病历书写基本规范宣讲培训课件

病历书写规范病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等情况的系统记录，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳，分析整理形成医疗工作记录的行为。病历的规范化书写是临床医学教学、

病历书写基本规范一、基本要求：（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并

病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，

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四、疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论时间、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。讨论

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病历书写规范(2020版)病历是指医疗工作中，医生、护士等医疗人员根据对病人的诊断、治疗和康复过程等相关医学信息的记录而形成的一份书面文书。病历的撰写规范意义重大，它不仅是诊断和治疗的基本依据之一，更是保证医生、护士和病人之间信任关系的重要

医院《病历书写基本规范》培训(1)医院《病历书写基本规范》培训是一项非常重要的工作。病历书写规范是医疗专业中必须要掌握的技能之一。本文将从以下几个方面介绍医院的病历书写基本规范培训：一、培训的目的通过医院《病历书写基本规范》培训，可以帮助医

辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结 果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写 明该机构名称及检查号初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查 病历应列出可能性较大的诊断.Fra Ba

.17.18辅助检查辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及 结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗 机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号，并加用（）标

分明诊断 例如初步诊断腹有多个诊断时， 痛原因待查，还本次就诊最主 应当有倾向性的要的疾病作为 诊断例如“宫外第一诊断孕？”等⑶⑷修正诊断 应包括保 留诊断、 修正诊断、 补充 诊

（２）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断为特异 性或非特异性感染，均视为符合。（３）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相 符计为符合。（４）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊

备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用 医嘱两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须由 注明停止时间1中山二院护理文件小组 2020/10/26医嘱单书写要求医嘱应当

第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括 患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单

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