锡纯先生最为推崇《内经》、《神农本草经》，因其中载石膏性微寒，是其特别推崇石膏治寒温的文献依据。然而他说：“诸家本草皆不足信，可信者惟《本经》，然亦难尽信”。怎样发古人所未发，与古为新呢？当时在基本理论方面，中医面临的主要问题是阴阳五行学说与自然科学基本原理难通；藏象学说与解剖生理难通；六气六淫学说与微生物病因学说难通；气化学说与细胞学说难通。张锡纯在前人的基础上对这些问题作了大量的汇通探讨，其中至今仍有参考价值。张锡纯先生行医时代常有霍乱流行。当时西医对该病长于预防而短于治疗。为此，他创用了治疗霍乱的急救回生丹及防治兼用的卫生防疫宝丹。查其药味及制法则系衷中参西的成果，而经济简便，效果又在中西医之上。是其对防治霍乱的贡献。
创“赭遂攻结汤”治肠梗阻。古人有大承气、大陷胸汤等方法，但多禁忌，疗效亦不甚满意。张锡纯所创之法一为赭遂攻结汤，一为葱白熨法。前者集古方之长又有新意，后者为外治法，适于动力性肠梗阻。而疗效甚好。近年中西医结合治疗肠梗阻的原则，仍不出张锡纯所用之法。创荡胸汤以代大、小陷胸汤，实验用之屡有佳效。张锡纯先生长于救治危急大证，用山萸肉抢救急证是其一大发
明，每重用萸肉救脱。脱证在西医称为休克，至今常见且难治。中医古方救脱以人参为主，但有禁忌，张锡纯以萸肉为主基本无禁忌。现代有中成药注射剂“参麦”注射液以治气血阴阳两虚之证。然其与山萸肉之功效当不可同日而语。张先生救治虚脱则每重用山萸肉，精读先生书中论山萸肉诸多验案即明山萸肉救脱之功效。临证与虚证每重用山萸肉即知其功效。现代如能将山萸肉制成救脱之剂，则为张先生之愿也。血证为临床常见证，近代名医张锡纯积数十年之临床经验，在其著作《医学衷中参西录》中，多有论述与验案收载。而张先生在书中仍推崇傅青主之“老妇血崩方”，此实为张先生博采众方之举，书中多有述及，今人观之用之，确有其临床实用价值。
先生对当时一些中西医互不合作的现象十分痛心，他主张中西医要互相学习，互相取长补短，极力反对中医界闭门自守和互相隔阂的思想，对待新知识新技术努力学习。主张医学以活人为宗旨，原不宜有中西医之界限存于胸中，在中医不仿取西医之所长，以补中医所短。阐述中西两药合用的好处。认为西药治在局部，是重在病之标也，中医治病求因, 是重在病之本也。究之,，标本原应相兼顾,，若遇难治之证,，以西药治其标，中药治其本，则奏效必速。此在其创制的石膏阿斯匹林汤的运用中可谓发挥的淋漓尽致。
先生在大作中写其初习医时，与伤寒论小青龙汤处久思不解。后读喻昌“尚论篇”霍然而解时，不觉狂喜起舞，自叹见之恨晚。而我读先生书，于其精要处，亦深有同感。恨读之晚矣。故先生门人弟子、以及诸多学者，对先生盛誉之余，更重要的是将之发扬光大。然而随着时代之发展，现代医学与传统中医如何共荣共存，共同发展。如何使中医药实现现代化。在于如何运用好现代医学科学技术，认真地研究它，掌握它，运用它，使它为我中医所用，是现代中医临床实践的需要。也是广大病人的需要，我想先生知之，当亦欣慰也。
《医学衷中参西录》的本质是朴实的，此于先生自序中可以看出，然则先生未能完成续编，是为憾事也。是以学习应用《医学衷中参西录》首先要明白先生衷中参西之意。书读十遍，其义自见。于无字句处读书，触类旁通是也。如何继承先生之志，将我中华医学发扬光大，是为善读医书者，是为善读《医学衷中参西录》者。是我辈中医之任也。衷中参西者，是以中医为本，西为我用，此之谓也。
本书是我个人学用《医学衷中参西录》的肤浅见解，老实写出，实难表达原书精要之万一。实亦为学习运用《医学衷中参西录》之心得体会也。然与刘观涛先生之论点似亦相似。作者从初学医始，即读《医学衷中参西录》，每为案头必备之书。对书中精辟独到之见解，诸多方药之应用，疗效之奇，甚为叹服。读《医学衷中参西录》可以看出张先生的开拓精神，顺应潮流，接受新生事物的良好心态。先生自拟之方，经过千百次验证，屡用屡效，使之新方成为经典验方。对药物的性能，性味，功效，总要经过尝试。总结出自已的独特见解，写与书中，留给后人。如生石膏的运用，一改前人制用之弊端。其对鸦胆子、大黄、生山药、山萸肉、龙骨、牡蛎、黄芪、知母、鸡内金、三棱、莪术、三七、滑石、花粉、赭石、白芍、茅根、瓜蒌仁、乳香、没药等药的运用，可谓是炉火纯青。用之于临床，确有殊效。还有张先生很重视中药煎制与疗效的关系。他认为“险急之症，安危只争此药一剂”。煎药如不注意火候，将药煎沸出容器，则误事多；凡汤剂，药汁不可煎少，否则药汁多丰含于渣中；若误将药汁煎干，复添水重煎，则药失
其本性，服之病情会加剧，应弃之勿服。“故古之医者，药饵必经己手修制，即煎汤液，亦必亲自监视也”。这些细微的观察、分析和提示，在当今仍有重要指导意义。
我行医近四十年，得益于先生书者多矣。书中之方我多用之，先生所擅用之药我屡用之，并常用先生之方组方，先生常用之药组方，每能取得极好的效果并发扬光大之。于先生衷中参西之意则继承之，应用现代医学之科学方法，为我中医所用，立足中医之本，参照西医之法，我中医岂不是如虎添翼？先生知之，当必欣慰之！
先生所创方剂如石膏阿斯匹林汤、镇肝熄风汤、滋阴清燥汤、十全育真汤、来复汤、治吐衄诸方、荡胸汤、癃闭、淋浊、泄痢与治痰诸方。治疼痛之活络效灵丹、其治伤寒、温病之自拟方、妇科之理冲汤、丸；固冲汤、大顺汤等，均为先生所独创，临床用之得心应手。其白虎汤及白虎加人参汤之精辟见解，及其用石膏之一证有用数斤者，有一证用至十余斤者，其一生重用生石膏治愈之证当以数千计，一改石膏煅用之鄙。石膏治外感，内伤，妇儿各病，用生山药代粳米，妇女产后外感需用白虎加人参汤时，恐知母寒凉代之元参。治高热惊厥需用羚羊角而独创生石膏、鲜白茅根与西药阿斯匹林代之，名为“甘露清毒饮”验之果效，屡试不爽，价廉易得。用阿司匹林与治阴虚劳热诸方中治疗当时无特效药治疗的肺结核取得良好效果。自述“愚临证四十余年，治愈肺病甚伙，即西人诿为不治者，亦恒随手奏效”。还总结出阿司匹林发汗之功甚猛，治内伤，其分量尤须少用；用于肺结核时，还应继服治阴虚劳热方等中西结合之法。他还提醒中国人与体质健壮的欧洲人比，施药量应该有差别。笔者用白虎加人参汤时多遵先生意虚者加人参或党参，生山药代粳米，产妇用元参代知母，煎汤一大碗，分数次徐徐饮下之意，每收良效。先生治重症除用煎汤外，另用生石膏研粉沾梨送下，毫无伤胃之理，亦断无不退热之理。其用生石膏治外感，内伤，瘟疫，瘟疹，疫痢，诸般热症，信手拈来无不立见效验。被人称为张石膏。医界一代伟人。
“活络效灵丹”治气血瘀滞，痃癖症瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切脏腑积聚，疗效好。于无字句处读书，触类旁通，从中悟中此方可用于有形之积滞包括囊肿类，肿瘤癌症。先生于乳香、没药主张生用，用于丸、散方去油，我用时告知病家药苦有怪异之味，若惧则嘱其加红砂糖服之，随证加减，用之得心应手。
“理冲汤”治闭经、症瘕、并治男子劳瘵；一切积聚、气郁、脾弱满闷、痞胀。其中三棱、莪术、生内金之运用，方后加减法热加芩连，寒加桂附，瘀血坚甚加生水蛭，临床所用极多，瘀血默消于无形，其水蛭生用之论极详，验之极效，生内金，桃仁生用，不伤正气。用参芪以扶正，久服无妨，而元气亦旺。诸证俱退，服药平和，配伍恰当，若能运用自如。真为男女并用，调血补虚之良方。我从此方论中悟出此方可用治肿瘤癌症之理论依据，既可扶正，又可攻邪，永立于不败之地之论点。并用此论指导肿瘤癌症的治疗大法，此即于无字句处读书，触类旁通者也。
治吐衄诸方寒降汤、温降汤、清降汤等，均用生赭石为主药，秘红丹加大黄、肉桂方名“补管补络汤”治咳血、吐血久不愈者亦用之，并加三七化瘀止血。其擅用生龙牡、山萸肉，书中重用三七、生龙牡、山萸肉，生赭石治愈重病极多，用量多重，方见奇功。
治痰饮癫狂诸方用之多验，治痰点天突穴法验之临床立见奇功。其辩治痰之法与单方运用，更是简而易明，如是热痰用生白矾二钱化水服之，或用硼砂四钱代之，较白矾更为稳妥，寒痰则用生姜，干姜，或更用胡椒三钱，即痰厥至垂危亦效。先生所创之镇肝熄风汤治脑充血，中风、偏枯，重用怀牛膝、生龙牡、生赭石诸药，验之临床于血压过高，肝阳上亢，上盛下虚之证，立见效验，而对医界治斯证滥用补阳还五汤之弊端，力陈重用黄芪之误，并举诸多误治病例，功不可没，详述中风之理，脉证并诸家之论，实为可贵。
先生书中所载单味方药重用治验极多，用生石膏、滑石、甘草、山萸肉、生山药、鸦胆子、生水蛭、瓜蒌仁、茯苓、生白芍、白茅根、龙骨、牡蛎、鹿角胶、三七、蜈蚣等药物与西药阿斯匹林的运用，可谓炉火纯清、匠心独具。如生白芍六两，阿胶二两，治阴虚水肿，煎汤两大碗，尽剂二便皆通水肿顿消。书中论用药以胜病为主不拘分量之多少，有一治阳毒方，用大黄十斤，煎汤十斤，放量陆续饮之，尽剂而愈。其重用山萸肉治脱，补虚止痛用之得当，立见其效。大陷胸汤证先生重用新炒蒌仁至四两即能随手奏效，挽回人命于倾刻。并论述蒌仁新炒用之开胸降痰热且通利小便，治温热痰涎结胸最效。
我初学医时，除基础理论外，读临床书即从《医学衷中参西录》开始。初临证时也是“比胡芦画瓢”，曾用书中之“十全育真汤”治邻居病肺结核低热咳血不效，请教师长，方知是临证未明抓主证之理，辨证未入细，选方用药未精，未能像张前辈那样一味药一味药去推敲，常常“比胡芦画瓢”，因功力未到，是以画不对之时为多。当然，也有画对之时。用服食硫磺法治久寒泄泻证数日即效，服食松脂法治肺病吐黄脓痰有特效。用镇肝熄风汤治高血压脑充血有效。用小青龙加石膏汤治外寒内饮之痰喘有速效。看到张先生论初用此方时，见到喻嘉言“尚论篇”时手舞足蹈，我也狂喜不已。用硼砂加于柴胡加龙骨牡蛎汤中治癫痫持续发作一剂即醒时的喜悦是难以形容的。用白虎加人参汤治高热，用“甘露清毒饮”代之羚羊角治小儿脑炎高热，用“滋阴清燥汤”治小儿发热腹泻，用白芍180克与大量白茅根煎服治前列腺炎症发作阴虚发热癃闭之小便不通，画瓢画对之时即能收到极好的效果。
临证久之，于《医学衷中参西录》反复研读，善用三七、皂刺、花粉之治疮毒，用此数味加轻清表散之连翘、滑石、桑枝，与三七、花粉、皂刺并用治鼻窦炎之“脑漏”。单用三七为末治病毒性病如尖锐湿疣、生殖器疱疹、支原体尿道炎与前列腺炎等证。我在临床遇需托毒外出之证往往用此数药组方收功。用鸦胆子装入胶囊以治痔出血，治面部粉刺、痘疮，治血脂高及肥胖病，治湿毒结滞之肠炎、痢疾，鼻咽癌，食道癌，胃癌，及多种癌瘤，湿热毒结并重之前列腺炎等均得益于此书矣。用中药制剂“川参通注射液”组合西药抗菌素用于前列腺局部注射疗法即是衷中参西、中西医结合成功之法，每收一次见效之功！治疗乙肝每用中西结合的“馄饨汤”综合疗法，疏通气血与清热解毒与西医打破免疫耐受并用，此即兼备法。采用西医辨病为乙肝，分为病毒高复制阶段与低复制阶段，非复制阶段，中医辨证为肝脾湿热型、肝胆湿热型、肝胆毒瘀型、肝肾阴虚型、气血瘀滞偏热型、肝脾阳虚型等证型来辨证论治。用衡通法随证施治，找出偏差，纠而正之。中西结合，辨病又辨证论治的最佳治疗方法。此乃承先生之志，衷中参西，为现代中医之方向，愿我辈共同努力之！
困惑之时，即是画瓢画不对之时。此时则需将书重新读过，仔细对照为何不效。我治邻居女肺结核用十全育真汤不效是医理未明之时，未向病家说明治肺结核重证需先治脾胃之理，未明辨病辨证结合之理。病家要求咳喘吐血速止，服药数日吐血不止，病家转求他医治之，是未能进一步辨病，只是辨证抓主证，对证用方用药也。用补管补络汤治肺病吐血又不效是见血止血，于阴虚火盛之时，未能看出需加用清凉之茅根、芦根之类药方为对证。龙骨、牡蛎用于止汗不效也是病情属阴虚偏火之时，而活络效灵丹止痛不效则是用于久病体虚之人。鸡蛭茅根汤治肝硬化之单腹胀未效，是未变通用方，未守方故不效也。用固冲汤治经来过多不效，也是见血止血，未明通中有补之理故也。
前人有“尽信书不如无书”之论，有从“无字句处读书”之说。读先生书，用书中方，不可照搬，一味“比胡芦画瓢”，要有自已的见解。而我辈中医如能与张师衷中参西之论中，悟出整体观念，辨病辨证，中西医结合之理岂不更妙！中医与西医虽然在理论上汇而不通，然而在实践上确是有互补性的。具体方法是取长补短，辨病辨证论治，进而选用相应药物组方进行治疗。西医辨病论治是为其所长，中医则在辨病基础上又加辨证论治，而此则为中西医结合病证结合之最佳思路与方法。亦为中医之方向！
先生之“十全育真汤”治虚劳，首先要认为此方是兼备之方，方后所详论加减运用之法，每味药的数量均极详备。先生论王清任《医林改错》书中之诸逐瘀汤，化瘀血而统治百病，实则亦证明先生之“十全育真汤”治虚劳诸病，是从仲景治虚劳之“大黄蟅虫丸”“百劳丸”之意而来。而将自已屡用屡效之药组方，则此方既可治劳瘵，实则可治血痹虚劳诸病也。此方可治瘀血之在脏腑，对瘀在经络者则可合理冲汤、丸之意，数方参变汇通，随时制宜也。
清代名医家徐灵胎曰：“一病必有一主方，一方必有一主药”。张锡纯先生在其书中理冲汤方中论曰：“用药攻病，宜确审病根结聚之处，用对证之药一二味，专攻其处。即其处气血偶有伤损，他脏腑气血犹可为之输将贯注。亦犹相连营垒之相救应也。又加补药以为之使，是以邪去正气无伤损。从来医者调气行血，习用香附，而不习用三棱，莪术。盖以其能破症瘕，遂疑其过于猛烈。而不知能破症瘕者，三棱，莪术之良能，非二药之性烈于香附也。愚精心考验多年，凡习用之药，皆确知其性情能力。若论耗散气血，香附尤甚于三棱，莪术。若论消磨症瘕，十倍香附亦不及三棱，莪术也”。此二位大家之论述皆为辨病与辨证论之法也。
故我遵先生之意，随寒热虚实加减运用之。取先生理冲汤、丸之意，用生内金、三七等组方名为理冲散，用治男女虚劳，脏腑症瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀不能饮食。悟出脏腑症瘕、积聚，即现代之癌瘤。此皆得益于先生书，先生之论，先生之方也。此论可为我辈治医用方之规范。用方如用将，用药如用兵。先辨病为何病，西医认为是何病，中医辨病辨证为何病何证？西医是何理论？用何法？何方何药？结果当如何？中医当用何法何方何药？何时当有效？结果当如何？不效时又当如何？故当临证时西医辨病，中医辨病又再辨证施治，随证变通用方用药，方为明张先生衷中参西之意，是为善读医书者，是为善读《医学衷中参西录》者。
该书分为医方篇、药物篇、医论篇、医话篇、医案篇。医方篇计有治阴虚劳热方、治阳虚方、治大气下陷方、治喘息方、治痰饮方、治肺病方、治吐衄方、
治心病方、治癫狂方、治痫风方、治小儿风证方、治内外中风方、治肢体痿废方、治膈食方、治呕吐方、治霍乱方、治泄泻方、治痢方、治燥结方、治消渴方、治癃闭方、治淋浊方、治伤寒方、治温病方、治伤寒温病同用方、治瘟疫瘟疹方、治疟疾方、治气血淤滞肢体疼痛方、治女科方、治眼科方、治咽喉方、治牙疳方、治疮科方等。此即张锡纯先生辨病辨证论治之学术观点。而其基础理论，诊断学说则散见于各篇之中。与现代之中医教科书有不相对应之处。其中医方篇、医论篇、医话篇含现代中医教材之中医基础理论与中医诊断学、内科学、外科、皮科学、妇科、儿科学等部份；其伤寒学、温病学则多写于医论篇。其它为药物篇、医话篇、医案篇。本书将其列入张锡纯中医内科学。
《医学衷中参西录》书中之“治伤寒方”“治温病方”“治伤寒温病同用方”“治小儿风证方”“治眼科方”“治咽喉方”“治牙疳方”“治疮科
方”“治妇科方”与“药物篇”、“医论篇”、“医话篇”、“医案篇”等论述，其中治妇科方同样亦可治男科病与内科病，对证选用特别有效。治疮科方用治某些内科病证与耳鼻咽喉病证，辨证论治亦特别有效。其治伤寒方、治温病方、治伤寒温病同用方、同样可用治内科诸病。此于其医论与医话及医案中可以看出。又加上多次再版，版本不一。且有病名与现代中医各科论述中之病名不相符之处，以致有初学者读此书与现代之教科书有连接不上之时。笔者尚认为书中诊断学之与舌诊方面，与现代医学在病名方面，运用现代医学之药品等，均似有不足之处。故将作者行医与临床多年之诸病验舌之经验，中医病名与现代医学病名方面写出来，按照中医药大学教科书的现有体系，把张锡纯此书的内容，做个新的分类，是作者尝试将现代中医教材与《医学衷中参西录》融会贯通之，将现代中医与现代西医融会贯通之，实为承继先生之志。衷中参西者，讲述先生衷中参西之意，讲述我多年学习运用《医学衷中参西录》之心得体会也。故名曰《师承张锡纯学堂》。一家之言，难表述先生大作精要之万一，书中论述错误之处在所难免，敬请高明予以指正，以便改进之，不胜感激之至！故按照中医药大学教科书的现有体系，把张锡纯先生之《医学衷中参西录》书中的内容，做个新的分类，这样大家看起来眉目特别清楚些。然读者尚需深入精读《医学衷中参西录》，方能融汇贯通。
本书将《医学衷中参西录》按照张锡纯基础理论与诊断学；张锡纯内科学；张锡纯外科与皮肤科学；张锡纯妇科与儿科学；张锡纯伤寒学与温病学；张锡纯医论医话等来分类。书中之医方篇中之治阴虚劳热方、治阳虚方、治大气下陷方、治喘息方、治痰饮方、治肺病方、治吐衄方、治心病方、治癫狂方、治痫风方、治内外中风方、治肢体痿废方、治膈食方、治呕吐方、治霍乱方、治泄泻方、治痢方、治燥结方、治消渴方、治癃闭方、治淋浊方、治疟疾方、治气血淤滞肢体疼痛方等相应列入张锡纯中医内科学之中；将“治疮科方”、“治眼科方”、“治咽喉方”、“治牙疳方”、“治妇科方”、“治小儿风证方”、等分别列入张锡纯中医外科学、妇科学、儿科学。
衷中参西，即西医辨病，中医辨病与辨证相结合。西医辨病名与中医辨病名融会贯通。师承者，师承张锡纯先生衷中参西之意也。故本书与每一病之辨证论治中皆将张锡纯先生之方论要点列入书中，原文写与辨证论治之中。力求与现代教科书相对应。《医学衷中参西录》书中有通治之方，通治之论。例如“理冲汤”方论，理冲汤治闭经、症瘕、并治男子劳瘵；一切积聚、气郁、脾弱满闷、痞胀。“活络效灵丹”治气血瘀滞，痃癖症瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，一切
脏腑积聚。“伤寒风温始终皆宜汗解说”论伤寒、温病治法等论。此即通治方与专治方相结合之意也。《医学衷中参西录》书中有与现代中医教科书不相符合者，本书尝试与现代中医教科书汇通之。与现代医学病名与检测方法汇通之，实亦为充实张先生衷中参西之意也。
讲记者，讲述本人学习运用，领悟发挥，发扬光大，继承先生之志也。故于每病讲记分为一：“衷中参西概说”，参用现代医学病名与相关检测，即衷中参西，张先生之宏愿也。意将现代医学辨病与中医辨病辨证融会贯通之。二：“病因病机择要”，中医教科书上与病因病机甚为详备，故择要论述之。三：“辨证论治”，讲述师承运用张先生衷中参西之心得体会，力求切中要点。四：“临证要点”，讲述一病有一病之主方，一方有一方之主药，抓主证、首选方、简便方、单方、衷中参西之要点。五：“释疑解难”，疑者，是指病情比较复杂，阴阳表里交错，寒热虚实混淆，以致真假莫辨。难者，除辨证方面的扑朔迷离之外，还有一部分是目前尚缺乏理想的治疗方法。每病证则多问几个为什么？力求“全面还原”诊断的过程、细节、思考！乃至于犹疑、失误、反复！
一得之见，谬误之处在所难免，还请高明指正。希望对师承中医学习者，读《医学衷中参西录》者有所帮助，愿我们共勉之！
张锡纯屡试屡效方选——治泄泻方，治痰饮方
正博医易执业
扶中汤
主治：治泄泻久不止，气血俱虚，身体羸弱，将成劳瘵之候。
附方：于术（一两，炒）生山药（一两）龙眼肉（一两）
备注：小便不利者加椒目（三钱，炒捣）
药性分析：
龙眼肉，味甘能补脾，气香能醒脾，诚为脾家要药。且心为脾母，龙眼肉色赤入心，又能补益心脏，俾母旺自能荫子也。
愚治心虚怔忡，恒俾单购龙眼肉斤许，饭甑蒸熟，徐徐服之，皆大有功效，是能补心之明征。
又大便下血者，多因脾虚不能统血，亦可单服龙眼肉而愈，是又补脾之明征也。
案例：
一妇人，年四十许。初因心中发热，气分不舒，医者投以清火理气之剂，遂泄泻不止。更延他医，
投以温补之剂，初服稍轻，久服，则泻仍不止。一日夜四五次，迁延半载，以为无药可治。
后愚为诊视，脉虽濡弱，而无弦数之象，知犹可治。
但泻久身弱，虚汗淋漓，心中怔忡，饮食减少。踌躇久之，为拟此方，补脾兼补心肾。数剂泻止，
而汗则加多。
遂于方中加龙骨、牡蛎（皆不用煅）各六钱，两剂汗止，又变为漫肿。
盖从前泻时，小便短少，泻止后，小便仍少，水气下无出路，故蒸为汗，汗止又为漫肿也。斯非分
利小便，使水下有出路不可。特其平素常觉腰际凉甚，利小便之药，凉者断不可用。
遂用此方，加椒目三钱，连服十剂全愈。
2．理痰汤
治痰涎郁塞胸膈，满闷短气。或渍于肺中为喘促咳逆；停于心下为惊悸不寐；滞于胃口为胀满哕呃；溢于经络为肢体麻木或偏枯；留于关节、着于筋骨为俯仰不利、牵引作疼。随逆气肝火上升为眩晕、不能坐立。
清半夏（四钱）、生芡实（一两）、黑芝麻（三钱，炒捣）、柏子仁（二钱，炒捣）、生杭芍（二钱）、陈皮（二钱）、茯苓片（二钱）
世医治痰，习用宋《局方》二陈汤，谓为治痰之总剂。不知二陈汤能治痰之标，不能治痰之本。何者？痰之标在胃，痰之本原在于肾。肾主闭藏，以膀胱为腑者也。其闭藏之力，有时不固，必注其气于膀胱。膀胱膨胀，不能空虚若谷，即不能吸引胃中水饮，速于下行而为小便，此痰之所由来也。
又肾之上为血海，奇经之冲脉也。其脉上隶阳明，下连少阴。为其下连少阴也，故肾中气化不摄，则冲气易于上干。为其上隶阳明也，冲气上干，胃气亦多上逆，不能息息下行以运化水饮，此又痰之所由来也。
此方以半夏为君，以降冲胃之逆。即重用芡实，以收敛冲气，更以收敛肾气，而浓其闭藏之力。肾之气化治，膀胱与冲之气化，自无不治，痰之本原清矣。用芝麻、柏实者，润半夏之燥，兼能助芡实补肾也。用芍药、茯苓者，一滋阴以利小便，一淡渗以利小便也。用陈皮者，非借其化痰之力，实借其行气之力，佐半夏以降逆气，并以行芡实、芝麻、柏实之滞腻也。
友人毛××，曾治一妇人，年四十余。上盛下虚，痰涎壅滞，饮食减少，动则作喘。
他医用二陈汤加减治之，三年，病转增剧。
后延毛××诊视，投以此汤，数剂，病愈强半。
又将芡实减去四钱，加生山药五钱，连服二十余剂，痰尽消，诸病皆愈。至今数年，未尝反复。
毛××又尝治一少妇，患痫风。初两三月一发，浸至两三日一发。脉滑体丰，知系痰涎为恙。
亦治以此汤，加赭石三钱，数剂，竟能拔除病根。
后与愚觌面述之。愚喜曰∶“向拟此汤时，原不知能治痫风，经兄加赭石一味，即建此奇功，大为此方生色矣。”
【按】此方若治痫风，或加朱砂，或加生铁落，或用磨刀水煎药，皆可。
衷中參西張錫純 張錫純（1860~1933），字壽甫，河北鹽山縣人。張氏世儒出身，自幼好學，於經史百家無不鑽研。曾兩次應試未成，便棄儒學醫。對《內經》、《傷寒經》、《神農本草經》等古醫籍皆刻苦研讀。他以「夫事貴師古者，非以古人之規矩準繩限我也……又貴舉古人之規矩準繩而擴充之，變化之，引伸觸長之」（《醫學衷中參西錄．自敘》）的態度，窮究醫理，大膽實驗。二十多歲即為人診病，且常獲顯效。曾在瀋陽、天津、滄縣等地行醫數十年，創建醫院，開辦函授中醫學校，醫治無數疑難重病，臨證診治精益求精，著書立說多有創見，成為近代一位傑出的著名醫家。二十年代初，已被譽為我國北方醫林四大家之一。 張氏接觸西方醫學氏在中年以後。他在《醫學衷中參西錄》中自敘說：「年過三旬始見西人醫書。頗喜其講解新異多出中醫之外。後又十餘年，於醫學研究功深，乃知西醫新異之理原多在中醫包括之中，特古籍語意渾含，有賴後人闡發耳。」又說：「吾儒生古人之後，當竟古人未竟之業，而不能與古為新。俾吾中華醫學大放光明於全球之上，是吾儒之罪也。」於是他便以「與古為新」為己任。從事中西醫匯通的探討。所著《醫學衷中參西錄》一書，集中地反映了他豐富的臨床經驗、高超的醫療技術和主張中西醫匯通的學術思想。該書係張氏多年論述的匯集，數十年間多次刊印，廣為流傳，至今仍為醫界所推崇。
他的學術思想主要有兩點： (1)「衷中參西」是他中西醫匯通的指導思想 他認為：「東西文化，應互相容納。科學得哲學以深造，哲學賴科學以證實，將來道器合一，為物不二，冶古今中外於一爐。」在這一思想指導下，他對中、西醫兩大體系進行了研究。他雖然看到兩者之間的異同，但主要強調的是中醫之理多包括西醫之理，溝通中西並非難事。於是便從醫理、臨床病症、治療用藥等方面，引用中西醫理相互印證。試圖表明中醫並不落後於西醫，甚至還要高於西醫。如說：「中醫謂人之神明在心，故安神之藥注重於心。西說謂人之神明在腦，故安神之藥注重於腦。及觀《內經》，知中西之說皆涵蓋其中也」（《醫學衷中參西錄》）。在《論腦貧血痿廢治法答楊部長階三先生》一文中又說「……肢體痿廢，而其病因實由於腦部貧血也。按生理之實驗人之全體運動皆腦髓神經司之，此雖西人之說，而洵可確信。」「是西人腦貧血可致痿廢之說，原與《內經》相符也。然西人論痿之由，知因腦部貧血，而《內經》更推腦部貧血之由，知因上氣不足，夫上氣者何？胸中大氣也（亦名宗氣），其氣能主宰全身，斡旋腦部，流通血脈……。」（《醫界春秋》，53期，1930.11）他認為：「《內經》之文，原與西人腦充血之議論句句符合，此不可謂不同。」在治療用藥上，他認為：「西醫用藥在局部，是重在病之標也。中醫用藥求原因，是重在病之本也。究之標本原宜兼顧。若遇難治之證，以西藥治其標，以中藥治其本，則奏效必捷，而臨證亦確有把握矣」（《醫學衷中參西錄?論中西之藥原宜相助為理》）。他雖在臨證治療時應用了一些西藥，肯定了一些西藥的療效，也有一些中西藥併用的驗案。但就總體來看，他研究較多和使用精當的還是中藥，自創的一些名方也都是由中藥組成，充分體現了他「衷中參西」，中西醫匯通以中醫為本的指導思想。 (2)「求實效、重實驗」是他進行中西醫匯通的主要方法 他生當清末民初，當時空談名理，不務實際，死讀書本，泥古不化的風氣，也影響到醫學界。他卻獨樹一幟的採取了講求實效、大膽實驗的科學方法。張氏不尚空談，也不好與人爭辯，更不參與當時的醫政活動。他反對那種對待西醫「維新者趨之恐後，守舊者視之若浼」的極端主義和「互相抵牾」的敵視態度。他說：「嘗閱滬上諸醫報，中、西勢若冰炭，甚至互相謾罵，此誠醫界之大恥也。」而是專心從事志在濟世活人的醫療工作。自述「愚生平研究醫學，必有確實徵驗，然後筆之於書。即對《內經》，亦未敢輕信」（張錫純，〈論吐血衄血之原因及治法（上）〉，《醫界春秋》，40期，1929.10）。「是以讀《內經》之法，但於其可信之處精研有得，即能開無限法門，其不可信之處，或為後世偽託付之不論可也。此孟子所謂書難盡信之文也。乃今之偏重西法者不於《內經》可信之處，費心研究，但於其不可信之處，極力指摘，推其意見直謂《內經》真本久失，所傳於世者皆係偽託，有斯理乎！」（張錫純：《黃帝內經論》，《紹興醫藥學報》，10卷6期，1920）。他除了以這種「書難盡信」的態度，在實踐中驗證前人的理論之外，更重要的是不斷通過自己的臨證實踐，認真總結確有實效的經驗。如他「為了研究小茴香是否有毒，不惜下問於廚師；為了體驗藥物性能，不憚親自嘗試。毒如
金实教授治疗类风湿性关节炎医案浅析 039011129 金实教授是南京中医药大学博士生导师、主任医师，江苏省重点学科中医内科学首席学科带头人，江苏省名中医。金实教授长期从事中医临床、教学、科研工作，擅长治疗类风湿关节炎、红斑狼疮、干燥综合征等疑难病。学术上注重学习经典，提倡衷中参西，主张辨病与辨证相结合，致力于理法方药的研究。笔者在实习期间有幸跟师学习抄方1月，现撷取金实教授治疗类风湿性关节炎病例一则，结合金实教授学术思想及临床经验进行浅析。 医案： 孙某，女，50岁，盐城人。 初诊：2015年10月20日。主诉：膝关节肿痛1年。患者膝关节肿痛，左膝为著，患处有热感，活动时加重。近来出现指、腕关节疼痛，晨僵至下午，食纳可，夜寐尚可，大小便正常，舌质红，苔苔黄腻，脉细。查体：膝关节压痛，肤温偏高，指关节肿胀压痛。辅助检查：CRP：38.45g/L，RF（+）,ESR10mm/h。MR：左膝轻度退变，膝关节滑膜及关节囊增厚，内侧半月板均退变。 处方：痹痛方+独活12g，川牛膝10g，白芍20g，丹皮10g，桂枝10g，玄胡15g，黄柏10g，连翘15g，制附片10g，炒苡仁30g，砂仁（后下）4g，共14剂。扶他林1支外用。 二诊：2015年11月6日。药后关节疼痛好转，无热感，晨僵扔明显，纳可，有时胃痛，苔脉同前。 处方：10.20方去丹皮、炒苡仁，加陈皮6g，雷公藤10g。共28剂。 三诊：2015年12月8日。经治疗，患者手指腕关节疼痛晨僵基本消失，仅天气变化偶有不适，膝关节已不肿，灼热感消失，活动后仍痛，两肩关节隐痛，纳可，便调，苔脉同前。辅助检查：血常规（-），ESR10mm/h；肝肾功能：AST20U/L，ALT16U/L，CCP0.6，AKA（-）处方：10.20方去丹皮、炒苡仁，加陈皮6g，白豆蔻（后下）5g，雷公藤10g。共28剂。 （注：痹痛方：防风15g，白芷12g，威灵仙20g，蜈蚣3条，甘草6g；功效：祛风通络止痛。） 按语：患者类风湿性关节炎诊断明确，关节肿痛1年，属于中医“痹症“范畴。痹痛方中，防风味辛、甘，性微温，祛风解表、胜湿止痛；白芷味辛，性温，解表散寒、祛风止痛；威灵仙味辛、咸，性温，祛风除湿、通络止痛；蜈蚣味辛，性温，搜风通络；与甘草配伍，缓急止痛。诸药合用，病邪除，气血畅，疼痛自止。初诊时，患者肤温高，舌红苔黄腻，热象较重，取牡丹皮、黄柏、连翘等清热凉血，取清热通络止痛之意；桂枝疏风解肌通络；下肢、手指关节又有肿胀疼痛，加用独活、牛膝引经下行。二诊时，患者胃感不适，予陈皮行气健脾；患者久病不愈，邪气入络，络脉瘀阻，取雷公藤理气活血，散结通络之功。三诊时患者疼痛缓解，原方巩固。 后患者关节疼痛缓解，触痛减轻，重回信心，行动已无大碍，肝肾功能正常，血沉，CRP 基本正常，长期门诊治疗，随访1月，病情尚稳。 类风湿性关节炎(RA)是一种以关节和关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性自身免疫性疾病，主要病理为滑膜炎。临床主要表现是关节肿胀、疼痛、晨僵等，属中医学痹证范畴。金实教授指出类风湿关节炎的病理因素当紧扣风、寒、湿、热、痰、瘀六端，特征如下：风邪，“风为百病之长”“风者，百病之始也”，发病快、变化多，疼痛游走并遇风加重；寒邪，易伤阳气、凝滞收引筋脉，易表现为冷痛、拘急；湿邪，阻遏气机，凝滞血脉，常表现为漫肿酸痛麻木；热邪，雍滞筋脉，病变部位出现红肿、灼热，疼痛；RA病久，往往多痰多瘀：肿胀局限、皮下结节为痰；关节刺痛、僵硬、局部瘀斑为瘀。取《金匮要略》
简析张锡纯医学学术思想 【摘要】张锡纯是近代中西医汇通派的先驱，开创了中西医结合之先河，对后世临床治疗用药产生极大影响。清末民初西方医学随着宗教传人中国，出现了西医学派。他在诊治疾病之余，将所悟医药之理，随时记述成篇，屡试屡效之经验方药，则自立名方，兼采西医之学说，将临床经验所得，与方中医理，相互阐发，撰写成文。他一生深研经典，博采众长，师古不泥，理论创新;衷中参西，独辟蹊径，勤于实践，力主贯通。他的中西医汇通思想和用药经验充分体现在《医学衷中参西录》之中，本文就张锡纯的医学术思想作简要分析与阐述。【关键词】张锡纯;学术思想 1.生平著作简介 张锡纯（1860～1933年），字寿甫。河北盐山人。出身于书香之家，自幼读经书，习举子业，两次乡试未中，遵父命改学医学，上自《黄帝内经》、《伤寒论》，下至历代各家之说，无不披览。同时读了西医的一些著作。1911年曾应德州驻军统领之邀，任军医正，以后任过立达医院院长、直鲁联军军医处处长等职，1893年第二次参加秋试再次落弟后，张锡纯开始接触西医及其他西学。1904年，中国废科举，兴学校，张锡纯成为盐山县唯一可教代数和几何学的教员。此时张氏开始接触西医及其它西学。受时代思潮的影响，张氏萌发了衷中参西的思想，遂潜心于医学。1900年前后十余年的读书、应诊过程，使他的学术思想趋于成熟。1909年，完成《医学衷中参西录》前三期初稿，此时他年近50，医名渐著于国内。1912年，德州驻军统领聘张氏为军医正，从此他开始了专业行医的生涯。1918年，奉天设近代中国第一家中医院——立达医院，聘张氏为院长。1928年定居天津，创办国医函授学校。由于他有高明的医术和特殊的地位，医名显赫。 代表著作《医学衷中参西录》是其一生治学临证经验和心得的汇集。书中从诊症、辨治、方药到方解、按语，明了清晰，内容全面，开创了中西医结合医学思想之先锋。 2.主要学术思想 2.1阐述中西汇通理论开创中西医结合之先河 中西汇通是重要的理论问题，由来已久。怎样突出中医特色，怎样引进西医理论，两者能否汇通，合而为一，众说纷纭，莫衷一是。张氏为此呕心沥血，作了诸多尝试，虽然未有所就，然不亏为先驱者，可钦可佩。张氏从《内经》:“血之与气，并走于上，则为大圈，气反则生，气不反则死”。悟出脑充血病证的病因。明确指出:“至谓气反则生，气不反则死，盖气反则血随气下行，所以可生，若其气上走不反，血必愈随之上行，其脑中血管可致破裂，血出不止，犹可望其生乎?”阐释经文未明之义，理显意明，与西医脑充血之认识完全符合。肝脾位臵，中医与西医认识完全相反。张氏认为:“肝虽居右而其气化实先行于左，故肝之脉诊于左关。脾虽居左，而其气化
《来春茂医话》选读 白驳风，即白癜风，现代医学称白斑病，本症是由于风邪侵犯皮肤，袭入毛孔，以致气血瘀滞，毛窍闭塞，血不荣肤而成。现代医学认为是因皮肤的黑色素细胞内的酪氨酸酶系统功能丧失，不能把酪氨酸氧化成二羟基苯丙氨酸，而不能形成黑色素。是后天性局限性色素代谢失调的皮肤病。本病的诱因，与精神因素、神经功能障碍、内分泌失调有关。我用此验方系先父留传，曾屡用均效。方中旱莲草，能补肾固齿止血，《本草纲目》谓其：“乌-发，益肾阴”；白芷芳香通窍，能散风除湿，《本草纲目》谓其：“长肌肤，润泽颜色”；重楼，有消炎止痛，清热解毒之功，民间用治毒蛇咬伤，痈疮肿毒，跌打损伤等，可内服外敷。何首乌补肝肾，益精血，治血虚发白，遗精腰酸；紫丹参活血养血，去瘀生新，紫草专入血分，能凉血解毒；苦参清热燥湿，能祛风杀虫，尚治周身风痒，苍术除湿发汗，疏风解郁；沙蒺藜补肾强；刺蒺藜祛风散结，平肝开郁，治皮肤风痒。各药配合具有祛风活血，除湿清热，补益肝肾之作用。另:外擦药肉桂辛温益火消阴；补骨脂补肾益阳，二药配合，使阴从阳化，兴奋活络，以利祛邪外出，肌肤得荣。——《来春茂医话》来春茂 【方名】如意黑白散 【处方】旱莲草90克、白芷60克、何首乌60克、沙蒺藜60克、刺蒺藜60克、紫草45克、重楼30克、紫丹参30克、苦参30克、苍术24克。 【用法】诸药共为细末，收贮勿泄气，每日服3次，每次6克，开水送服。 【适用病症】用于风邪侵犯皮肤、袭入毛孔、致使气血瘀滞、毛窍闭塞、血不荣肤、祛风活血、除湿清热、补益肝肾。 【按】此方治疗白癜风，乃家传验方，余临床实践症明，屡用多效。其方中之旱莲草能补肾固齿止血，《本草纲月》谓其“乌髭发，益肾阴”；白芷芳香通窍，能散风除湿，
【引用】张锡纯治阳虚方+ 解读张锡纯之法象中药 张锡纯治阳虚方1．敦复汤（附︰服硫黄法）治下焦元气虚惫，相火衰微，致肾弱不能作强（《内经》云肾者作强之官），脾弱不能健运，或腰膝酸疼，或黎明泄泻，一切虚寒诸证。野台参（四钱）乌附子（三钱）生山药（五钱）补骨脂（四钱，炒捣）核桃仁（三钱）萸肉（四钱，去净核）茯苓（钱半）生鸡内金（钱半，捣细）敦复汤，原为补相火之专方，而方中以人参为君，与萸肉、茯苓并用，借其收敛下行之力，能大补肾中元气，元气既旺相火自生。又用乌附子、补骨脂之大热纯阳，直达下焦，以助相火之热力，核桃仁之温润多脂，峻补肾脏，以浓相火之基址。且附子与人参同用名参附汤，为回元阳之神丹，补骨脂与核桃仁并用名青蛾丸，为助相火之妙品（核桃仁属木，补骨脂属火，并用之，有木火相生之妙），又恐药性太热，于下焦真阴久而有碍，故又重用生山药，取其汁浆稠粘，能滋下焦真阴，其气味甘温，又能固下焦气化也。至于鸡内金，其健运脾胃之力，既能流通补药之滞，其收涩膀胱之力，又能逗留热药之性也。人身之热力，方书恒责重相火，而不知君火之热力，较相火尤胜。盖生育子女以相火为主，消化饮食以君火为主。君火发于心中，为阳中之火，其热下济，大能温暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力顿减。若君火
旺而相火衰者，其人仍能多饮多食可享大寿，是知君火之热力，关于人身者甚大也。愚自临证实验以来，遇君火虚者不胜计，其人多廉于饮食，寒饮留滞为恙，投以辛热升补之剂，即随手奏效（拙拟理饮汤为治是病的方）。彼谓心脏恶热，用药惟宜寒凉者，犹是一偏之论。曾治一人，年二十余，嗜睡无节，即动作饮食之时，亦忽然昏倒鼾睡。诊其脉两尺洪滑有力，知其肾经实而且热也。遂用黄柏、知母各八钱，茯苓、泽泻各四钱，数剂而愈。是知人之资禀不齐︰心脏多恶热，而亦有宜温补者；肾脏多恶寒，而亦有宜凉泻者。是在临证时细心与之消息，不可拘于成见也。欲明心火之热力，今又得一确实证验。愚资禀素强壮，心火颇旺而相火少衰，饮食不忌寒凉，恒畏坐凉处。因此，数年来，常于食前，服生硫黄如黑豆大一块，约有四厘，甚见效验。尝观葛稚川《肘后方》，首载扁鹊玉壶丹，系硫黄一味九转而成。治一切阳分衰惫之病。而其转法所需之物颇难备具，今人鲜有服者。愚临证实验以来，觉服制好之熟硫黄，犹不若径服生者其效更捷。盖硫黄制熟则力减，少服无效，多服又有燥渴之弊，服生硫黄少许，即有效而又无他弊也。十余年间，用生硫黄治愈沉寒锢冷之病不胜计。盖硫黄原无毒，其毒也即其热也，使少服不令觉热，即于人分毫无损，故不用制熟即可服，更可常服也。且自古论硫黄者，莫不谓其功胜桂、附，惟径用生者系愚之创见，而实由自家徐徐尝验，确知其功效
扶中汤 主治：治泄泻久不止，气血俱虚，身体羸弱，将成劳瘵之候。 附方：于术（一两，炒）生山药（一两）龙眼肉（一两） 备注：小便不利者加椒目（三钱，炒捣） 药性分析： 龙眼肉，味甘能补脾，气香能醒脾，诚为脾家要药。且心为脾母，龙眼肉色赤入心，又能补益心脏，俾母旺自能荫子也。 愚治心虚怔忡，恒俾单购龙眼肉斤许，饭甑蒸熟，徐徐服之，皆大有功效，是能补心之明征。 又大便下血者，多因脾虚不能统血，亦可单服龙眼肉而愈，是又补脾之明征也。 案例： 一妇人，年四十许。初因心中发热，气分不舒，医者投以清火理气之剂，遂泄泻不止。更延他医，投以温补之剂，初服稍轻，久服，则泻仍不止。一日夜四五次，迁延半载，以为无药可治。 后愚为诊视，脉虽濡弱，而无弦数之象，知犹可治。 但泻久身弱，虚汗淋漓，心中怔忡，饮食减少。踌躇久之，为拟此方，补脾兼补心肾。数剂泻止，而汗则加多。 遂于方中加龙骨、牡蛎（皆不用煅）各六钱，两剂汗止，又变为漫肿。 盖从前泻时，小便短少，泻止后，小便仍少，水气下无出路，故蒸为汗，汗止又为漫肿也。斯非分利小便，使水下有出路不可。特其平素常觉腰际凉甚，利小便之药，凉者断不可用。 遂用此方，加椒目三钱，连服十剂全愈。 2．理痰汤 治痰涎郁塞胸膈，满闷短气。或渍于肺中为喘促咳逆；停于心下为惊悸不寐；滞于胃口为胀满哕呃；溢于经络为肢体麻木或偏枯；留于关节、着于筋骨为俯仰不利、牵引作疼。随逆气肝火上升为眩晕、不能坐立。 清半夏（四钱）、生芡实（一两）、黑芝麻（三钱，炒捣）、柏子仁（二钱，炒捣）、生杭芍（二钱）、陈皮（二钱）、茯苓片（二钱） 世医治痰，习用宋《局方》二陈汤，谓为治痰之总剂。不知二陈汤能治痰之标，不能治痰之本。何者？痰之标在胃，痰之本原在于肾。肾主闭藏，以膀胱为腑者也。其闭藏之力，有时不固，必注其气于膀胱。膀胱膨胀，不能空虚若谷，即不能吸引胃中水饮，速于下行而为小便，此痰之所由来也。
清代医家对治疗决定权的争夺 渭南师范学院历史系张田生 摘要：在清代医病关系中，社会中上层病家掌握着治疗的决定权，但医家并不因此完全被动，他们利用医术这一知识权力，积极争夺病家手中的治疗决定权。他们所采取的策略主要有说服病家，延请其他医家作证，要求病家治疗保证专任，哄骗病家、包治等。在激烈的争夺中，医家的心理产生了一些变化，有成功后的庆幸，对病家的感激，有失败后的无奈，也有遭到误解后的愤怒。出于发泄对病家的不满，为自己在病家博弈中的被动做出心理补偿等目的，医家在医书中故意矮化病家，书写他们的多种负面形象，如不相信诊断，频繁换医，畏惧寒凉药物和疼痛，喜好温补，违犯禁忌等。在社会下层病家与医家的关系中，医家掌握着治疗的决定权。 关键词：清代、医病关系、治疗的决定权、争夺 自从福柯研究政治之外的权力以来，权力问题成为学界关注的焦点之一。在医疗史研究中，医病关系中的权力也被学者讨论。上个世纪80年代，英国学者罗伊·波特论述前近代西方医病关系时指出，病人的权力使得医生变成商人，医生因之感到愤怒1。后来，台湾学者雷祥麟和涂丰恩在论述中国明清时期的医病关系时，也相继涉及此问题。雷祥麟认为，在治疗中，病人全家全方位参与治疗的过程，握有最终的治疗权，医家没有权力2。涂丰恩主张，病人有充分的权力与医者对话，甚至推翻对方的诊断。病人握有治疗的决定权，医者对治疗往往无能为力3。这三位学者的分析的确反映了一定的事实，在前近代，无论是西方，还是中国，病人掌握着治疗的决定权，根据自己的喜好，选择医生，医生为了获得任用，受制于病人。 然而，就中国历史时期医病关系来看，医书中的一则材料反映，台湾两位学者的说法只是医病关系的一个面相。太仓沙头镇陈厚卿，秋天“觉神疲肢倦，胃纳渐减”，先后三位医家治疗，疗效全无。病者“四十余日为更衣，二十余日未食”。医家余景和受邀诊治，但病家众人对其治疗方案和用药质疑，多次议论纷纷。余氏先是以包治，后以“延医治病，其权在医，旁人何得多言掣肘”之辞，平息了众议，治愈病者4。余景和通过策略，两次说服病家接受自己的治疗方案， 1罗伊·波特这句话的意思是说，病人掌握着选择医生的权力，医生不得不奉承和讨好病人，以获得其任用。医生的这种行为类似于商人讨好顾客。见Roy Porter. The Patient’ view: Doing Medical History from below. Theory and Society. Vol. 14, No. 2(Mar., 1985), pp. 189-192. 2雷祥麟：《负责人的医生与有信仰的病人——中西医论争与医病关系在民国的转变》，《新史学》2003（1），第45-95页。 3涂丰恩：《择医与择病——明清医病间的权力、责任与信任》，《中国社会历史评论》2010（11），第149-169页。 4参见余景和：《诊余集》“不食不便”，刘更生主编：《医案医话医论名著集成》，北京：华夏出版社，1997年，第430页。
名医张锡纯《医学衷中参西录》之《黄芪解》 黄芪：性温，味微甘。能补气，兼能升气，善治胸中大气（即宗气，为肺叶辟之原动力）下陷。《神农本草经》谓主大风者，以其与发表药同用，能祛外风，与养阴清热药同用，更能熄内风也。谓主痈疽、久败疮者，以其补益之力能生肌肉，其溃脓自排出也。表虚自汗者，可用之以固外表气虚。小便不利而肿胀者，可用之以利小便。妇女气虚下陷而崩带者，可用之以固崩带。为其补气之功最优，故推为补药之长，而名之曰也。 【附案】沧州董氏女，年二十余。胸胁满闷，心中怔忡，动则自汗，其脉沉迟微弱，右部尤甚，为其脉迟，疑是心肺阳虚，询之不觉寒凉，知其为胸中大气下陷也。其家适有预购黄一包，俾用一两煎汤服之。其族兄××在座，其人颇知医学，疑药不对证。愚曰：“勿多疑，倘有差错，余职其咎。”服后，果诸病皆愈。其族兄疑而问曰：“《神农本草经》黄原主大风，有透表之力，生用则透表之力益大，与自汗证不宜，其性升而能补，有膨胀之力，与满闷证不宜，今单用生黄两许，而两证皆愈，并心中怔忡亦愈，其义何居？”答曰： “黄诚有透表之力，气虚不能逐邪外出者，用于发表药中，即能得汗，若其阳强阴虚者，误用之则大汗如雨不
可遏抑。惟胸中大气下陷，致外卫之气无所统摄而自汗者，投以黄则其效如神。至于证兼满闷而亦用之者，确知其为大气下陷，呼吸不利而作闷，非气郁而作闷也。至于心与肺同悬胸中，皆大气之所包举，大气升则心有所根据，故怔忡自止也。”继加桔梗二钱，知母三钱，又服两剂以善其后。 一妇人产后四五日，大汗淋漓，数日不止，情势危急，气息奄奄，其脉微弱欲无，问其短气乎？心中怔忡且发热乎？病患不能言而颔之。知其大气下陷，不能吸摄卫气，而产后阴分暴虚，又不能维系阳分，故其汗若斯之脱出也。遂用生黄六钱，玄参一两，净萸肉、生杭芍各五钱，桔梗二钱，一剂汗减，至三剂诸病皆愈。从前五六日未大便，至此大便亦通下。 邑王氏女，年二十余，心中寒凉，饮食减少，延医服药，年余无效，且益羸瘦。后愚诊视，其左脉微弱不起，断为肝虚证。其父知医，疑而问曰：“向延医延医，皆言脾胃虚弱，相火衰损，故所用之方皆健脾养胃，补助相火，曾未有言及肝虚者，先生独言肝虚，但因左脉之微弱乎？抑别有所见而云然乎？”答曰：“肝脏之位置虽居于右，而其气化实先行于左，试问病患，其左半身必觉有不及右半身处，是其明征也。”询之，果觉坐时左半身下坠，卧时不敢向左侧，其父方信愚言，求为疏方。遂用生黄八钱，柴胡、川芎各一钱，干姜三钱，煎汤饮下，须臾左侧即可安卧，又服
第一节八纲辨证 一、表证 （一）风邪袭表证 【病案举例】 于某某，女，15岁。 时有头痛，微恶风，动则汗出，倦怠乏力，纳食不佳，二便正常。面色萎黄，精神颓靡，舌质淡红，苔薄白，脉寸浮缓，尺微弱。治宜解肌退热，投以张仲景桂枝汤治之。 辨证：外感之邪未解，邪恋肌腠，营卫不和。 治法：解肌退热 方药：桂枝10克白芍10克甘草10克生姜6克大枣3枚 高德《伤寒论方医案选编》湖南科技出版社1981年4月第一版1 （二）寒邪束表证 【病案举例】 余友沈某某之房客某君，十二月起，即患伤寒。因贫无力延医，延至一月之久。沈先生伤其遇，乃代延余义务诊治。察其脉浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得即如是。因予麻黄汤加生姜三片，红枣两枚，急煎热服，盖被而卧，果一刻后，其疾若失。 辨证：外感风寒束表 治法：解表宣肺发汗 方药：麻黄6克桂枝6克杏仁9克甘草3克生姜3片红枣2枚 余瀛鳌高益民《现代名中医类案选》人民卫生出版社1983年1月第一版1 （三）暑邪伤表证 【病案举例】 李某某，男，37岁，1951年6月4日来诊。 昨日午后自郊外归来，卒感头胀腹痛，身酸体痛，恶心欲呕，心中烦乱，胸脘痞闷不适，身热汗出，家属以为“发痧”，而予以周身揪刮，并服痧药未效。诊视患者，脉伏难寻，舌红，苔黄腻。 辨证：外感暑湿秽浊之气，阻遏中焦气机。 治法：芳香化浊，祛暑利湿。
方药：藿香6克苏叶6克陈皮9克茯苓15克法半夏12克厚朴9克大腹皮9克砂仁6克竹茹一团秫米15克 余瀛鳌高益民《现代名中医类案选》人民卫生出版社1983年1月第一版19 节选《李继昌医案》 （四）湿邪遏表证 【病案举例】 李某某，男，48岁。 湿温病半月余，身热有汗不解，体温38℃。口甜，渴不多饮，胸闷，便溏，小溲赤少，肠鸣腹痛，苔黄腻，脉濡缓。 辨证：湿温邪湿相搏。 治法：芳香化浊，以通腑积。 方药：炒香薷10克广藿香10克川连2克广木香3克焦茅术6克制川朴2克橘梗6克砂蔻仁各1.5克炒麦芽10克茯苓15克车前子12克干菖蒲6克余瀛鳌高益民《现代名中医类案选》人民卫生出版社1983年1月第一版21 节自《黄一峰医案医话集》 （五）燥邪伤表证 【病案举例】 赵某，女，28岁，工人，1960.8.25初诊。 患者一周来咳嗽、发热、胸痛，前天经受台风雨淋后，今天热更高，右侧胸痛，咳嗽，呼吸加剧，咳痰不爽，汗出不畅。入院体检：T38.5℃，脉搏96次/分，律齐，心前区有Ⅱ级吹风样收缩期杂音，肺部听诊无殊。WBC 5500，N 75%，胸透：右肺上部外侧片状密度增深炎性阴影，痰浓缩找结核杆菌阴性。 诊断：右上肺炎 治拟辛润疏表、宣畅肺气。 薄荷叶3克，后入荆芥穗4.5克嫩苏梗9克仙半夏6克广陈皮4.5克 紫丹参9克黑穞豆12克大川芎4.5克连翘壳9克 一剂，水煎服。 二诊：身热得汗退而微尽，咳呛仍作，胸痛已止。秋凉之邪挟肺中痰热未清。舌红，中有裂纹，脉来濡数。拟清燥润肺以祛余邪。
张锡纯使用山萸肉的故事 昨天，我特别到药店问问山萸肉的价格，结果发现山萸肉竟然降价了，在我的印象中，这个药非常的贵，昨天发现，用三元钱就可以买三十克，这让我喜出望外，在什么都涨价的今天，居然有降价的东西，而且还真是好东西，于是，迫不及待地给大家讲讲张锡纯使用山萸肉的故事吧。 我在第三本书里面，把张锡纯放在开端，是因为张锡纯的用药功夫太深了，他把的用药经验都是自己亲手实践而来的，然后他也不留着点儿，毫无保留地都写了出来，现在我们看中药辞典，很多药物的论述，都有张锡纯云如何如何的，这就是人家的贡献，名留青史的地方。 现在聊聊张锡纯用山萸肉吧？ 有一个少年人，“素伤烟色”，当时的中国抽大烟的很多，就是鸦片，这个少年不但吸鸦片，还沉溺于女色，所以身体很是不好，这次是患了感冒，医生给开了解表的方子，服用了几副以后，本来已经好了，但是，隔了一天，突然浑身开始出冷汗，心里面怔忡异常，自己说，这个气息马上就像是要断了似的。这下可把家人吓坏了，于是赶快把张锡纯给请来了。 张锡纯来了以后，照例诊脉，诊得的脉象是双手浮弱，无根，大家记住了，张锡纯诊脉有个特点，他一般是三部总取，什么意思呢？就是不分寸关尺，而是分左右手，整个左手取得一个脉象就可以了，整个右手取得一个脉象就可以了，这是张锡纯脉法的特点，在大多数的时候他是这么用的，这在中医里面是一个派别。 诊完了脉，张锡纯心里就明白了，这是一个虚证啊，这是大病之后，身体没有复原，气虚欲脱，怎么办？必须要使用收敛之药，同时补气。 此时，张锡纯对患者家属说：“这个病确实很难治，但是如果能够买到一味药，则我可以保证转危为安。” 大家一听，您就说吧，什么药我们都能买来。 于是，张锡纯就告诉他们说：你们去买山萸肉四两，然后再稍微买一点人参（五钱）就可以了。 这个时候，外面正下着雨，而且药铺在五里之外的地方，但是这家人救人心切，立刻派人骑快马冒雨前去买药。 等这四两山萸肉买来了，张锡纯急忙用二两煎汤，然后给患者服用，这个汤服下去以后，这个患者的心气就定了，汗也止住了，气也能上来了。 然后，张锡纯又用剩下的二两山萸肉煎汤，把人参切成小块，用汤药送服人参块，看过我的书的人都知道，这是清代徐灵胎的论述过的做法，张锡纯吸收古代医家的经验太多了，随处可用。 这个药服完以后，这个患者的这些症状就全部消失了。 大家看到了吧，张锡纯在本草上的功夫，张锡纯对这个山萸肉算是掌握得太好了，这个山萸肉就是山茱萸这种植物的果实的肉，是一味补肝的药物，酸酸的甜甜的，过去认为除了酸收补肝，滋补肝肾，在六味地黄丸里面有它。但是，张
功效： 山药白色，入手太阴肺经，补肺，入补足太阴脾经，补脾，只要是肺和脾这两种虚，张锡纯认为可以服山药。可平喘止咳，其液还可补肾。 医疗案例： 在33岁的时候，张锡纯到天津去参加科举，到了天津，张锡纯闹肚子了，张锡纯自己分析他的泻肚子没有什么外邪，而是脾胃不和，张锡纯想起了山药，他想山药有补脾止泻固涩的作用，于是就去买来四两山药，把山药切片，捣碎，放点大米熬粥，然后喝这个粥。结果喝了两天这个腹泻就好了。这是张锡纯的一个方子，叫一味薯玉粥。就单用这一味山药就可以治病。 张锡纯认为，一切阴虚虚弱，或者咳喘，或者大便腹泻，脾胃虚弱。一味薯玉粥也可以治疗。因为中医认为肺与大肠相表里，腹泻经常与脾和大肠有关，脾不足，大肠也不能固涩，脾胃为后天生化之源，所有营养都要靠脾胃吸收过来，把脾胃之气补足了，这个人就有生机了。 脾气不足，体内水湿重，可用山药配上莲子肉、薏米、芡实，这三者分量都是1 00克，主要的药是山药，把它们碾成磨，然后每天熬膏。 现在小孩的很多病症都是因为脾气不足引起。如果小孩确实是脾气不足，面色非常黄瘦，吃饭不好，不长个儿，容易泻肚子，有的是肺系统经常有问题，比如咳嗽哮喘，山药是一味非常好的食疗的药物。 如果想养生的话，每天少量服用，配以薏米和芡实，再加点莲子肉，磨成粉， 每天一勺就够了 。 对于重病患者，他大病之后身体虚弱，正气不足，尤其是胃口不好，或者是大便总是不成形，可以用山药熬水给他喝，或者熬粥，用山药还有一点需要注意，即大便干燥的人不要吃，因为它有固摄的作用，越吃大便越干燥，若一定要吃，可在用山药的时候配点杏仁，因为杏仁有通便和开肺气的作用，配一点就没这毛 病了，所以山药吃也很讲究。 挑选山药时，如果是要药用的山药，就到药店买怀山药。 若日常食用，到菜市场买就可以了。选山药要选形状非常规整的，圆圆的，这样的山药比较好，比较好的品质的山药，是种非常细的铁棍山药，这种山药的 力道更大一些。 （２）－－三七(2010-02-24)
名医张锡纯的4个验方兼病例 A 治心虚失眠的药方及病例患者徐友梅，年6０岁,总统的弟弟，住天津一区小松岛街,于季春得不寐之症。证候:冬令间有不寐之时未尝介意，至春日阳气升发时病浸加剧,到了季春之时常数夜不寐,服一切安眠药皆无效。得病后精神大为衰惫,心中时常发热,懒于饮食,免强加餐，常觉食停胃脘不下行。大便干燥,常服药始下。其脉左部浮弦,右脉犹弦而发硬,一息五至。病因：患者性好吟咏,喜欢与文士结社，赋诗连句,暗耗心血，逐至不寐。诊断：其右脉浮弦,是因为肝血虚损，兼肝火上升也。从之睡时魂藏于肝，今因肝脏血虚,火升肝不能藏所以不寐。其右脉弦而兼硬,是胃中酸汗短少更兼胃气上逆也。酸汁少则不能化食,气上逆则不能随着呼吸下行传送饮食，所以食后常停胃脘不下。而其大使之燥结,亦即胃腑气化不能下达所至。治此症，宜清肝火、生肝血、降胃气、滋胃汗。如此才能调养肝胃,夜间自能安睡,食后自不停滞矣。处方:生怀山药1两、大甘枸杞8钱、生赭石（砸细)6钱、玄参5钱、北沙参５钱、生杭芍5钱、酸枣仁（炒捣碎)4钱、生麦芽3钱、生鸡内金(黄色的捣碎）钱半、茵陈钱半、甘草2钱。共煎一大盅，温服。复诊:将药煎服两剂，患者夜间可睡两三点钟,心中已不发热,食量亦少加增，大便仍停滞,脉象不像以前之弦硬，于是，在原
方的基础上略为加减，使再服之。复诊处方：生怀山药１两、大甘枸杞8钱、生赭石(砸细)6钱、玄参5钱、北沙参5钱、酸枣仁(炒捣碎)４钱、龙眼肉３钱、生杭芍3钱、生鸡内金(黄的捣碎)钱半、生远志钱半、茵陈1钱、甘草钱半。共煎一大盅,温服。效果：患者将药连服３剂,夜间安睡如常，食欲已振，大便已自然通下。唯脉象仍有弦硬之意，逐将龙眼肉改用8钱,使多服数剂，以善其后。说明：《易·系辞》云,一阴一阳互为之根。此天地之气化也。人禀天地之化得以生,所以上焦之气化为阳,下焦之气化为阴。白昼,人终日言语动作，阴阳之气化皆有消耗，实赖夜晚休息以补助之。当人们睡觉时上焦之阳气下降潜藏，与下焦之阴气会合,则阴阳自能互助，心肾自然相交。所以，当熟睡之时，其相火常炽盛暗动,此心有益于肾也。至睡足之时,精神自然清爽异常，此肾有益于心也。即《易》所谓一阴一阳互为之根也。由此知人能寐者，由于阳气之潜藏,其不能寐者，即由于阳气之浮越，究其所以浮越者,实因脏腑之气有生无降也。所以方中重用赭石以降胃镇肝，即以治大便燥结,且其色赤质重，能人心中引心阳下降以成寐，若更左以龙骨、牡蛎诸收敛之品以安其神魂,则更可稳睡。而方中未加入这几味药，因其收敛之性与大便燥结的症状不相宜也。方中赭石与山药并用，其和胃降胃之功实强也。此乃取古方之意而通变之也。Ｂ治疗严惩外伤的急救方神授普济五行妙化丹能治外
2010年1月 山东中医药大学学报 第34卷第1期 许履和教授（1913-1990年），江苏江阴人，是全国著名中医外科学专家，曾任南京中医学院教授，江 苏省中医院主任医师、外科主任，江苏省中医学会常务理事等职。长期从事外科临床工作，擅长外科大症、危症及各种奇难杂病的诊治，是江苏省中医院外科的奠基人之一。生前著有《简明中医外科学》、《简明中医内科学》、《许履和外科医案医话集》等书。其中《许履和外科医案医话集》［1］是他生前指导学术继承人徐福松编著而成，代表了其中医外科学术思想。现就自己学习《许履和外科医案医话集》中男子前阴病辨治的点滴体会，介绍如下。 《许履和外科医案医话集》是按人体部位编排，男子前阴病编排在“前后阴部”，共25个病名，其中男子前阴病名19个，除了水疝为医话外，其余皆有医案。其中睾病分为子痈、子痰、睾丸血肿、睾丸鞘膜积液；阴囊病有囊痈、脱囊、水疝、阴囊血痣、绣球风；子系病有精索静脉曲张；阴茎病有鸡豚疳、下疳、阴茎痰核；前列腺病有精浊、前列腺术后；精病有滑精、失精、血精；房事血尿。前阴又名下阴，指男、女外生殖器以及前尿道的总称。男性前阴包括阴毛、阴阜、包皮、尿道口、阴茎部尿道、龟头、阴茎、阴囊、睾丸、附睾、精索。笔者认为：广义前阴包括前列腺、精囊；严格意义上前列腺、精囊不属于前阴范围。1推崇审部求因，重在肝肾两脏 许老师十分推崇清代高秉钧《疡科心得集》中“风性上行，湿性下趋，气火俱发于中”的审部求因理论［2］，提出“审部求因”是外科辨证的一般规律。男子前阴病处于人体下部，在论述阴茎痰核时，遵《内经》所论“肝脉络阴器”，“肾开窍于前后二阴”及“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也”之论［1］，指出肝肾脾胃四经皆循于前阴，而前阴部的疾患，往往与 这四经有密切关系，给医者提示前阴病总的审部求因之审部纲要。又如：“绣球风又名肾囊风，其发病原因多由肝经湿热下注，聚于阴囊而起。”子痈案2中分析：“阴囊属肝，睾丸属肾又属肝，睾丸之系亦属肝。湿热下注，阻于肝经，以致肝气失疏，营血流行受阻，故睾丸肿痛，舌苔黄而小便频数且有热感，少腹两旁属肝，肝气失和，故其痛上引少腹。”是审部求因中“湿性下趋”求因范例应用的具体体现。再如“精索静脉曲张，在中医文献中无类似记载，按其经络部位来说，“睾丸之系属肝”，肝主筋，故从肝经论治。与现代医学接轨，发前人之所未发。2提出“实则治肝，虚则治肾”治则 男子前阴病处于人体下部，虽肝肾脾胃四经皆循于前阴，但主要是肝肾二经。从所列举的病例可以看出实证多与肝经有关，虚证多与肾经有关。如子痈、子痰、囊痈、脱囊、下疳等急性期多为湿热下注肝经的实证。许老师在《漫谈子痈、子痰、囊痈、脱囊证治》［3］一文中提出，对子痈、子痰、囊痈、脱囊总的治疗原则是：“实则治肝，虚则治肾”。并作了以下分析说明：所谓“实则治肝”系指前阴部急性化脓性感染，特别是早期未溃之时，多为湿热下注肝经的实证，应当从肝论治，以清泄肝经湿热为主，代表方如枸橘汤、龙胆泻肝汤等。所谓“虚则治肾”系指前阴部的慢性炎症，或急性炎症后期溃后伤及阴液，常见肾阴不足的虚证，应当从肾求治，以滋阴降火为主，代表方如六味地黄丸之类。这里遵循“急则治其标，缓则治其本”的中医治疗原则，高度概括和最先提出了子痈、子痰、囊痈、脱囊四病的治疗原则。笔者认为：实则治肝，虚则治肾，是适用于男子前阴病的总治则，甚至是整个男科疾病的治疗原则。这对于阅读和理解《许履和外科医案医话集》大有裨益。虽然分治肝和治肾，但因临床病情复杂，实际运用中差别很大。男子前阴病可以有虚，有实，虚实兼夹，在治疗中要关注细节和注意病情阶段转化。如补 ·医史文献研究· 《许履和外科医案医话集》男子前阴病辨治特色 何 映 （江苏省中医院，江苏南京210029） ［摘要］《许履和外科医案医话集》男子前阴病部分，贯穿了许履和“外科实从内出”的学术思想，其脏腑辨证重在肝肾两脏及“实则治肝，虚则治肾”的治疗原则在男子外阴病的辨治中独具特色。并在医案医话中将古方今用、前阴急性感染和慢性炎症的同病异治、异病同治及外治法作了论述。 ［关键词］许履和外科经验；男子前阴病；重肝肾；古方今用；外治法［中图分类号］R249 ［文献标识码］A ［文章编号］1007-659X （2010）01-0062-02 ［收稿日期］2009-05-27 ［作者简介］何映（1948-），男，江苏泰兴人，主任医师，主要从事中医男科临床和教学。 第34卷第1期 山东中医药大学学报 Vol．34，No．12010年1月JOURNAL OF SHANDONG UNIVERSITY OF TCM Jan.201062
张锡纯用药用方之别致 张锡纯先生是近代著名医家，其曾力主中西汇通，取长补短，以中为本，以西为用。其研习经典，博采众长，积累了丰富的临床经验，著有《医学衷中参西录》，为我国医学发展做出了很大贡献，为后世留下了丰富的医学财富。我拜读先生著作，感觉收获颇多，尤其对于先生师古而不泥古，勇于提出很多不同的见解，尤其是对于单味药和一些经典方剂都根据自己临床经验提出了自己的观点，更是难能可贵。 肉桂 《神农本草经》谓肉桂：味辛，温。主上气咳逆；结气；喉痹吐吸；利关节；补中益气。久服通神，轻身不老。《汤液本草》谓其：补命门火衰，益气消阴。总之，肉桂味辛而甘，气香而窜，性大热纯阳，性能下行，暖丹田、壮原阳、补相火。色紫赤，又善补助君火，温通血脉因寒而痹，故治关节腰肢疼痛及疮家白疽。而张氏却发人所未发，多用其平肝之用，用治肝气横恣多怒，效果很好。 奉天警务处王氏夫人，年三十，咳嗽痰中带血，剧时更大口吐血，常觉心中发热，脉一分九十次，按之不实，投以滋阴降火之药不效。后用止嗽药川贝，调服山药细末而愈。后反复，自言夜间睡觉时常作恼怒之梦，怒极或梦中哭泣，醒后必然吐血。张氏思其为肝气郁遏，改用疏肝泻肝之药，效果不好，踌躇再三，想到平肝之药以肉桂为最要，于是配合大黄，二药寒热相济，降胃平肝，加赭石，煎汤送服，吐血顿愈。 白虎加人参以山药代粳米汤 众所周知，白虎汤出自张仲景的《伤寒论》，由石膏一斤、知母六两、炙甘草二两、粳米六合组成，为治疗阳明经证的主方，主要治疗阳明气分热盛，壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶寒，脉洪大有力。而白虎加人参汤则是在白虎汤基础上加人参二两而成，主要用于阳明热病失治、误治之后兼有气津两伤的发热，汗出，舌上燥而口渴甚，伴见时时恶风或背微恶寒的病证。而张氏每用白虎汤，则喜用山药以代粳米。因伤寒法，白虎汤用于汗、吐、下后，当加人参。究之脉虚者，亦加人参，不必在汗吐下后。而张氏根据自己多年临床经验，每遇阳明热炽，而其人素有内伤，或元气素弱，其脉或虚数，或数微者，皆投以白虎加人参汤，实验既久，知以山药代粳米，其方更加稳妥，见效也更快。此是因为粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使元气素虚者，不至于因为服食石膏、知母而作滑泻。并且山药多含有蛋白之汁，最善于滋阴，白虎汤得之，既祛实火又清虚热，内伤外感，须臾同愈。张氏，用此方治愈过很多人。现举一例，以资参考。 一童子，年十三，于孟冬得伤寒，七八日间，喘息鼻煽动，精神昏聩，时作谵语，其脉微细而数，按之无力，舌干不能外伸，启齿而视，舌皮有斑点作黑色，似苔非苔，频饮凉水，而无濡润之意。此为劳力之余，胸中大气下陷，津液不能上潮，气陷不能托火上外出，故脉道阻塞，。遂治以白虎加人参以山药代粳米汤，煎汁一大碗，徐徐温饮下，一昼夜连进两剂，病愈。 以上列举了两个张氏对于单味药以及经典方剂的变化应用的实例，供大家参考。并且不断学习先生的思想。
医案医话 急性心力衰竭中医诊疗技术 中国中医药报2011年10月28日 急性心力衰竭是指急性心脏病变引起心肌收缩力明显降低和(或)心脏负荷明显增加，导致心排血量显著、急剧地降低，组织灌注不足和急性瘀血的综合征。临床上以急性左心衰竭较常见，急性右心衰竭较少见，常见病因有风心病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺心病、心肌炎、先心病等。本病可归属于中医学“心悸”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”等范畴。 辨证分型 气阴两虚：心悸喘促，动则加重，甚则倚息不得卧，疲乏无力，头晕，自汗盗汗，五心烦热，失眠多梦，口燥咽干，舌红，脉细数。 [治法] 益气养阴。 [方药] 生脉散合炙甘草汤。若伴有心前区疼痛，舌有瘀斑，为瘀阻心脉，可加丹参、川芎、檀香、红花活血化瘀。若夹饮邪，症见咳吐白色或粉红色泡沫痰，可加葶苈子泻肺化饮。 水饮凌心：心悸气短，咳嗽而喘，咳白痰或泡沫样痰，尿少浮肿，舌质暗、苔白滑，脉滑数。 [治法] 利水化饮。 [方药] 苓桂术甘汤加味。若喘促气憋，倚息不得卧，咳痰咯血，为痰热壅肺，可加葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮。痰多黏腻，胸闷气逆，为浊痰壅塞，气道不利，加皂荚丸以豁痰利气。 血瘀水阻：心悸气短，活动后加重，下肢水肿，口唇青紫，胁下痞块，舌紫暗，苔薄腻，脉沉涩或结代。 [治法] 化瘀利水。 [方药] 血府逐瘀汤合五苓散。若瘀血较重，胸部疼痛加丹参、生蒲黄、五灵脂化瘀止痛。若兼气虚，症见心悸气短，劳累后更甚，加人参、黄芪补益心气。 阳气虚脱：心悸喘促，不能平卧，甚则张口抬肩，烦躁不安，面色青灰，四肢厥冷，昏厥谵妄，舌质紫暗，脉沉细欲绝。 [治法] 回阳救逆，益气固脱， [方药] 参附汤。如手足厥冷，脉微欲绝，大汗不止，为阳脱重证，可加龙骨、牡蛎以重镇潜敛以回阳救逆，加炙甘草补益心气。 适宜技术 1．针刺疗法。
对张锡纯自创新方的组方规律研究 张锡纯(1860～1933年)是近代医学史上著 名的中医学家，与当时的慈溪张生甫，嘉定张山雷合称为名医三张。他博览群书，精研医理，注重实践，讲究疗效，治学既重视对中医经典著作的研究，又能对西方医学深入钻研，著有《医学衷中参西录》一书。该书在辨证施治、组方用药上别具匠心，自成风格。现就其160多首自创新方的组方规律进行初步探讨。临床实践是自创新方的活水源头张锡纯生平治医勤恳，精研其术，更注重实践，总结其一生丰富的临床经验，撰写了《医学衷中参西录》。全书主要方剂约170余首，而出自他反复实践，匠心拟成的就有160多首，经临床证实均有显著疗效。如治痨羸弱之资生汤，治喘息的参赭培气汤，治大气下陷的升陷汤及治崩漏的安冲汤等，都是本经典理论，先哲名言。张氏认为：“临证调方者，必须细心斟酌，详审病机，随时体验，息息与病机相符，而后百用不至一失也。”如治疗阴虚劳热时，他就说：“愚
对于此证，悉心研究，知其治法，当细分为数种：肾传肺者，以大滋真阴之药为主，以清肺理痰之药为佐，若拙拟之醴泉饮是也；肺传肾者，以清肺理痰之药为主，以滋补真阴之药为佐，若此参麦汤是也；其因肺肾俱病，而累及脾胃者，宜肺肾双补，而兼顾其脾胃，若拙拟之滋培汤、珠玉二宝粥是也。”另外，张氏对诸家本草有争议之处，也以临床为准。如人参，《神农本草经》谓其微寒，而《名医别录》谓人参能疗肠中冷，张氏证之于临床，党参与玄参等份并用，可使药性无寒热，所以他得出结论：“人参性温，疑年湮代远，《本经》字句或有差讹。”张氏甚至自尝其药而验其效。虽剧如巴豆、甘遂、细辛、花椒，亦必亲自尝试，以深知其药力和性味，记于《医学衷中参西录》的《药解》。其中：“犹记曾嚼服甘遂一钱，连泻10余次，后所下皆系痰水，由此悟为开顽痰之主药，唯服后主欲吐，遂与赭石并用，以开心下热痰，而癫狂可主愈。”由此可见，张氏实事求是，从临床出发来熟悉药性，所以临证遣方用药能得心应手。创新思维是自创新方的精髓和灵 魂细心体会张氏在《医学衷中参西录》一书中所创之方剂，立意创新，颇具特色，既师古而不泥古，出新意于法度之中。就如他在自序中说：“夫事