[课件]吻合口瘘PPT

食管胃吻合口瘘形成的技术原因---预防
• 吻合口组织内翻对合充分，闭合严密坚固是预防吻合口瘘发生的 主要组织学基础和保障 • 加强吻合口缝合技术，确保吻合口的密闭性：调整针距边距，适 度偏紧打结，必要时应用组织黏合剂+活力组织片，加强吻合口的 密闭性和坚固性 • 加强吻合口组织对合技术，组织内翻对合充分齐整， 确保吻合口的闭合强度和愈合过程的抗干扰（抗张/抗压/抗酸/ 抗酶）能力 • 熟练掌握吻合器操作技术，选择合适的吻合器型号 • 良好充分的切口暴露，是预防吻合口瘘技术原因的重要环节 • 克服心理障碍和顾虑，谨慎、自信、从容、适度的操作，也是预 防吻合口瘘的重要技术环节
食管胃吻合口瘘形成的原因
• 造成吻合口闭合不良、愈合过程受扰的各种因 素，都可能造成吻合口愈合不佳，是吻合口瘘 形成和吻合口瘘形成后难以愈合的可能原因 • 主要原因 • 技术原因 生物原因 • 物理原因 化学原因 • 次要原因 生理原因 感染原因 营养原因 • 器械原因 人为原因 护理原因
ຫໍສະໝຸດ Baidu
食管胃吻合口瘘形成的原因---
食管胃吻合口瘘形成的生物原因---预防
• 避免过多过广的残端游离导致残端缺血 • 吻合口适度包埋增强组织抗张抗压能力 • 术后酌情使用抗酸制剂减轻胃酸胃蛋白酶刺 激溶解 • 必要时选用有活力的组织包埋吻合口促进愈 合如：大网膜、心包、胸膜、肺组织 • 尽量使用吻合器，双排水平内翻钉合可有效 保障吻合口闭合、对合、抗张、抗压、抗酸 、抗溶解
食管胃吻合口瘘形成的原因----物理原因
• 吻合口周围的物理性张力是影响吻合口愈合过程中的 主要物理干扰因素 • 组织缺乏或自身游离不充分，胃内容重力牵拉，产生 吻合口纵向张力 • 吻合口腔内外压力差，产生吻合口横向张力 • 当物理性张力超过一定限度后，必然导致重建消化道 最薄弱处—吻合口/残端闭合处破裂，形成瘘 • 颈部吻合口腔内外压力差成因：咳嗽、屏气、深呼吸 ，增高的胸腔、腹腔内压，经胃内容（液、气）介质 传导至颈部吻合口，由于环咽肌闭合，增高的内压与 颈段食管腔外的大气压形成腔内外压力差，如果超过 吻合口的承受力，导致吻合口前壁薄弱区破裂，形成 吻合口瘘
病
因
• 一般认为，3大类致病因素与食管吻合口瘘发生有关，包括解剖生理、 围手术期环境、外科操作技术，其中以技术因素最为重要。（1）食管 缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质地较脆，故在吻合时吻合口容易撕 裂（2）胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入胸腔，同时胃液内存 在消化酶和酸性环境，增加吻合口瘘机会。（3）术前低蛋白、肝、肾 功能不全、糖尿病、心脏病、肺功能不全，术中大出血，导致术后吻合 口愈合差，增加吻合口瘘可能。（4）选择器械吻合较手工缝合，间断 缝合较连续缝合，单层缝合较双层缝合，均能减少瘘的危险性（5）在 食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替食管更容易发生吻合口瘘（6 ）颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大。（7）胃游离不足，或者 病灶过大，切除组织过多，吻合口张力过大，而术中吻合口减压不足， 也是吻合口瘘的重要因素（8）游离胃体误伤胃网膜右动脉，应用结肠 时选择供血动脉错误，游离食管时游离端剩余过长，吻合后血供不足。
食管胃吻合口瘘形成的原因----物理原因
• 胸内吻合口腔内外压力差成因：咳嗽、屏气 、深呼吸、体位，增高的腹腔内压，经胃内 容（液、气）介质传导至胸内吻合口，由于 环咽肌闭合，增高的内压与胸段食管腔外的 负压形成腔内外压力差，如果超过吻合口的 承受力，导致吻合口破裂，形成吻合口瘘 • 吻合口腔内外压力差也是造成颈部、胸内吻 合口瘘发生率显著差异的主要原因 • 血供、吻合口纵向张力等因素不足以构成颈 部、胸内吻合口瘘发生率显著差异
吻合口瘘
食管吻合口瘘是胸外科最严重的并发症，食 管吻合口瘘的诊断治疗一直对即使最有经验的 胸外科医师也是一个挑战，随着临床普遍使用 器械吻合，肠内外营养支持的广泛应用，吻合 口发生率在3％以下，病死率在10％－20％，吻 合口一旦发生对患者生命造成极大威胁，是胸 外科手术后常见死亡原因之一。
吻合口的分类 • 1.早期吻合口瘘 5天内 • 2.中期吻合口瘘 6-14天 • 3.晚期吻合口瘘 大于14天
技术原因
• 吻合技术是吻合口良好闭和的基础和保障，是吻合口愈合的前提和关键 影响因素，是导致吻合口瘘形成的最为主要的原因之一，同时也是预防 吻合口瘘发生的主要环节 • 导致吻合口瘘形成的技术原因主要为：组织闭合技术、组织对合技术和 吻合器使用技术 • 吻合口闭合不良：吻合针距边距、打结力度掌握不当，留有自然缝隙或 缝线切割撕裂而未能及时发现致吻合口密闭性差，胃酸胃蛋白酶漏出并 侵蚀溶解吻合口组织，周围缺乏有活力的可移行包埋组织，难以形成自 愈，形成极早期/早期瘘 • 吻合口对合欠佳：黏膜对合不好，黏膜内翻不充分，打结力度不够致吻 合口闭合强度不足，在张力/压力的干扰下组织撕脱形成吻合口瘘；黏膜 下组织裸露暴露于胃酸胃蛋白酶侵蚀溶解下，组织愈合受限，吻合口溃 疡、穿孔发生，形成早期/晚期瘘 • 各种原因造成的吻合器操作失败均可以导致吻合口瘘
食管胃吻合口瘘形成的原因----生物原因
• 食管组织结构缺陷导致食管胃吻合口闭合、愈合、抗 干扰能力弱的一个重要主体因素 • 阶段性血供，无知名动脉，血管细小交通不畅难以形 成有效网络，影响组织愈合 • 缺乏坚固质韧的外膜，肌层组织脆弱抗张抗压能力弱 • 食管胃组织相容性差，抗酸能力弱 • 周围缺乏可移动、包埋、封堵的活力组织，影响瘘口 的自愈
食管胃吻合口瘘形成的物理原因--预防
• 胃充分游离，必要时换用其他脏器替代，减少吻合口 纵向张力 • 加强吻合口横向抗张抗压能力，宽边内翻缝合，适度 偏紧打结，必要时周围组织包埋吻合口 • 吻合器的吻合方式可有效提高吻合口抗张抗压能力 • 加强术前治疗术后术护理，积极控制肺部感染，采用 声门开放式咳嗽，咳嗽时颈部伤口加压，保持胃管引 流减压的功效，留置胃管一周以上，使环咽肌处于半 开放状态，尽量减少吻合口愈合过程的物理干扰