病历书写基本规范宣讲培训课件

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病历书写规范 (7)优秀课件

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4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦”案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何 时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多

分明诊断 例如初步诊断腹有多个诊断时， 痛原因待查，还本次就诊最主 应当有倾向性的要的疾病作为 诊断例如“宫外第一诊断孕？”等⑶⑷修正诊断 应包括保 留诊断、 修正诊断、 补充 诊

病程记录书写要求病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别 诊断、诊疗计划。 病危患者根据病情随时书写，每天至 少1次 一般病人每天或隔日一次病情稳定的慢性病患者每周2次病危患者每日的病程

1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的 规定； 2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； 3.伪造、篡改或者销毁病历资料。.中华人民共和国侵权责任法第62条 医疗机构

这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务病历法律价值:一）病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 二）病历包含病人隐私信息 病历中隐私泄露要付出

查房发现（体征改变、并发症、合并症等）。 各种诊疗、操作结果分析、判断。 各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。 医嘱更改及理由 各科会诊意见、领导意见及执行情况。 新诊断确定或原诊断

第二节 病历书写的基本要求❖ 第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 ❖ (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 ❖ (二)修改病历时，

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。14. 阶段小结（住院时间为1个月以上） 每1月作病情及诊疗情况小结；交（接）班记录、转科记录可以代替阶段小

一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间， 能导出第一诊断现病史必须与主诉相关，能反映本次疾 病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况。包括发病情况、主要症状特点及其 发展变

急诊救治会诊 10分钟应在会诊结束后即刻完成会诊记录16PART THREE 17一、 职业二、实际住院天数三、门（急）诊诊断 门（急）诊住院证填写的诊断来自百度文库四、入院后确诊