中日友好医院内分泌科卜石 写在课前的话 大多数糖尿病患者可在门诊随诊调整血糖，但当血糖过高或合并其他疾病时需住院治疗。住院的高血糖患者可以既往有糖尿病史，也可能是非糖尿病患者因应激因素出现反应性高血糖，大量研究表明反应性高血糖对住院患者存在不利影响，并严重影响预后。糖尿病患者在多种诱因下血糖明显升高，严重时可出现酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷，若得不到积极治疗，病死率极高。因此院内高血糖需认真对待，积极治疗。 一、住院患者高血糖管理的意义 （一）住院患者的糖尿病 糖尿病在住院患者常见共患疾病中排位第四，10 ～ 12% 的出院患者患有糖尿病，29% 的心脏手术患者患有糖尿病，使患者住院时间延长 1 ～ 3 天，糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的 2 倍。 （二）未确诊糖尿病的患者中的高血糖 约 38 ％的住院患者存在高血糖，其中 26% 有已知糖尿病史，12% 无糖尿病史。新发现的高血糖与下列因素相关 : 一，院内死亡率 (16%) 高于有已知糖尿病史的患者 (3%) 和血糖正常的患者 (1.7%) ，P 值均 < 0.01 ；二，住院时间延长，患者收入重症监护病房的机率增加；三，出院回家的机率减少（更多的人需要转院或家庭护理）。 （三） Portland 糖尿病计划 美国 Portland 糖尿病计划研究，选择心脏手术后的病人，用两种方法控制血糖，一是高血糖之后临时注射短效胰岛素控制血糖，这种血糖控制不理想。还有一种方式是连续胰岛素推注来控制血糖，病人的血糖控制得很理想，病人胸骨切口感染的机率显著低于血糖控制不好的诊疗方案。
对于手术科室，高血糖的控制与手术的预后息息相关，美国Portland糖尿病计划，对于心脏手术的病人，胸骨切口感染的机率与糖尿病治疗方案的关系（如以下图一所示），我们可以看到开始前半部分这条绿色的线，患者没有连续静脉胰岛素输注控制血糖，只是口服药或高血糖时临时注射短效胰岛素，患者胸骨切口感染的概率非常高。换用了连续输注胰岛素治疗后，胸骨切口的感染机率显著下降。紫色的这条线是病人一直在用连续胰岛素输注，血糖控制得很理想，血糖的控制有利于预防患者手术切口的感染。 图一：深部胸骨切口感染机率与胰岛素治疗方案的关系 以下图二所示：对于心脏手术切口感染的患者，术后第一天的血糖和切口感染率，呈明显的正相关关系，也就是当患者第一天的血糖越高，术后深部切口的感染率就越高。
疑为血糖高所致昏迷病人的相关处理 急查 尿糖3++ 血气分析
注：血浆渗透压(mOsm/L)=2([Na+]+[K+])+血糖+BUN(均以mmol/L) 急救之补液——先盐后糖、先快后慢 207区陈素珍 1.总量：按体重(kg)的10%估算，成人一般4～6L。 2. 补液及胰岛素——两条静脉通道： A．补液：前4h：输入总失水量的1/3～1/2， 前12h：输入总量的2/3， 其余部分于24～28h内补足。 B．胰岛素：NS 500ml+胰岛素20u以4-6u/h即30-50滴/min 的速度静滴。 每小时复查血糖、尿酮体等， 若血糖下降速度<1.2mmol/h，胰岛素用量加倍； 若血糖下降速度>6.1mmol /h，胰岛素用量则减少1/3。 A. 血糖降至13.9mmol/L时，改输5% GS 500ml+胰岛素12u 以4-6u/h即50-80滴/min的速度静滴；（以1ml水=20滴计 算） B. 血糖降至11.2mmol/L时，输5% GS 500ml+胰岛素8u 以上述速度静滴； C. 降至8.4mmol/L左右时，输5% GS 500ml+胰岛素6u以 上述速度静滴； 当病情稳定，尿酮体转阴时可以过渡到皮下注射治疗。 一般血糖升高： NS 500ml+RI 10u以4-6u/h即60-100滴/min的速度静滴，每
1-2h复查血糖、尿酮体等。 前4h：（NS1000ml+胰岛素4-6u）*2 第2-6h：NS1000ml+胰岛素6u 第6-12h：NS1000ml+胰岛素6u 其余部分于24～28h内补足。 也可建立两条静脉通道，一边单补盐水，一边输入胰岛素即：前4h：输入总失水量的1/3～1/2， 前12h：输入总量的2/3， 其余部分于24～28h内补足。
详见教科书及规培材料。 疑为血糖高所致昏迷病人的相关处理 急查 尿糖3++ 血气分析
注：血浆渗透压(mOsm/L)=2([Na+]+[K+])+血糖+BUN(均以mmol/L) 急救之补液——先盐后糖、先快后慢 207区陈素珍 1.总量：按体重(kg)的10%估算，成人一般4～6L。 2. 补液及胰岛素——两条静脉通道： A．补液：前4h：输入总失水量的1/3～1/2， 前12h：输入总量的2/3， 其余部分于24～28h内补足。 B．胰岛素：NS 500ml+胰岛素20u以4-6u/h即30-50滴/min 的速度静滴。 每小时复查血糖、尿酮体等， 若血糖下降速度<1.2mmol/h，胰岛素用量加倍； 若血糖下降速度>6.1mmol /h，胰岛素用量则减少1/3。 A. 血糖降至13.9mmol/L时，改输5% GS 500ml+胰岛素12u 以4-6u/h即50-80滴/min的速度静滴；（以1ml水=20滴计 算） B. 血糖降至11.2mmol/L时，输5% GS 500ml+胰岛素8u 以上述速度静滴； C. 降至8.4mmol/L左右时，输5% GS 500ml+胰岛素6u以 上述速度静滴； 当病情稳定，尿酮体转阴时可以过渡到皮下注射治疗。 一般血糖升高： NS 500ml+RI 10u以4-6u/h即60-100滴/min的速度静滴，每
1-2h复查血糖、尿酮体等。 前4h：（NS1000ml+胰岛素4-6u）*2 第2-6h：NS1000ml+胰岛素6u 第6-12h：NS1000ml+胰岛素6u 其余部分于24～28h内补足。 也可建立两条静脉通道，一边单补盐水，一边输入胰岛素 即：前4h：输入总失水量的1/3～1/2， 前12h：输入总量的2/3， 其余部分于24～28h内补足。 【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
1．术前评估此病人时，除上述资料外，还需要哪些病史资料，还应进行哪些检查？ 答：完整的术前评估包括病史采集和体格检查，同时应有相应的实验室数据 1．）病史采集： 对血糖升高的病人要详细询问病史，包括相关器官功能状态及饮食控制情况，是否有脑血管，心血管和周围血管病变。麻醉医生应特别关注糖尿病（DM）病人心肌缺血的症状和其它心血管高危因素，如外周血管疾病，吸烟，高血压，高胆固醇血症和家族史；及与糖尿病相关的植物神经系统症状，如直立性低血压，膀胱痉挛，胃软瘫等。是否有酮症酸中毒（DMⅠ型），高渗性昏迷（DMⅡ型）的发作，以及高血糖发生的频率，表现和严重程度。有些DMⅠ型患者血糖被过分地控制将导致血糖降低，甚至低到很危险的地步；而DMⅡ型患者常并发高血 压，高脂血症，肥胖症，这些都需关注。 2．）体格检查： 除身高，体重等基本的生命体征外，直立性低血压，随呼吸改变的心率均提示植物神经功能紊乱。有外周血管病变的患者应比较双侧上肢所测血压。检查外周脉搏搏动情况有助于了解血管病理学改变并提示是否要进一步做介入性造影。肥胖病人外周血管的置管部位和神经阻滞的解剖标志常难以确定，必须特别注意。DM患者常有皮肤感染或缺血性损害，常影响局麻或区域阻滞的实施。另外，确定感觉缺失的状况有助于局麻或区域阻滞方案的实施。 3．）实验室检查： 一般的检查包括ECG，血糖，电解质，血常规。术前ECG检查可提示心肌缺血和血流动力学方面的并发症。生化检查可提供血容量，酸碱平衡，血糖控制，肾功能等生命信息。糖化血红蛋白对近三个月来血糖控制的情况评价极有价值。低于1%说明血糖控制良好，升高则不仅需要警惕并发症并且要调整药物治疗。但以此作为控制血糖的严格目标时应注意低血糖 的发生。 病史，体检，简单的实验室检查可用来评估是否需要做进一步的检查。有外周血管病变又需要手术的病人常伴有冠状血管的病变，在手术前必须对心脏及冠脉的功能进行更详尽的评 估。 最后一次进食的时间和最后一次胰岛素的剂量须特别关注。恶心和呕吐会对患者的血容量，酸硷平衡状态和电解质平衡有显著影响。应检查关节僵硬征状。祈祷手势是关节僵硬的典型特征，指的是当患者两手并拢时，几乎不能将两手指及手掌并在一起。 2．糖尿病的病因和发病机制是什么？糖尿病的分类和并发症有哪些？ 答：病因与机制：糖尿病的发生是遗传和环境因素综合作用的结果。发病过程与自身免疫失调有关。病毒感染是导致免疫失调可能的病因，但并不排除非感染性因素所致的可能。虽然遗传因素在疾病发展中的作用已无异议，但确切的遗传基因仍未确定。因为有80%的Ⅰ型糖尿病发生在无家族糖尿病病史的儿童，所以有理由相信存在一个受环境因素调控的多基因遗传机制。免疫因素作用已经由以下几个方面得到证明：组织病理学上的研究、人类白细胞抗原（HLA）效价的升高、胰岛素抗体的发现、以及Ⅰ型糖尿病与某些熟知的自身免疫性疾病如甲状腺炎和重症肌无力密切相关。Ⅰ型糖尿病的易患基因位于第6号染色体的HLA区。筛
血糖危机值意义及处理 生命警戒低值生命警戒高值 成人空腹血糖L 25mmol/L 新生儿空腹血糖 mmol/L 血液中的糖份称为血糖，绝大多数情况下都是葡萄糖（英文简写Glu）。体内各组织细胞活动所需的能量大部分来自葡萄糖，所以血糖必须保持一定的水平才能维持体内各器官和组织的需要。正常人在空腹血糖浓度为～L。空腹血糖浓度超过L称为高血糖。血糖浓度低于L 称为低血糖 低血糖 低血糖诊断标准为： 男：Glu<50mg/dl( 低血糖的预防 ① 按时进食，生活规律② 不可随便增加药量 ③ 每次用胰岛素均应仔细核对剂量④ 运动量恒定 ⑤ 常测血糖⑥ 随身带糖果以备用[1] 低血糖的治疗 （一）.纠正低血糖。 （二）.病因治疗。 （三）用药原则 1.轻者口服糖水或糖果。 2.严重及持久的低血糖需继以5-10%葡萄糖500-1000ml滴注几天。静注葡萄糖困难时，可给胰高糖素肌注。 3.特发性低血糖应予精神治疗和体育锻炼，调节饮食，适当提高蛋白质和脂肪量，减少糖食。 高血糖 正常情况下，血糖浓度在一天之中是轻度波动的，一般来说餐前血糖略低，餐后血糖略高，但这种波动是保持在一定范围内的。 诊断标准 空腹血糖>L 高血糖的治疗与护理 1、定义：高血糖高渗状态（HHS）以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，常有不同程度的意识障碍和昏迷。多见于50-70岁的老人，男女发病率相似，约2/3病人无糖尿病病史，或仅为轻症。 2、常见诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑卒中、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药物的应用等，少数因病程早期未确诊糖尿病而输入葡萄糖液，或因口渴而大量饮用含糖饮料等诱发。 3、临床表现：起病缓慢，常先有多尿、多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，失水随病程进展逐渐加重，晚期尿少甚至尿闭，就诊时常严重脱水、休克，但无酸中毒样深大呼吸。 4、治疗：（1）补液通常使用生理盐水，补液量和速度视失水程度而定，如病人无心力衰竭，开始补液速度应快，在2小时内输入1000-2000毫升，以便迅速补充血容量，改善周围循环和速度。第2-6小时约输1000-2000毫升，第1个24小时输液总量约4000-6000毫升，严重失水者可达6000-8000毫升，如治疗前已有低血压或休克，应输入胶体溶液并进行抗休疗 (2)小剂量胰岛素治疗即每小时每千克体重的短效胰岛素加入生理盐水中持续静滴或静脉泵入，以达到血糖、快速、稳定下降而又不易发生低血糖反应的效果，同时还能抑制脂肪分解和酮体的产生。血糖下降速度一般以每小时为宜，每1-2小时复查血糖，当血糖降至l，改输入5%葡萄糖液并加入短效胰岛素，（按每公斤2-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）此时仍需4-6小时复查血糖，调节液体中胰岛素比例。（3）一般不补碱，并积极消除诱因和治疗各种并发症。病情稳定后根据病人血糖、尿糖及进食情况给予皮下注射胰岛素，然后转为常规治疗。 5、护理措施：（1）预防措施定期监测血糖、应激状况时每日监测血糖。合理用药，不要随意减药或停药，保证充足的水分摄入，特别是发生呕吐、腹泻、严重感染时。（2）病情监测严密观察和记录病人的生命体征、神志、24小时出入量等。遵医嘱定时监测血糖、血钠和渗透压的变化 高血糖的原因及处理对策 空腹高血糖的原因及对策 原因之一：苏米吉现象监测夜间（尤其是凌晨）血糖，确认夜间曾有低血糖发作，而后导致次日空腹血糖反跳性增高，即所谓的苏米吉现象。通过适当减少晚餐前口服降糖药（或睡前中长效胰岛素）的剂量，避免夜间低血糖的发生，空腹血糖即可恢复正常。 原因之二：药效维持时间短或剂量不足同样监测夜间血糖，在彻底排除病人夜间曾有低血糖发作以后。可以选择中效，长效口服降糖呀，如格列美脲、达美康缓释片、二甲双胍缓释片等，晚餐前口服；或者选择中效、长效胰岛素，如诺和灵N、甘精胰岛素（来得时）等，晚上睡前皮下注射，并可根据血糖监测结果酌情调整用药剂量，直至血糖得到满意控制为主。 原因之三：夜间加餐量过大加餐的量适可而止，不要大量加餐。注意：加餐的时间很重要，应选在低血糖发生之前加餐，一般选择在晚上睡前10点钟左右；如果是低血糖发生了再去加餐，往往会饮食过量，不利于血糖控制。 原因之四：夜间睡眠欠佳保持情绪稳定，学会放松，避免过度焦躁，必要时可配合使用镇静安眠药物。 餐后高血糖的原因及对策 原因之一：进食量过大，或者所吃食物血糖生成指数较高饮食控制是糖尿病治疗的基础，任何情况下都要坚持，即便是用药的患者也不例外，没有良好的饮食控制，再好的药物也白搭。调整方法为：1）控制进食量，每餐吃七八分饱即可（一般情况下每餐主食不要超过100克，也就是2两主食）。2）为减轻餐间饥饿感，主食尽量选择膳食纤维含量高的粗粮或全麦食品，采取少吃多餐的方式。3)稀饭、粘粥的血糖生成指数较高，可显著升高餐后血糖，所以糖尿病人尽量不喝或少喝稀饭。4）少吃油腻食物，因为脂肪类食物的含热量较高。 原因之二：用药不当，或用法不对，或药量不足合理选用药物对控制餐后血糖非常关键。主要用于降低餐后血糖的口服降糖药可选择格列奈类（如诺和龙、唐力）、a-糖苷酶抑制剂（如拜糖平、倍欣）、糖适平等，而胰岛素则选择超短效胰岛素类似物（如诺和锐、优泌乐）或短效胰岛素（如诺和灵R、优泌林R）。另外，药物用法也很重要，如a-糖苷酶抑制剂要求与第一口饭一起嚼碎同服，诺和龙要求餐前即服，诺和龙R要求餐前半小时皮下注射，诺和锐要求餐前几颗皮下注射。如果用法不正确，疗效将会大打折扣，当然，高血糖观察及处理
高血糖的原因及处理对策
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