分类：疼痛治疗 | 标签：三叉神经三叉神经痛血管手术神经
2013-03-25 17:51阅读(6542)评论(1)
原发性三叉神经痛Trigeminal Neuralgia是一种常见的神经疾病，早在200多年前已有记录，其病因和发病机制未完全明确。自Dandy1931年提出可能为血管压迫其颅内段后，被世界各国的神经外科医生手术所证实。现在大多数的学者均认为三叉神经痛是由于血管压迫三叉神经进出脑干区域( REZ)所致，即微血管压迫学说( MVP)。在这一理论基础上产生了微血管减压术( MVD)Decompressive Craniectomy。现这一术式已得到广泛开展，随着神经内镜的不断发展和完善，在MVD中发挥了极大的作用，
提高治愈率，减少并发症，降低复发率。
而三叉神经复合体微血管减压术三叉神经痛三叉神经痛( TN)是指面部三叉神经分布区域内反复发作性的触电样短暂而剧烈的疼痛。TN分两大类:即病因尚不明确的原发性三叉神经痛( PTN)和可查出明确病因的症状性三叉神经痛( STN)。采用的全麻，嘱患者采用侧卧位，操作者于患者患侧乳突后入发际处约2 cm处开一纵向弧形切口，切口长度4 cm左右，采用手术点钻将颅骨钻孔，然后形成1个2．5 cm×2．0 cm大小的骨窗，直到将乙状窦边缘暴露在操作者的术野内，呈“十”字形打开颅脑硬膜，然后将小脑延髓池打开，慢慢释放脑脊液，注意监测颅内压，待颅内压下降后探查桥小脑角。然后在显微镜的辅助下，锐性剥离蛛网膜，观察三叉神经责任血管和三叉神经之间的关系，同时观测是蛛网膜是否有粘连、压迫、水肿的情况发生。继续以Teflon棉垫对周围血管进行减压后按常规方法进行关颅操作。解剖三叉神经自脑桥腹外侧出脑伸向前外侧经小脑幕与岩
上窦下方至颞骨岩部前方终于三叉神经节，该节位于岩尖部三叉神经压迹处，小脑幕附着缘前端下方硬脑膜凹处形成三叉神经腔，蛛网膜与蛛网膜下隙也延伸入腔内包绕三叉神经根与三叉神经节的后部，硬脑膜及蛛网膜与神经节的结缔组织相融合，三叉神经节的内侧邻颈内动脉和海绵窦后部，节的下方靠近岩大神经，三叉神经节呈半月形，凸缘向前外，节的前缘由上向下分别连有眼神经、上颌神经和下颌神经。位于三叉神经根周围的颅底血管主要有小脑上动脉( SCA)、小脑
下前动脉( AICA)、基底动脉脑桥支及岩静脉。参照Klun B等1986年编订的神经与血管的关系分为3型:压迫( I型) :血管在三叉神经根上形成压痕或穿过三叉神经根;接触( II型) :血管与三叉神经根并行、交叉且血管与三叉神经根最近的距离小于该血管半径;第3种为无上述关系者
( III型)。按上述标准，发生接触和压迫的血管主要为动脉: SCA 4
侧( 20．0%)、AICA 1侧( 5．0%)，1侧( 5．0%)与岩静脉接触。
也可行内镜观察下处理,术前均行磁共振平扫及三维时间飞跃法
磁共振血管成像检查确诊为原发性三叉神经痛。全麻下，患者健侧卧位，头向健侧旋转10°～15°，发际内枕下乙状窦后切口，骨窗直径约3 cm，切开硬膜后，显微镜下释放脑脊液，锐性分离三叉神经表面蛛网膜，显露三叉神经，再置入硬性30°角观察内镜，观察三叉神经与周围血管的关系，找到责任血管，将Teflon棉片分片从神经、血管之间插入并三叉神经痛的治疗方法很多，如药物、酒精封闭、伽玛刀、射频消融术、三叉神经周围支撕脱术、三叉神经感觉根切断术等，与之相比，三叉神经MVD既缓解了面部的疼痛，又完整的保留了神经的功能，使三叉神经痛得以治愈。且近年随着影像技术的不断发展，三维时间飞跃法磁共振血管成像可术前清楚的显示三叉神经REZ区与周围血管的关系，为术前了解病因及制定手术方案，有重要的临床指导意义。这种术式由Jannetta开始到现在已发展为治疗三
叉神经痛的常规术式，由当初的肉眼手术已发展到现在显微镜手术。手术是在桥小脑区( CPA)第1间隙内操作，其周围结构复杂，神经血管交错，显微镜的应用大大增强CPA的清晰度及光线照明，但仍有大量的死角看不到。有文献报道显微镜易遗漏神经根，Jarrahy等统计发现19%的压迫点在显微镜下被遗漏，27%的压迫点要内镜下才能发现。在这些看不到的地方操作易出现血管破裂及止血后造成的血管狭窄或梗塞，神经、脑干损伤。此外还可能出现责任血管遗漏或减压不彻底造成治疗无效或复发。20世纪70年代后神经内镜的飞速发展并应用于MVD中，目前分为神经内镜辅助下显微镜手术和单独神经内镜手术。三叉神经痛的血管压迫复杂，常为多血管压迫，动静脉混合压迫，血管走向复杂多变，其中静脉血管压迫易造成术后疗效不佳及术后复发的主要原因。Lee等在其32例复发的患者再次手术中28例发现静脉压迫。12例手术中均在显微镜下，神经内镜辅助，其良好的照明和多角度的观察得到充分的体现。神经内镜应用的优点如下: ( 1)三叉神经术野小，术中照明易出现死角，多角度内镜可解决此缺陷。( 2)可以全方位观察神经、脑干及血管的关系，不易遗漏责任血管，减少术后复发。( 3)便于术中操作，减少对脑干、神经的牵拉及周围血管的骚扰，减少术后并发症。( 4)可以清楚人工材料的位置、神经血管减压情况，提高手术效果。综上所述，神经内镜在MVD中起到非常重要的作用。随着设备器械的飞速发展，手术技巧的不断提高，神经内镜的应用将会更加广泛。
关于血管起源SCA起源于中脑前部BA近终末端，在大脑后动脉( PCA)、下缘绕大脑脚向背侧行走，两者之间恒定有动眼神经走行，后行走在三叉神经上方，到达中脑小脑沟并在此转向小脑上脚，终止并供血于小脑皮层表面。
AICA从BA中下段发出后经外展神经根的上面或下面，向下后外方斜行，越过脑桥小脑角发出的神经根前面至绒球外上方弯向下内侧，形成一个凸向外的血管袢，随后分为内侧支和外侧支，分布于小脑下面前外侧部，还发出分支至第Ⅸ、X、Ⅺ对脑神经根和脑桥下外侧部及小部分延髓。
岩静脉岩静脉由小脑前部CPA池汇合而成的重要回流静脉，位置深呈悬空游离状跨越蛛网膜下间隙，在三叉神经根外上方、内耳门上
方走行，至近岩骨嵴处穿出蛛网膜注入岩上窦。
发病原因目前，虽然PTN的病因及发病机制尚不明确，但研究者多认为TN是由于微血管压迫三叉神经感觉神经根入脑干段所造成。Dandy首先描述了小脑上动脉与三叉神经根的关系，并推测三叉神经痛可能与之有关。Miklos和Gardner于1959年首先行血管减压手术。Jannetta1于1976年提出原发性三叉神经痛是由于三叉神经根受异位血管压迫所致，并报道了1204例三叉神经痛中，SCA是其主要的因素。近年来，越来越多的学者认为血管压迫是TN的主要病因，“血管压迫学说”已得到临床广泛证实。其机制可能是由于血管对神经的长期压迫导致受压局部的神经纤维产生脱髓鞘病变，以致相邻的神经纤维之间形成伪突触觉发生短路，微小的触觉刺激通过短路传入中枢，而中枢发出的传出冲动也通过短路再循环成为传入冲动，如此反复，很快达到一定的总和，引起剧烈的疼痛。按此理论，通过手术方法将可能产生压迫的血管与三叉神经根分开从而达到治疗的目的，即MVD手术。临床广泛开展微血管减压术治疗三叉神经痛，通过解除血管对三叉神经感觉根的压迫来缓解疼痛。
责任血管的认定和微血管减压术责任血管可使神经扭曲变形，甚至萎缩变细。责任血管多数是单条动脉血管，少数是多条血管或静脉，以SCA和AICA最常见，国内外许多学者解剖已证实，这为三叉神经根微血管减压术提供了解剖学依据。责任血管位于CPA区，其中最重要的是SCA还有AICA、小脑后下动脉、BA及其分支、岩静脉等，确定责任血管是手术最关键之处，术中要仔细探查，不要遗漏，在找出责任血管之前，为了避免手术过程中难以辨认责任血管，应广泛切开蛛网膜，尽量减少对小脑半球的牵拉以及缓慢排放脑脊液等，注意保护邻近的颅神经根及脑干和小脑等以便保护神经功能。
术中岩静脉的处理在三叉神经MVD时，经常有一些静脉为责任血管或路障静脉，其中岩静脉最为重要。有学者认为岩静脉应保留，否则会导致出血以及小脑、脑干水肿。也有学者认为可以切断，无严重后果。认为岩静脉能否切断，关键要看切断后它所引流的来自于小脑、脑干等处的血液能否被其他引流静脉所代偿，如果岩静脉成为重要的路障血管而影响手术效果时，可以切断。但要严密观察术后可能出血以及小脑肿胀。
术后并发症的防治和减少复发的措施术后神经组织水肿，变性等。通过在术中对面神经、听神经的保护:①缓慢释放脑脊液，通过自然间隙暴露;②锐性分离三叉神经根周围粘连的蛛网膜，探查三叉神经时操作轻柔，避免对神经的损伤。③在神经及其周围组织尽量不要使用双极电凝，即使使用，也以小电流短促的点击为宜;④严格止血，冲洗干净，减少血液分解产物的刺激等，明显减少了MVD术后并发症的发生率。通过充分分离增厚粘连的蛛网膜，探查时显露颅内三叉神经全长，仔细寻找并辨认责任血管，尽量避免遗漏责任血管;减压材料应选择大小适中，尽可能放置在使血管行程不改变的情况下使神经－血管接触点分离并固定确实。手术经验是影响手术结局的因素之一，Kalkanis回顾性分析1996～2000年美国1 326例MVD术后情况，比较经MVD专业与非MVD专业中心治疗的患者术后病死率和致残率，发现MVD专业中心病死率明显较低，手术经验丰富的临床医生和医疗单位术后致残率明显低。因此，手术医师具备熟练的显微手术技巧和对桥小脑角解剖的熟悉是减少并发症及复发的关键因素，值得重视。
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局部解剖名词解释完整版 1.掌腱膜palmar aponeurosis：掌长肌腱越过屈肌支持带浅面后，腱纤维分散紧密连接于手掌深筋膜浅层的中部，使该部特别发达，甚为坚韧，形成有光泽的腱膜性纤维组织膜，称为掌腱膜。其远侧部纵行纤维分成4束，分别止于2~5指的腱纤维鞘和侧副韧带。 2.鼻烟壶anatomical snuff box：位于手背外侧部的浅凹。其桡侧界为姆长展肌腱和姆短伸肌腱；尺侧界为姆长伸肌腱；近侧界为桡骨茎突；窝底为手舟骨和大多角骨。其内有桡动脉通过。临床意义：（1）在鼻烟壶内可以触及桡动脉搏动；（2）当手舟骨骨折时，此窝因肿胀而消失，并有压痛；（3）此处是切开姆伸肌腱鞘、结扎桡动脉的合理途径。 3.肱骨肌管humeromuscular tunnel：又称桡神经管，为肱三头肌的三个头与肱骨的桡神经沟围成的管道，内有绕神经和肱深血管通过。此管自内上向外下绕肱骨干后外侧面；上口由肱三头肌内、外侧头和肱骨围成，在大圆肌和背阔肌下方；下口在肱肌和肱桡肌之间的深处，约在肱骨中、下1/3交界处的外侧。 4.腕管carpal canal：位于腕掌侧面的深部，由屈肌支持带和腕骨沟围成。内有9条肌腱及其腱鞘（4条指浅屈肌腱、4条指深屈肌腱及其屈肌总腱鞘、1条姆长屈肌腱及其腱鞘）和位于两个腱鞘之间的正中神经。临床意义：当腕管内正中神经受损，可产生“腕管综合症”。 5.屈肌支持带flexor retinaculum：位于腕掌侧韧带远侧深面，又名腕横韧带（transverse carpal ligament），是厚而坚韧的结缔组织扁带增厚。其尺侧端附于豌豆骨和钩骨沟；桡侧端附于手舟骨和大多角骨结节。 6.肘后三角：肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三者，在肘关节伸直时，成一条直线；当肘关节屈为直角时，三者构成尖朝向远端的等腰三角形，称为肘后三角。 7.肘窝cubital fossa：肘窝位于肘前区深部，为尖朝远外侧的三角形凹陷。上界是肱骨内、外上髁连线；下外侧界是肱桡肌；下内侧界是旋前圆肌；顶有皮肤、浅筋膜、深筋膜和肱二头肌腱膜；底是肱肌、旋后肌和肘关节囊。内容与排列：自内向外侧依次为正中神经、肱血管、肱二头肌腱、前壁外侧皮神经、桡神经及其浅深支。其中肱二头肌腱是寻找血管神经的标志。 8.掌浅弓superficial palmar arch：由尺动脉终支和桡动脉的掌浅支吻合而成，位于掌腱膜深方，指屈肌腱及屈肌总腱鞘、蚓状肌的浅面，掌浅弓凸向远端，并发出分支伸直手指。其分支：（1）指掌侧总动脉3条，在指蹼间隙，再分为指掌侧固有动脉，分布于相邻两指的相对缘；（2）小指尺掌侧固有动脉，分布于小指尺侧。 9.腋淋巴结：分布于腋静脉及其属支周围的疏松结缔组织中的淋巴结，按分布可以分为五群：（1）外侧淋巴结，沿腋静脉远端排列，引流上肢的淋巴，流注中央淋巴结、尖淋巴结；（2）胸肌淋巴结，位于胸外侧血管周围，引流胸外侧壁、乳房外侧的淋巴，流注中央淋巴结、尖淋巴结；（3）肩胛下淋巴结，沿肩胛下血管排列，引流背部、肩部和胸后壁的淋巴，流注中央淋巴结、尖淋巴结；（4）中央淋巴结，在腋窝底的脂肪组织中，引流上上述三群淋巴结的输出管，流注尖淋巴结；（5）尖淋巴结，沿腋静脉近端排列，引流上述四群淋巴结的输出管，锁骨下干→胸导管或右淋巴导管。临床意义：当乳腺癌手术切除腋淋巴结时，应注意保护其附近的神经，如胸长神经、胸背神经等，一旦损伤会致前锯肌和背阔肌瘫痪。 10.Hunter氏管（收肌管adductor canal）：位于股中1/3段的的前内侧面，缝匠肌、大收肌和股内侧肌三者间的管状间隙，长15~17cm，其横断面呈三角形。其前壁是大收肌腱板、缝匠肌；外侧壁是股内侧肌；后壁是大收肌和长收肌；向上通股三角；向下通腘窝。内容物：前方是股神经的隐神经和股内侧肌支；中间是股动脉；后方是股静脉、淋巴和疏松结缔组织等。股三角和腘窝炎症可由收肌管蔓延。
手部掌、指关节损伤的手术方式及其疗效分析 发表时间：2018-03-21T13:34:36.883Z 来源：《医药前沿》2018年3月第8期作者：苗庆堂郝思滨王德章 [导读] 手掌、指关节损伤的手术方法各有优劣，应当结合患者的实际情况恰当的选择最佳治疗方案。 （济南市章丘区人民医院手足外科山东济南 250200） 【摘要】目的：对手部掌、指关节损伤的手术方式及其疗效进行探讨分析。方法：选择我院于2014年6月至2016年6月间收治的手外伤中掌、指骨关节损伤患者80例，按照治疗方法的不同分组，并对其临床疗效进行回顾性分析。结果：对80例患者进行3-12个月的随访，平均6个月，不同术式，患者的手功能均有恢复，预后功能恢复与关节损伤程度有很大关系。结论：手掌、指关节损伤的手术方法各有优劣，应当结合患者的实际情况恰当的选择最佳治疗方案。 【关键词】手部掌指；关节损伤；手术方式 【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）08-0115-02 1.临床资料 1.1 一般资料 选择我院于2014年6月至2016年6月间收治的手部掌指关节损伤患者80例，其中女性19例，男性61例，年龄19～61岁，平均29岁；左手14例，右手66例；小指8例，环指15例，中指19例，食指38例；闭合性损伤51例，开放性损伤29例；按照OTA进行分类：其中25A1.1型18例，25A1.2型14例，25C1.1型12例，25C1.2型26例，25C1.3型10例。采用显微外科技术对36例合并肌腱、血管以及神经损伤的患者进行治疗。所有患者一般资料差异不具统计学意义，具有可比性（P>0.05）。 1.2 手术方法 1.2.1克氏针内固定对患者的掌指关节背侧行弧形切口或S形切口，注意对患者的关节囊、血管肌腱、指神经进行保护，使用直径1.0mm克氏针进行交叉内固定，有时行多枚克氏针固定，折弯针尾后将其留在皮外，定期使用酒精对裸露处进行消毒，防止感染情况的发生，克氏针的需根据患者的损伤程度，术后4～6周拔除，进行功能锻炼。术中应注意防止克氏针刺入关节腔，避免关节囊和关节面受到损伤，从而预防创伤性关节炎导致的疼痛及关节外形膨大。 1.2.2指间关节融合或关节成形术当掌、指关节软骨面损伤，考虑到能引发创伤性关节炎，而采取的手术方式。行背侧弧形切口，切除损伤的关节软骨，行指间关节融合，克氏针固定。此术式适用于拇指或指间关节融合。掌指关节软骨损伤严重，去除关节周围软骨面，切断掌板并翻转至背侧固定，将周围的软组织进行紧缩，行关节成形，石膏固定。 1.2.3空心钛螺钉内固定对患者的掌指骨关节面行解剖复位，并使用直径0.8mm克氏针进行临时固定，选择适宜尺寸的AO空心钛螺钉进行内固定，内固定时螺钉应当垂直骨折线进入，应注意防止打入关节腔，骨皮质用空心钻头扩开，将空心钛螺钉旋入进行内固定，钉尾应当低于软骨面，从而预防创伤性关节炎的发生。 1.2.4微型钢板内固定对患者的掌指关节背侧行S型或弧形切口，将骨膜和关节囊切开，充分暴露视野，关节面解剖复位后使用AO微型钢板进行内固定，将关节囊修复后闭合切口。微型钢板适用于指骨近节及掌骨，因为指骨中节或远节皮肤弹性差，植入微型钢板后会导致皮肤缝合困难，因此相对肌腱粘连的几率高，手功能往往受到很大影响。以上固定术式最好在C型臂透视下进行。 1.2.5 AO人工指间关节置换适用于指间关节或掌指关节创伤性关节炎或骨病损伤关节严重的患者。切除损伤的掌指关节，放置人工关节测试假体，检测关节假体是否匹配，确认后正式植入人工关节。该人工关节不需要使用骨水泥进行固定，术中应当注意关节囊松紧度适宜，手指有无旋转畸形，掌侧骨端无碰撞，此手术无菌要求及技术要求高。目前人工指间关节置换例数不多。 2.结果 对80例患者进行3～12个月的随访，平均6个月，无感染病例。对所有患者的手功能按照中华医学会手功能评定试用标准进行评定[1]，结果如表1、2所示。 3.讨论 手掌、指关节损伤是一种临床上常见的手外伤，若不能及时正确的处理，会严重影响到患者手的功能[2]。手掌指关节损伤的手术方式、治疗方法各有优劣，对于不同条件、不同年龄的患者，其最佳方案并不是固定不变的，而应当结合患者的实际情况，进行科学合理的选择。人的掌、指关节具有重要的作用，因此临床上一般采取恢复关节面平滑，最大程度改善手功能为治疗原则。克氏针内固定的方法具有简便、经济的优点，但患者掌指关节的早期功能康复可能受到一定的限制[3]。指间关节融合大多选择远指间关节，融合后对手功能影响相对小些。对于掌骨头仍保持完整的患者，宜采取解剖复位后行空心钛螺钉或微型钢板内固定的方法，具有较好的早期功能康复效果。AO 人工指关节置换适用于掌骨头粉碎性骨折，但要求患者关节囊较为完整或损伤较轻，周围软组织基本正常，且指骨干和掌骨干均应完整。
分类：疼痛治疗 | 标签：三叉神经三叉神经痛血管手术神经 2013-03-25 17:51阅读(6542)评论(1) 原发性三叉神经痛Trigeminal Neuralgia是一种常见的神经疾病，早在200多年前已有记录，其病因和发病机制未完全明确。自Dandy1931年提出可能为血管压迫其颅内段后，被世界各国的神经外科医生手术所证实。现在大多数的学者均认为三叉神经痛是由于血管压迫三叉神经进出脑干区域( REZ)所致，即微血管压迫学说( MVP)。在这一理论基础上产生了微血管减压术( MVD)Decompressive Craniectomy。现这一术式已得到广泛开展，随着神经内镜的不断发展和完善，在MVD中发挥了极大的作用，
提高治愈率，减少并发症，降低复发率。 而三叉神经复合体微血管减压术三叉神经痛三叉神经痛( TN)是指面部三叉神经分布区域内反复发作性的触电样短暂而剧烈的疼痛。TN分两大类:即病因尚不明确的原发性三叉神经痛( PTN)和可查出明确病因的症状性三叉神经痛( STN)。采用的全麻，嘱患者采用侧卧位，操作者于患者患侧乳突后入发际处约2 cm处开一纵向弧形切口，切口长度4 cm左右，采用手术点钻将颅骨钻孔，然后形成1个2．5 cm×2．0 cm大小的骨窗，直到将乙状窦边缘暴露在操作者的术野内，呈“十”字形打开颅脑硬膜，然后将小脑延髓池打开，慢慢释放脑脊液，注意监测颅内压，待颅内压下降后探查桥小脑角。然后在显微镜的辅助下，锐性剥离蛛网膜，观察三叉神经责任血管和三叉神经之间的关系，同时观测是蛛网膜是否有粘连、压迫、水肿的情况发生。继续以Teflon棉垫对周围血管进行减压后按常规方法进行关颅操作。解剖三叉神经自脑桥腹外侧出脑伸向前外侧经小脑幕与岩
一、三叉神经的解剖： 三叉神经：含有躯体感觉纤维和躯体运动纤维，由较粗大的感觉根和细小的运动组成。感觉根上的感觉神经节位于颞骨岩部尖端前面的三叉神经压迹处，叫做三叉神经半月节。自节发出三大支，即眼神经、上颌神经和下颌神经。运动根紧贴三叉神经半月节的深面，进入下颌神经。故眼神经和上颌神经属感觉性，而下颌神经则为混合性。三支神经的感觉纤维分布于面部皮肤，运动纤维则主要支配咀嚼肌。 1．眼神经：ophthalmic nerve自半月节发出后经眶上裂入眶，分为额神经、泪腺神经及鼻睫状神经等三支。 （一）额神经frontal nerve最粗，在上睑提肌的上方向前行，在眶中部分为二支，较大的外侧支为眶上神经；较小的内侧支为滑车上神经。滑车上神经经眶上孔内侧的额切迹，眶上神经经眶上孔（切迹）出眶，布于额部的皮肤。 （二）泪腺神经Lacrimal nerve较细小，沿外直肌的上缘向前至泪腺 （三）鼻睫状神经nasociliary nerve在上直肌的下面斜越视神经上方至眶内侧，分出睫状节长根和2-3支睫状长神经等。分布于眼球、眼睑、泪囊、鼻腔前部的粘膜和鼻下部的皮肤。 2．上颌神经：maxillary nerve经园孔出颅至翼腭窝，再经眶下裂入眶区，经眶下沟、管，出眶下孔称眶下神经。上颌神经分布于眼裂和口裂之间的皮肤、上颌牙齿以及鼻腔和口腔的粘膜。上颌神经主要分支有： （一）上牙槽神经superior alveolar nerve该神经分为前、中、后三支。上牙槽后支在翼腭窝内自上颌神经主干发出，在上颌骨体后方入骨质；上牙槽中支和前支分别在眶下沟和眶下管内由眶下神经发出。 上述神经分布于上颌牙齿及牙龈。 （二）蝶腭神经为两根短小的神经，在翼腭窝内分出，向下连于翼腭神经节，由节发出的分支布于鼻腔和腭部粘膜。 （三）眶下神经infraorbital nerve为上颌神经本干的延续，眶下裂入眶，行经眶下沟、眶下管，再经眶下孔出眶，分布于眼睑鼻外侧部，上唇和颊部皮肤，在沿途发出上牙槽中支和前支。 （四）颧神经较细小，在翼腭窝发出，经眶下裂入眶，在眶内分为两小支，分布于颧颞部皮肤，颧神经发出小支加入泪腺神经，主管泪腺的感觉和分泌（泪腺分泌为岩大神经在翼腭神经节换神经元后，其节后纤维随颧神经分布至泪腺）。 3．下颌神经mandibular nerve是混合性神经，经卵圆孔出颅在颞下窝内即分出许多分支。感觉纤维分布于下颌牙齿及牙龈、口腔底、颊部的粘膜、舌的粘膜及口裂以下的面部皮肤。运动纤维主要分布于咀嚼肌。下颌神经的主要分支有： （1）耳颞神经auriculo-temporal nerve以两个根起始，挟持着硬脑膜中动脉，然后合成一干，在下颌关节后方转向上行，自腮腺上缘穿出，与颞浅动、静脉伴行，分布于颞部皮肤、下颌关节、外耳道的皮肤、鼓膜及耳前面的皮肤。在腮腺内发出一小支分布于腮腺，此支含有副交感纤维，来自舌咽神经的岩小神经，经耳神经节换神经元后发出的节后纤维。 （2）颊神经buccal自翼外肌两头间穿出，沿颊肌外面前行贯穿此肌，分布于颊部的皮肤和颊粘膜。 （3）下牙槽神经inferior alveolar (dental) nerve为混合性神经，在舌神经的后方，沿翼内肌外侧面下行，经下颌孔进入下颌管，在管内分成许多小支，分布于下颌牙齿、牙龈、终支从颏孔穿出称颏神经，布于颏部及唇的皮肤和粘膜。在未进入下颌孔以前，下牙槽神经发出一小支走向前下方支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹。 （4）舌神经lingual nerve在下牙槽神经的前方，行向前下方，在舌骨舌肌外侧越过下颌下腺上方至舌尖。支配口腔底和舌前2/3粘膜的躯体感觉。舌神经在行程中有来自面神经的鼓索加入，故鼓索内的味觉纤维随着舌神经分布到舌前2/3司味觉，故鼓索内的副交感纤维随舌神经到下颌下神经节，换神经元后发出的节后纤维分布于下颌下腺及舌下腺，支想腺体的分泌。 （5）咀嚼肌支为数支，支配咀嚼肌。一侧三叉神经完全性损伤后，损伤侧的面部皮肤、角膜、结合膜、
分类：疼痛治疗| 标签：三叉神经三叉神经痛血管手术神经 2013-03-25 17:51 阅读(6542) 评论(1) Neuralgia 是一种常见的神经疾病，早在200 多年前已有记录，其病因和发病机制未完全明确。自Dandy1931年提出可能为血管压迫其颅 内段后，被世界各国的神经外科医生手术所证实。现在大多数的学者均认为三叉神经痛是由于血管压迫三叉神经进出脑干区域( REZ) 所致，即微血管压迫学说( MVP) 。在这一理论基础上产生了微血管减压术( MVD) Decompressive Craniectomy 。现这一术式已得到广泛开展，随着神经内镜的不断发展和完善，在MVD中发挥了极大的作用，
提高治愈率，减少并发症，降低复发率 而三叉神经复合体微血管减压术三叉神经痛三叉神经痛( TN) 是指面部三叉神经分布区域内反复发作性的触电样短暂而剧烈的疼痛。TN分两大类:即病因尚不明确的原发性三叉神经痛( PTN) 和可查出明确病因的症状性三叉神经痛( STN) 。采用的全麻，嘱患者采用侧卧位，操作者于患者患侧乳突后入发际处约2 cm 处开一纵向弧形切口，切口长度4 cm左右，采用手术点钻将颅骨钻孔，然后形成1 个2．5 cm× 2．0 cm 大小的骨窗，直到将乙状窦边缘暴露在操作者的术野内，呈“十”字形打开颅脑硬膜，然后将小脑延髓池打开，慢慢释放脑脊液，注意监测颅内压，待颅内压下降后探查桥小脑角。然后在显微镜的辅助下，锐性剥离蛛网膜，观察三叉神经责任血管和三叉神经之间的关系，同时观测是蛛网膜是否有粘连、压迫、水肿的情况发生。继续以Teflon 棉垫对周围血管进行减压后按常规方法进行关颅操作。解剖三叉神经自脑桥腹外侧出脑伸向前外侧经小脑幕与岩
侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治切除--腹部血管解剖与手术方式 西安第四军医大学西京医院肝胆外科 【前言】 任何学科都有其自身的历史包袱。自19 世纪末，一批欧美优秀的外科医生先后开创了普通外科学的辉煌。然而一百多年过去了，大师们的业绩成为经典，许多仍是指导现代外科手术的标准。近年来虽然涌现出器官移植和腹腔镜手术等新技术，但侵犯腹腔主要血管的肿瘤仍是一个不易逾越的障碍。 【侵犯腹腔主要血管的肿瘤的治疗现状】 腹部肿瘤的首选治疗方法以手术为主，而肿瘤是否彻底切除则是影响预后的重要因素。对侵犯腹腔主要血管肿瘤,受累血管的恰当处理与否，是影响肿瘤能否彻底切除及预后的关键。国内多数医院都将侵犯腹腔主要血管的肿瘤列为手术的禁忌症，此类手术难度大，切除率低，总体上预后差。那么：局部侵犯严重是否意味着无法根治切除？局部侵犯重要血管就一定有远处转移？有没有更好的解决办法？ 一、近年国外进展 血管外科技术为标志的一些外科手术技巧的改进和提高，以国外为主的一些外科学者在近年突破了这个手术禁区，对侵犯腹腔主要血管的肿瘤实施了有效的根治切除，取得了良好的治疗效果。 侵犯血管的胃癌根治性切除：进展期胃癌行左上腹脏器全切(全胃、胰体尾，脾脏)，联合腹腔干动脉切除，5年生存率27.8%【1】。 侵犯血管的胆囊癌根治性切除：侵犯血管的胆囊癌联合血管切除,明显提高了手术切除率，2年生存率达32.7%,并出现了存活5年以上的个案【2】。 侵犯血管的胰头癌根治性切除：侵犯血管的进展期胰头癌合并门静脉或肠系膜上静脉切除重建，3年生存率19.9%，5年生存率6.6%【3】。 侵犯尾骨的复发直肠癌根治性切除：局部复发的直肠癌行全盆腔脏器切除(直肠、膀胱、子宫、髂内动静脉)联合尾骨切除，5年生存率达42%【4】。 侵犯下腔静脉肿瘤的根治性切除：36例侵犯下腔静脉肿瘤(胆囊癌、肾癌、肝癌，腹膜后肿瘤），肿瘤根治联合下腔静脉切除(不修复),平均生存时间3.5年。其中一例右肾癌伴下腔静脉癌栓患者行联合下腔静脉切除后生存超过12年【5】。 侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治性切除：理论基础？临床应用？ 二、腹部血管解剖与手术方式的关系
手功能评定标准
《中华外科杂志》编委会骨科学会手外科学组1989年12月9～12日广州西樵山 (一)目的、意义与原则 制定此标准的最终目的是为了客观唯确地判断患手的失能情况与评定治疗效果并为福利和保险部门提供科学、客观、准确的伤情诊断情报。因此，完整的标准必须包括：外观与解剖，感觉与运动两个方面。前者是指患者心理与社会的承受力及医生的客观评价；后者是指患手的临床功能与日常生活能力。与会代表经过充分讨论一致认为，制定我国的手功能评定标准应遵循以下原则：①既要通用又要实用。前者是指为便于国际学术交流的方便，其标准需尽可能与国际标准统一。后者是指为了临床使用方便，要尽可能地符合我国的实际情况。 ②既要制定出一套手功能评定的综合标准，又要确定一些具体的单项指标，并尽可能使二者相互衔接。 (二)标准化病历的格式与项目 对每一名患者来说，一份检查全面而又记录完整的病历，既是其治疗程序选择的依据，又是其疗效最终评定的根据，还是医务工作者寻找教训，总结经验不可缺少的宝贵资料。所以，在制定标准的同时，有必要对有关病种的检查项目与病历的记录格式进行统一，以便使其逐步标准化与规格化。与会代表经过认真讨论，并查阅了Swanson原文(JHandSurg，1983，5：709)，认为其中的两种病历首页记录(表2-2、3)系统全面，稍加修改即可在我国推广使用。 (三)外观与解剖 手的外观评定实际上是患者、医生、社会对患肢(手)的总体感觉，包括手及上肢的完整程度、僵直、瘢痕、畸形以及各关节的活动度。其与解剖评定很难截然分开，因为有的项目需借助于解剖平面或正常功能情况确定失能指数，有的畸形又是外观难以发现的，使其必须在X线帮助下进行解剖评定。常规的外观与解剖评定项目有： 1．肢体周径，用“cm”表示。 2．肩、肘、腕及手部各关节的周径，用“cm”表示，活动范围用度“°”表示。 3．截肢(指)平面及其失能程度用百分比来表示。一个完全丧失感觉与运动功能的肢体或手指，其失能程度与同平面的截肢(指)相等，因此，其失能程度也用百分比表示(图2-2、3)。 肢体周径与上肢各关节的周径，由于与年龄、性别、职业等因素有关，所以个体差异极大。一般情况下，应与患者的健侧肢体作比较。上肢各关节的正常活动范围见本文“感觉与运动”一节。 一侧上肢的截肢或100％的上肢功能缺失，被认为是上肢功能的60％缺失(双上肢的截肢或100％的功能缺失，则不能以上肢功能120％的缺失计，只能计100％缺失)。肱二头肌远端附着处以远及掌指关节平面的截肢，其失能分别为上肢功能的95％与90％。掌指关节平面的截肢还同时被认为是手功能100％的丧失。手功能是5个手指协调作用的共同结果，缺少任何一个手指或其一部分，都将影响整个手的功能。为准确估算手的失能程度，必须将100％这个手功能指数，按5个手指的活动范围及正常功能需要，划分给各个手指。拇指、示指、中指、环指、小指的失能指数依次为整个手功能的40％、20％、20％、10％、10％(图2-2、3)。
一、三叉神经的解剖： 二、三叉神经：含有躯体感觉纤维和躯体运动纤维，由较粗大的感觉根和细小的运动组成。感觉根上的感 觉神经节位于颞骨岩部尖端前面的三叉神经压迹处，叫做三叉神经半月节。自节发出三大支，即眼神经、上颌神经和下颌神经。运动根紧贴三叉神经半月节的深面，进入下颌神经。故眼神经和上颌神经属感觉性，而下颌神经则为混合性。三支神经的感觉纤维分布于面部皮肤，运动纤维则主要支配咀嚼肌。 三、1．眼神经：ophthalmic nerve自半月节发出后经眶上裂入眶，分为额神经、泪腺神经及鼻睫状神经等 三支。 四、（一）额神经frontal nerve最粗，在上睑提肌的上方向前行，在眶中部分为二支，较大的外侧支为眶 上神经；较小的内侧支为滑车上神经。滑车上神经经眶上孔内侧的额切迹，眶上神经经眶上孔（切迹）出眶，布于额部的皮肤。 五、（二）泪腺神经Lacrimal nerve较细小，沿外直肌的上缘向前至泪腺 六、（三）鼻睫状神经nasociliary nerve在上直肌的下面斜越视神经上方至眶内侧，分出睫状节长根和2-3 支睫状长神经等。分布于眼球、眼睑、泪囊、鼻腔前部的粘膜和鼻下部的皮肤。 七、2．上颌神经：maxillary nerve经园孔出颅至翼腭窝，再经眶下裂入眶区，经眶下沟、管，出眶下孔称 眶下神经。上颌神经分布于眼裂和口裂之间的皮肤、上颌牙齿以及鼻腔和口腔的粘膜。上颌神经主要分支有： 八、（一）上牙槽神经superior alveolar nerve该神经分为前、中、后三支。上牙槽后支在翼腭窝内自上颌 神经主干发出，在上颌骨体后方入骨质；上牙槽中支和前支分别在眶下沟和眶下管内由眶下神经发出。 上述神经分布于上颌牙齿及牙龈。 九、（二）蝶腭神经为两根短小的神经，在翼腭窝内分出，向下连于翼腭神经节，由节发出的分支布于鼻 腔和腭部粘膜。 十、（三）眶下神经infraorbital nerve为上颌神经本干的延续，眶下裂入眶，行经眶下沟、眶下管，再经
手的解剖结构 一、皮肤 1、手部的皮肤在掌侧和背侧是不同的，掌侧比背侧厚。手掌皮肤与掌腱膜，指骨及腱鞘脂肪组织之间有很多的间隔紧密相连，故掌侧皮肤缺少移动性。一旦皮肤缺损，则很难采用局部皮瓣转移修复。 2、手掌部有3条横纹：远侧横纹，掌中横纹，近侧横纹。其中远侧横纹和掌中横纹合称掌指横纹，对应于掌指关节，便于手指和手掌的活动。近侧横纹便于拇指的対掌对指活动。 3、手指掌侧的横纹有3处：近节指横纹，中节指横纹，远节指横纹。其中中节指横纹为两条。3挑指横纹分别对应手指的近中远指间关节。指横纹下方无脂肪组织，直接与肌腱腱鞘相连，故发生此处切割伤，易造成肌腱断裂。 4、手背皮肤松弛，富有弹性，在发生皮肤缺损时可局部转移皮瓣修复创面。 二、手的姿势 1、手的休息位 （1）定义：是指在自然放松状态下，在不用任何力量时，手的肌群处于相对平衡状态下手的姿势。 （2）位置：腕关节略背伸10~15°，轻度尺偏；拇指轻度外展屈曲，指腹接近食指远端指间关节（DIP）桡侧，如手握笔姿势；MPJ和PIPJ呈半屈曲，从食指到小指，越向尺侧屈曲越多，呈阶梯状排列，各指尖端指向舟骨结节。 （3）意义：在手部损伤的诊断上，畸形的矫正时或在肌腱修复手术中都要用到“休息位”这个概念。 2、手的功能位 （1）定义：手处于能最大限度发挥其功能的姿势，如握拳、捏持、张手等。 （2）位置：腕关节背伸20~30°；拇指处于対掌位，拇指MPJ和IPJ微屈；其他手指略微分开，MPJ和IPJ微屈曲，如手中握球姿势。 （3）意义：手的功能位是保持侧副韧带尽量伸展，维持对指，避免短缩后限制关节活动。对处理手外伤，尤其是骨折固定和包扎时有用。包扎固定伤手应尽量使手处于功能位，否则将会影响手的功能恢复。 三、掌腱膜
第六节手部 一、手的解剖生理特点 手有五指，即拇指、示指、中指、环指和小指。拇指无论是解剖结构还是运动轨迹，与其它四指都有明显不同，是一个独立的功能单位。示、中、环、小指通称为手指。手指是由掌骨和近、中、远三节指骨所组成。掌指关节是一个多轴关节，可行屈伸、内收外展和回旋运动。其关节囊松弛，两侧由侧副韧带和副侧副韧带加强。远、近指间关节的软组织结构与掌指关节相似，也有关节囊、掌板、侧副韧带和副侧副韧带，但它们都是单轴关节，只具有单一的屈伸运动。 二、手部关节的功能位及活动范围 1．手部关节的正常体位 (1)手部关节的功能位：手指自然屈曲65°。 (2)手部关节的中立位：手指完全伸直。 2．手部关节的活动范围 （1）拇指掌腕关节活动范围：拇指掌侧外展60°，内收0°。拇指桡侧外展60°，内收0°（图1-6-1）。 图1-6-1(1) 图1-6-1(2) 图1-6-1拇指掌腕关节活动范围 （2）拇指掌指关节活动范围：拇指掌指关节屈曲30°～40°。拇指掌指关节伸展0°（图1-6-2）。 图1-6-2(1) 图1-6-2(2) 图1-6-2拇指掌指关节活动范围 （2）拇指指间关节活动范围：拇指指间关节屈曲80°～90°。拇指指间关节伸展0°（可过伸10～20°）（图1-6-3）。 图1-6-3（1）图1-6-3（2） 图1-6-3拇指指间关节活动范围 （3）手指的活动范围：掌指关节屈曲90°，伸展0°（图1-6-4）。 图1-6-4手指的活动范围 （4）远侧指间关节屈曲110°，伸展0°（图1-6-5）。 图1-6-5远侧指间关节活动范围 （5）近侧指间关节屈曲80～90°，伸展0°（图1-6-6）。 图1-6-6近侧指间关节 三、手部关节的锻炼方法 1．手部关节的主动锻炼方法：（1）腕关节的背伸、掌屈。(2)桡偏、尺偏。(3)前臂旋前、旋后。(4)掌指和指间关节的屈伸。(5)掌指和指间关节同时伸直、同时屈曲。(6)手指内收和外展。(7)拇指外展和内收。(8)拇指与其它指的对指。(9)拇指屈伸。 2．应达到的功能:（1）拇指腕掌关节为一鞍状关节，有一定的屈、伸、内收、外展及旋转活动度。（2）示、中、环、小指掌指关节可屈曲90°，并有内收及外展运动。（3）近侧及