【学生医保】南京师范大学校内意外伤害医药费报销申请表

学生意外伤害、医疗保险理赔资料
1、医院诊断证明书
2、医疗发票（住院治疗病历、费用清单）
3、保险人户口簿复印件
4、家长身份证复印件（正、反两面都要复印）
5、家长存折复印件（邮政储蓄存折）
6、学校证明
7、如被保险人加入了农合，所有资料（诊断证明书、医疗发票、病历、费用清单等）可为复印件，但必须要农合部门的公章，同时还要提供农合部门补偿收据学生意外伤害、医疗保险理赔资料
1、医院诊断证明书
2、医疗发票（住院治疗病历、费用清单）
3、保险人户口簿复印件
4、家长身份证复印件（正、反两面都要复印）
5、家长存折复印件（邮政储蓄存折）
6、学校证明
7、如被保险人加入了农合，所有资料（诊断证明书、医疗发票、病历、费用清单等）可为复印件，但必须要农合部门的公章，同时还要提供农合部门补偿收据。

南京师范大学文件宁师后〔2010〕1号关于下发《南京师范大学大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》的通知各学院、各部门：《南京师范大学大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》经学校讨论通过，现予以下发，请遵照执行。

特此通知。

南京师范大学二О一О年八月十八日主题词：学生医疗保险通知南京师范大学 2010年8月18日印发南京师范大学大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119号）、《省政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》（苏政办发〔2009〕46号）、《江苏省大学生参加城镇居民基本医疗保险暂行办法》（苏教财〔2009〕48号）和《市政府办公厅关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》（宁政办发〔2009〕145号）等文件精神，结合学校实际情况，现就做好我校大学生参加城镇居民基本医疗保险工作提出如下试行实施办法。

一、组织领导学校成立大学生参加城镇居民基本医疗保险工作领导小组，学校分管领导任组长，学工处、研究生部、财务处、教务处、后勤管理处、中北学院、校医院等部门主要负责人参加，定期研究落实大学生医保措施，及时协调和解决大学生进入医疗保险的相关事宜。

大学生参加城镇居民基本医疗保险工作办公室设在校医院。

二、基本原则按照国务院、江苏省政府、南京市政府关于加快建立覆盖城乡居民社会保障体系和开展城镇居民基本医疗保险工作的总体要求，坚持参保自愿、各学院组织、政策引导、全面推进的原则；坚持个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持筹资标准、补助标准、保障水平与本市学生儿童基本一致的原则；坚持重点保障大病医疗需求，逐步提高保障水平的原则，将我校大学生纳入南京市城镇居民基本医疗保险覆盖范围。

三、参保范围—2—自2010年9月1日起，我校接受普通高等学历教育的全日制本科学生、研究生（以下统称“大学生”）均需按照本办法参加南京市城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。

医保费用报销申请表
摘要：
一、引言
二、医保费用报销申请表的定义和作用
三、医保费用报销申请表的填写要求和注意事项
四、医保费用报销申请表的实例解析
五、总结
正文：
一、引言
在我国，医疗保险作为一项重要的社会保障制度，为参保人员提供了一定的医疗费用保障。

为了方便广大参保人员申请医保费用报销，制定了医保费用报销申请表。

本文将对医保费用报销申请表进行详细介绍。

二、医保费用报销申请表的定义和作用
医保费用报销申请表，是指在参加医疗保险的人员在享受医疗保险待遇时，按照规定向医疗保险经办机构提交的，用于申请报销医疗费用的书面材料。

其作用主要包括：记录申请人的基本信息、申请报销的医疗费用项目和金额、申请报销的起止时间等，以便医疗保险经办机构进行审核、结算。

三、医保费用报销申请表的填写要求和注意事项
1.填写要求：
（1）字迹清晰，内容完整；
（2）按照表格要求填写，不得随意涂改；
（3）使用黑色或蓝色字迹填写；
（4）如填写错误，需在错误处划线并签名。

2.注意事项：
（1）申请表需由申请人本人填写，他人不得代填；
（2）确保所填信息真实、准确、完整；
（3）在填写医疗费用明细时，应与提供的原始发票、清单等保持一致；
（4）申请表需在医疗费用发生之日起90 日内提交。

四、医保费用报销申请表的实例解析
以下是一份医保费用报销申请表的实例：
（此处省略实例内容，具体实例请参考实际申请表样本）
五、总结
医保费用报销申请表是参保人员申请医疗费用报销的重要书面材料。

正确填写和及时提交申请表，有助于参保人员顺利获得医疗费用报销，减轻个人负担。

学生医疗报销申请书尊敬的医务处：您好！我是学校A部门的一名学生，我急需申请医疗报销。

我于前去医院治疗期间，遭受了身体的不适，经过专业医生的治疗，目前正在康复中。

因此，特向医务处提交以下医疗报销申请。

一、申请人基本信息：姓名：（学生姓名）性别：（学生性别）学号：专业：年级：联系电话：电子邮箱：二、报销信息：1. 就诊医院及科室：我在（医院名称）就诊，并由（科室名称）的专业医生进行治疗。

2. 就诊日期：我的治疗日期为（日期），即请将此日期作为申请报销的有效日期。

3. 诊断结果：经过医院的专业检查和确诊，我被诊断为（疾病名称）。

详细的诊断结果如下：4. 治疗费用明细：根据收据和药品清单，我已支付了以下治疗费用。

费用明细如下：──────────────────────────────────────费用项目金额（元）──────────────────────────────────────1. 就诊费2. 检查费3. 药物费4. 材料费5. 其他费用──────────────────────────────────────总计费用：──────────────────────────────────────5. 医疗保险情况：我已将我的医疗报销情况报告给我所在的医疗保险机构，并已收到保险赔付的部分费用。

请查看下表：──────────────────────────────────────保险公司（名称）赔付金额（元）──────────────────────────────────────1. 保险公司A2. 保险公司B──────────────────────────────────────总计赔付金额：──────────────────────────────────────三、申请理由：我诚恳申请医疗费用报销的原因如下：（在这里陈述你的详细申请理由）四、报销金额申请：我诚恳申请医疗费用报销的金额为（金额）元（大写金额），希望医务处予以核实并尽快审批报销。

大学生医疗保险 门诊报销审核登记表
学院医保审核人： 校综合门诊部审核人：
填写注意事项：
1、我校校外门诊挂钩定点医院名单：
江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、南京军区总医院、南京市第二人民医院、东南大学附属中大医院、鼓楼医院、南京市胸科医院、南京市脑科医院、南京市口腔医院、南京市妇幼保健院、江苏省中西医结合医院、南京市第一人民医院、南京医科大学第二附属医院、江苏省口腔医院、江北人民医院、南京市大厂医院、盘城街道社区卫生服务中心。

2、费用计算时请以每张发票的实际大写金额为准来进行总额的累加，累加金额请四舍五入保留两位小数。

3、挂号费以及诊疗费一律不报销，请勿计算在门诊医疗费内。

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………门诊发票单据 应夹处
…………………………………………………………………………急诊证明、意
………………………………门诊发票单据 应夹处
…………………………………………………………………………
急诊证明、意外伤
门诊发票单据应夹处
急
诊证明、意外伤害证
-------------------------------------------------对------------------------------折---------------------------------线----------------------------------------------- 审核编号：。

关于参保学生报销意外伤害和校外门诊医疗费的通知
各位同学：
根据《关于南京邮电大学参加南京市城镇居民基本医疗保险大学生的医疗待遇的通知》（校发〔2011〕10号）文件的要求，将于近期对参加2013-2014年度南京市城镇居民基本医疗保险的学生，在这一学年中发生的符合文件规定范围内的医疗费用给予报销。

报销范围：1校园内及校外实习期间发生的意外伤害（需提供所属学院证明）所产生的门、急诊医疗费；2急诊或因校门诊部条件限制由校门诊部转诊到校外定点医院就诊的门、急诊医疗费在一个学年内累计达1000元以上的。

报销时请务必携带智慧校园卡、身份证、就诊时所用病历，否则不予办理。

时间、地点：
6月10日10：00-15：00，仙林校区门诊部207室
6月17日8：00-11：30，三牌楼校区门诊部三楼主任办公室
7月1日10：00-15：00，仙林校区门诊部207室
请相互转告
门诊部
2014年6月6日。

大学生医保指南1、大学生如何办理参保登记？大学生参保由所在高校或科研院所组织统一办理，每年新学年开学时由学校负责采集大学生参保信息，到市医保中心办理参保登记手续，市医保中心不受理大学生个人参保申请。

2、大学生参保后如何缴费？大学生医保费按学年（每年的9月1日至次年8月31日）缴纳，缴费期为每年 9月1日至10月25日，大学生个人缴费部分由高校负责统一组织代收代缴。

大学生参保缴费后发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的医疗保险费不予退费。

2、大学生参保后如何持卡看病？（1）门诊。

门诊费用已和学校包干，看门诊按学校有关规定执行。

（2）住院。

可凭《南京市民卡》直接到全市任意一家医保定点首诊医院或专科医院办理住院；若病情需要到转诊医院住院的，应先在首诊医院通过医保系统办理转诊手续后，再持《南京市民卡》到转诊医院办理住院，转诊时限一般为1个月；若在此期间因病情需要到市内其他转诊医院住院的，须到原办理转诊手续的首诊医院注销原转诊记录后，重新办理转诊手续。

（3）门诊大病。

凭《南京市民卡》、《门诊大病专用病历》到本人办理准入手续时选择的医院就诊。

（4）未持《南京市民卡》或未经转诊自行到转诊医院住院，发生的医疗费用，全部由个人自理，统筹基金不予支付。

3、看病发生的医疗费用如何结算？（1）住院、门诊大病及生育发生的医疗费用，由参保大学生凭《南京市民卡》直接与医院结算，属于个人负担的费用，由本人直接付给医院；属于基金负担的，由市医保中心与定点医院结算。

（2）在非本人定点的医院或未持卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用由参保大学生个人自理。

（3）日常门诊、产前检查及人身意外伤害发生的门诊费用由所在学校按规定结算。

4、大学生参保后可享受哪些医保待遇？大学生参保后，发生的医保范围内的住院、门诊大病、门诊、人身意外伤害、产前检查及生育医疗费用，可按规定享受相关待遇。

待遇享受期为缴费当年9月1日至次年8月31日。

（1）住院待遇。

南京师范大学学生医保政策问答一、住院解答（一）在校期间因病住院怎么办？1、转诊：需住院者，参保学生持《市民卡》到校医保办通过医保系统办理转诊手续（周一至周五办理）。

节假日、双休日、寒暑假参保生可在南京市任意一家医保定点社区医院办理转诊手续。

（急诊抢救不受此限制）2、就诊：持《市民卡》前往所转诊的医院就诊及办理住院手续。

如就诊医院为专科医院（如胸科、脑科、妇幼保健院）不用办理转诊手续，可直接住院。

出院时凭《市民卡》直接与医院结算自付部分。

3、登记入册：出院后持住院发票到校医保办办理登记手续。

（二）因实习、寒暑假在外地住院怎么办？1、大学生异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近在当地医保定点医院就医，发生的住院费用先由个人垫付。

2、出院后将《市民卡》、住院发票、费用明细单、出院小结、门诊病历送至校医保办。

在实习期间住院的还需提供学院相关管理部门开具的证明。

3、校医保办将材料送至南京市医保中心办理审核报销。

（三）新生或第一次参加南京市医保的学生，在医保卡未发下前如果住院怎么办？1、如需住院，可选择南京市任意一家医保定点医院就诊，产生的住院费用先由个人垫付。

2、出院后将住院发票、费用明细单、出院小结、门诊病历送至校医保办。

3、校医保办将材料送至南京市医保中心办理审核报销。

（四）因住院周期长，在宁无人照顾，想回家住院怎么办？1、必须在自己户籍所在城市住院。

选择当地一家医保定点医院就诊，产生的住院费用先由个人垫付。

2、出院后将《市民卡》、住院发票、费用明细单、出院小结、门诊病历送至校医保办。

3、校医保办将材料送至南京市医保中心办理审核报销。

（五）因大病需在非南京、非户籍所在地住院怎么办？1、办理登记手续：因病情确需转往外地医院就诊的，须由南京市或户籍所在地三级医院主任医师会诊，并填写《转外地就诊申请表》经医院医保办审核盖章后，到南京市医保经办部门办理登记备案手续。

（只可转北京、上海两地）2、转外地就医发生的住院费用，由本人先行垫付。

医药费报销申请书医药费报销申请书1医保中心：因本人某某某某种疾病需要住院，在某某某医院3天的治疗期间，用掉费用元，我购买了医疗保险，现申请遗中心审核并进行报销。

特此申请申请人：某某某申请时间：20某某年x月x日医药费报销申请书2由于在校内打球，导致受伤，被送往医院后共花费钱。

由于学校在(保险公司名)贵保险公司投有学生保险。

本事故在保险公司赔付范围之类，现特向(保险公司名)贵保险公司提出赔付，谢谢!此致!再次感谢!申请人：学校班申请时间：医药费报销申请书3保险公司：由于在校内打球，导致某某受伤，被送往医院后共花费某某元钱。

由于学校在某某贵保险公司投有学生保险。

本事故在保险公司赔付范围之类，现特向（保险公司名字）贵保险公司提出赔付，谢谢！此致！敬礼申请人：某某学校某某班申请时间：20某某年x月x日医药费报销申请书4学校领导：根据《高风中学教职工劳动报酬分配方案》及《高风中学教师、职员个人门诊医疗费用报销的规定》的有关规定，本人医疗费用已超出个人帐户，特向学校申请补助金，请校务会予以审核批示。

具体情况为：本人医保个人帐户为某某元，实际医疗费用为某某元，医疗费用已超出个人帐户某某元，超出部分补助金报销80%为某某元。

此致！敬礼申请人：申请时间：20某某年x月x日医药费报销申请书5金城某某医保所：本人，男/女，现年岁，是金城江区（详细地址）居民（低保户）， 20某某年月日因（意外伤害简要情况），诊断为在河池市第三人民医院住院治疗，现申请按基本医疗疾病报销住院费用，望批准。

此致敬礼！申请人：医药费报销申请书6保险公司：由于在校内打球，导致（。

什么地方）受伤，被送往医院后共花费。

元钱。

由于学校在（保险公司名字）贵保险公司投有学生保险。

本事故在保险公司赔付范围之类，现特向（保险公司名字）贵保险公司提出赔付，谢谢！！此致！再次感谢！申请人：某某学校某某班申请时间：20某某年x月x日医药费报销申请书7本人系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：;电脑号：，登记结婚。

医药费报销申请书医药费报销申请书1****医保中心：因本人***某种疾病需要住院，在***医院3天的治疗期间，用掉费用****元，我购买了医疗保险，现申请遗中心审核并进行报销。

特此申请申请人：*** 申请时间：20xx年x月x日医药费报销申请书2由于在校内打球，导致受伤，被送往医院后共花费钱。

由于学校在(保险公司名)贵保险公司投有学生保险。

本事故在保险公司赔付范围之类，现特向(保险公司名)贵保险公司提出赔付，谢谢!此致!再次感谢!申请人：学校班申请时间：医药费报销申请书3xxx保险公司：由于在校内打球，导致xx受伤，被送往医院后共花费xx元钱。

由于学校在xx贵保险公司投有学生保险。

本事故在保险公司赔付范围之类，现特向（保险公司名字）贵保险公司提出赔付，谢谢！此致！敬礼申请人：xx学校xx班xxx 申请时间：20xx年x月x 日医药费报销申请书4学校领导：根据《高风中学教职工劳动报酬分配方案》及《高风中学教师、职员个人门诊医疗费用报销的规定》的有关规定，本人医疗费用已超出个人帐户，特向学校申请补助金，请校务会予以审核批示。

具体情况为：本人医保个人帐户为xx元，实际医疗费用为xx 元，医疗费用已超出个人帐户xx元，超出部分补助金报销80%为xx元。

此致！敬礼申请人：xxx 申请时间：20xx年x月x日医药费报销申请书5金城xx医保所：本人，男/女，现年岁，是金城江区（详细地址）居民（低保户），20xx 年月日因（意外伤害简要情况），诊断为在河池市第三人民医院住院治疗，现申请按基本医疗疾病报销住院费用，望批准。

此致敬礼！申请人：医药费报销申请书6xxx保险公司：由于在校内打球，导致（。

什么地方）受伤，被送往医院后共花费。

元钱。

由于学校在（保险公司名字）贵保险公司投有学生保险。

本事故在保险公司赔付范围之类，现特向（保险公司名字）贵保险公司提出赔付，谢谢！！此致！再次感谢！申请人：xx学校xx班xxx 申请时间：20xx年x月x日医药费报销申请书7本人系深圳市南山高新区居民(女，身份证号码)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：xxx;电脑号：xxxx，登记结婚。

学校保险报销申请书
我是XX学生，现将有关我的保险报销申请呈上。

1.请具体事项：由于事故和疾病，我已产生经济损失，现向XX 学校申请报销。

2.报销详细信息：事故发生时间为XXXX年X月X日，具体信息可参见后附材料，包括：医疗发票、护理费、住院费、处方药品费用等，综合经济损失额约为人民币XXX元整。

3.报销所需材料：本申请书、身份证明文件、事故/病例诊断证明及医疗发票等，均附于此申请书后。

4.申请理由：根据XX学校保险办公室发布的《XX学校学生保险报销办法》，我有权申请报销，希望XX学校能够尽快处理本次报销申请，以免于造成进一步的经济损失。

此致，敬请审核。

- 1 -。

学生保险报销申请书
敬爱的领导：
我是贵单位的一名学生，下面我向您申请对我的学生保险进行报销。

本人在今年的春季学期开始购买了学生保险，共缴纳了600元。

在这个学期内，我因为生病住院一次，住院的费用共计2395元。

因此，我需要向贵单位申请报销1565元的费用。

下面是我提交的相关材料：
1.我购买学生保险的证明，包括保险合同和缴纳保费的证明。

2.住院期间的医院发票和医疗费用明细，共计2395元。

3.我个人支付的费用：830元。

4.其他相关材料。

以上是我提交的材料，希望贵单位审批通过并报销相关费用。

如果还需要我提供其他材料，请尽快告知，我会尽快办理。

谢谢贵单位的支持和帮助！
此致
敬礼
申请人：XXX
20XX年XX月XX日。