• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。病历书写基本规范宣讲9病历书写基本规范——基本要求• 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由 相应医务人员签名。• 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的

• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的 或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法 定代理人或者关系人签署同意书。• 无民事行为能力的患者如未成

内 容二住院病历书写 要求及内容住院病历住院病历住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问 诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料 归纳分析书写而成的记录。入院记录一般ห้องสมุดไป่ตู้目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、

▪ 入院记录的要求及内容。▪ （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚 姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈 述者。▪ （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及 持续时间。记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。

-13（二）病历书写的时限要求48小时内完成： 8.主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成。 （急危重患者例外）。9.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会 诊申请发出后48小时内完成。72小时内完成：10.主任医师/副主任医师查房

病历中一定要体现三级医生查房制度（要有两 个上级医生查房记录）1716. 有创检查操作记录、介入诊疗记录 由操作医师于操作后即刻书写17. 会诊记录 常规会诊48小时疑难重病会诊 24小时急诊救治会诊 10分钟应在会诊结束后即刻完成会诊记录

姓名、 性别、 年龄、 民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。22（2）主诉●患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 ●简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断。 ●一般用症状学名词，原则上不用诊

增加《手术安全核查记录》（22-16） 在《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记 录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人 小结”的内容（22-4，12，22）减少的内容要求护理记录一般患者护理记录没有出现在要求中 马部长：“把护士的时间还给病人”

现病史•发病情况：① 时间 ② 地点 ③ 起病缓急 ④ 前驱症状 ⑤ 可能的原因或诱因•主要症状特点及其发展变化情况（按发生的先后顺序描述）： ① 部位 ② 性质 ③ 持续时间 ④ 程度 ⑤ 缓解或加剧因素 ⑥ 演变及发展情况•伴随症状 •

病程记录书写要求病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别 诊断、诊疗计划。 病危患者根据病情随时书写，每天至 少1次 一般病人每天或隔日一次病情稳定的慢性病患者每周2次病危患者每日的病程

1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的 规定； 2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； 3.伪造、篡改或者销毁病历资料。.中华人民共和国侵权责任法第62条 医疗机构

这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务病历法律价值:一）病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 二）病历包含病人隐私信息 病历中隐私泄露要付出

查房发现（体征改变、并发症、合并症等）。 各种诊疗、操作结果分析、判断。 各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。 医嘱更改及理由 各科会诊意见、领导意见及执行情况。 新诊断确定或原诊断

第二节 病历书写的基本要求❖ 第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 ❖ (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 ❖ (二)修改病历时，

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。14. 阶段小结（住院时间为1个月以上） 每1月作病情及诊疗情况小结；交（接）班记录、转科记录可以代替阶段小

“科主任”栏签字者的条件⑴科主任；⑵科主任指定的负责人【三级查房内疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗 计划 审查重大手术的适应症及术前准备情况 决定重大手术及特殊检查治疗 重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解 决的问题 抽查医嘱

急诊救治会诊 10分钟应在会诊结束后即刻完成会诊记录16PART THREE 17一、 职业二、实际住院天数三、门（急）诊诊断 门（急）诊住院证填写的诊断来自百度文库四、入院后确诊