1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利
一、应设专职人员负责老年人管理工作。 二、制定年度工作计划，年终时写出总结。 三、按要求为辖区65岁及以上老年人进行登记管理并建立健康档案。 四、开展健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、 慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治
姓名：编号：□□□-□□□□□没有(根本不/ 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。从来没有)(1) 您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）1(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微 活动一下或做一点家务劳动就感到累）1(3)您容易气短
□心 脏 心率次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音：1 无 2 有□腹 部 压痛：1 无 2 有□包块：1 无 2 有□查肝大：1 无 2 有□体脾大：1 无 2 有□移动性浊音：1 无 2 有□下肢水肿 1 无 2 单侧
尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___其他____________________________________血糖*空腹血糖_________mmol/L随机血糖_________m
□□□视 力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听 力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼 底*1正常 2异常□皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□巩 膜1正常
3序号 1 1.1 1.2 1.3 2 2.1 2.2机构名称： 基础资料 档案编号： 姓名： 联系方式 老年人健康体检记录规范性核查：健康体检表记录是否完整、正确，大项中所含小 项出现空、漏、错均判断为该大项不完整 健康体检表相应表单及内
老年人健康体检表 随着人们健康意识的不断加强，越来越多的人开始通过定期体检了解自己的身体状况，预防疾病的发生。尤其是体弱多病的老年人。那么，老年人健康体检表有哪些内容？ 延年健康管理中心专家指出，现在体检机构多、项目杂，老年人健康体检时都看
完全需要帮 助要求有纸质表 单，并有老年评分0（3）穿衣：穿衣裤、袜 独立完成子、鞋子等活动要协助 1 —3 需要协助，在 适当的时间内7 完全需要帮 助人姓名和评估 日期。完成部分穿衣评分0035（4）如厕：小便、大便 不需协偶尔失禁，但
老年人健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次
老年人健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 （一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其
填表说明10.主要用药情况2017版主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填 写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常□B超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*中医体质辨
健康体检表姓名：编号□□□□□□□□老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0〜3分者为可自理；4〜8分者为轻度依赖；9〜18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
健康体检表姓名：编号 填表说明： 1．本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。 2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□65岁以上老年人健康体检表姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日王楼乡基本公共卫生服务管理办公室姓名：编号□□□-□□□
65岁以上老年人健康体检表体检地点： 姓名 家庭住址 既往史 家族史 检查项目 身高 体重 血压 桶状胸：1否 肺部 呼吸音： Cm Kg mmHg 2是 次∕分钟； 1正常 2：
健 康 体 检 表姓名： 性别： 年龄： 体检时间：内容基 本 状 况 呼吸频率 脉率 血压 口唇 口 腔 齿列 咽部 运动功能 脏 器 功 能 心 脏 1.红润 1.正常检查项目
健康体检表姓名: 编号□□□-□□□□□老年人生活自理能力评估表该表为自评表,根据下表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0~３分者为可自理;4～８分者为轻度依赖;9~1８分者为中度依赖; 19分者为不能自理。 被评估人: 评估时间
