XX意外伤害事故调查报告 事故单位： 事故时间： 事故地点： 事故类别： 事故损失： 姓名年龄籍贯接受安全培训情况伤亡情况 （此项为表格） 一、事故经过 二、事故调查 三、事故原因分析 （什么时间、地点、哪些人员召开事故分析会） 主要原因：
关于个人造成意外伤害的情况说明 我叫吴金英，今年虚岁57岁，住黄埭金星花苑10幢2单元403室。2014年9月8日（中秋节）晚上去丽水长滩后在回家的途中，在人寿桥北边的人行道上行走，距金星花苑西大门第四间门面房时，由于马路东面的门面房的地基
签字：____年__月__日同患者关系联系电话签字：____年__月__日同患者关系联系电话签字：____年__月__日乡镇合管办意见市合管办意见备注：此表调查对象最少三人，直系亲属不属调查对象。且必须有卫生室工作人员和村委会干部签章，如出
证明人签名： 联系方式：证明人签名： 联系方式：年月 日村委会及村医意见以上情况已公示，无异议。村委会负责人签字： 联系方式：（公章）村医签字： 联系方式：（公章）审核单位意见根据调查情况及住院病历记录，确定该病人：符合报销规定□不符合报销
意外伤害应急预案 一、目的 为了进一步完善本部门应急预案，切实可行的做好应急工作，为应对质量、环境和职业健康安全紧急情况的可能性，保障公司财产和人员的安全，根据公司适用的法律、法规和质量、环境和职业健康安全指标、目标和管理方案的要求，当应对
意外伤害申请调查表(空表) 附件1 南安市医疗保险参保参合人员意外伤害认定申请表参保类别□农村合作医疗□城镇职工医保□城镇居民医保申请人（患者）性别出生年月户主姓名详细地址南安市乡（镇）村（社区）组联系电话就治医院住院号疾病诊断住院时间合作
关于个人造成意外伤害的情况说明 我叫吴金英，今年虚岁57岁，住黄埭金星花苑10幢2单元403室。2014年9月8日（中秋节）晚上去丽水长滩后在回家的途中，在人寿桥北边的人行道上行走，距金星花苑西大门第四间门面房时，由于马路东面的门面房的地基
本人于20xx年x月xx日晚10点左右，在北京科技大学灯光篮球场进行篮球比赛，在进行防守时与对方球员发生意外身体碰撞，因躲避不急，本人右眼眼睑处受到对方球员头部猛烈撞击，当场致使眼睑破裂，引发流血。遂立即到北京大学第三医院急诊进行处理，经眼
一、预防意外伤害的重要性1．意外伤害的概念意外伤害就是在预料之外的情况下，由于某种原因而发生的损伤或灾害。如成人疏忽造成孩子从床上摔到地上，洗澡时水温过高造成烫伤等。许多意外事故是可以避免的，只要加强安全意识和防范措施，意外伤害就可以防止或
乐山市医疗保险意外伤害情况申报表姓名 性别 年龄 居住地址 意外伤害发生时间、地点、原因及经过： 身份证号码 联系电话见证人联系电话： 见证人： 单位或社区、乡镇（村组 ）意见：（签章） 年 月 日 复审意见：医院医保科（盖章） 年 月 日
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表姓名 家庭住址 外伤发生时间 救治医院 性别 医疗证号 发生地点 门诊/住院 年龄 联系电话 受伤部位 其他受伤经过（必须包含外伤发生的时间、地点、原因及详细经过）本人签字： 年 月 日 村（局）委会意见（
关于个人造成意外伤害的情况说明 我叫吴金英，今年虚岁57岁，住黄埭金星花苑10幢2单元403室。2014年9月8日（中秋节）晚上去丽水长滩后在回家的途中，在人寿桥北边的人行道上行走，距金星花苑西大门第四间门面房时，由于马路东面的门面房的地基
2010 年中国意外伤害情况综述 2010 年，世界并不平静，地震、火山、洪涝、冰雪各种自然灾害严重，交通事故、火灾、工矿商贸事故等生产安全事故频发。数据显示，2010 年全球一共发生各类自然灾害950起，仅自然灾害就造成约29.5 万人死
调查ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ理意 见 调查人签字： 调查时间：局领导审核 意见填表说明：1、病人的基本情况根据《就诊证》和住院发票填写；2、事故发生的经过、时 间、地点由患者本人填写或由病人自述直系亲属填写；3、村主任核实后签字并将发生事故
郏县新型农村合作医疗意外伤害情况调查表 备注：调查内容较多，可另加附页。 患者姓名 性别 年龄 医疗证号 家庭住址 身份证号码 联系电话 就诊医院 住院时间 医疗机构 调查情况 经调查，参合患者意外伤害时间、地点、经过和原因： 经治医生：
意外伤害医保审批表意外伤害需准备以下资料：急诊或门诊病历复印件、住院首次病程记录复印件注：意外伤害审批表及复印资料需由主管医生送医保科备案存档。[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]
经治医生（签名）黄智 科室主任（签名）联系电话：联系电话：年 月 日 年 月 日医院医保科意见调查意见：经办人（签名）：联系电话：以上情况属实，如有虚假，愿意承担法律责任。 年 月 日医保局意见负责人（签名）：盖医保局监督科公章年 月 日交
意外伤害应急演练记录预案名称组织部门参加部门意外伤害应急演习生产部总指挥***安全生产委员会、生产部、后勤部演练地点演练时间厂部2011年3月1日预案演练前准备工作情况：进行宣讲预案的演习要求、注意事项、预案现场讲解；提出以下要求1、参加人
附:潜江市新型农村合作医疗意外伤害住院患者调查表申报日期：年月日签章，如出现与事实不符，被调查人需负连带责任和经济责任。合作医疗外伤病因调查事先告知书首先，非常感谢你对新型农村合作医疗工作的的信任与支持，如果你属外伤患者需要进行调查，在调查
黔东南州新农合意外伤害患者伤情调查表患者姓名性别年龄医疗证号户主姓名住址联系电话就诊医院患者身份证号入院时间年月日患者本人或近亲属伤情陈述本人于月日时，因而致伤。本人对以上陈述事实负责，如有虚假，愿退回所报销费用并承担相应责任。患者（近亲属
