全麻下甲状腺全切除术喉返神经损伤的预防

甲状腺术中不同方法预防喉返神经损伤的临床研究【摘要】目的：研究不同的预防方法对甲状腺患者喉返神经损伤作用的状况，找出最有效的预防方法。

方法：对553例采取甲状腺手术的患者进行研究，将所有患者分为手术中不显露喉返神经小组和显露喉返神经小组。

找出不同预防喉返神经损伤的方法的功效。

结果：不显露喉返神经小组的患者损伤为0.74%，显露喉返神经小组损伤为3.14%。

结论：合理的手术方法，在手术过程中显露喉返神经以及在手术之前进行详细检查结合的方法可以有效的减少患者出现喉返神经损伤的状况。

【关键词】甲状腺手术；喉返神经；降低损伤【中图分类号】R653 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）05-3343-02喉返神经的损伤是甲状腺手术完成之后发生频率较大的疾病，一旦出现这种状况会给患者带来巨大痛苦，因为会出现摄入食物时咳嗽，发音不便以及嗓音沙哑等由单侧喉返神经损伤带来的影响，还可能会出现呼吸受阻或缺氧休克等由双侧喉返神经损伤带来的严重后果。

所以研究不同方法预防喉返神经损伤在临床指导上有重大意义。

本文通过对553例经过甲状腺手术的患者进行分析，探究最有效的预防喉返神经受伤的途径。

1资料与方法1.1 一般资料将553名在甲状腺手术中喉返神经受损的患者作为研究对象，其中9名未分化癌患者，78名甲状腺乳头癌患者，双侧和单侧甲状腺肿患者分别为212和236名，18名甲亢患者。

男女比例为303/250，平均年龄为45.7岁。

1.2方法在所有患者中，不显露喉返神经小组的患者有267名，显露喉返神经小组的患者有286名，对500名患者采用颈丛麻醉的，对53名患者采用全部麻醉的方法。

进行甲状腺手术的时候不要接触喉返神经，分离时要注意顺着甲状腺的外壁薄膜进行[1]。

在寻找喉返神经的时候要注意在割断甲状腺悬韧带后，沿着其向下割断中动脉和上动脉，然后在下动脉中顺着食道沟到达环甲膜靠近喉道的地方进行寻找。

2结果患者的喉返神经在不显露喉返神经小组和显露喉返神经小组中损伤的比例有明显的区别，如表1。

甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防作者：张奕来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第12期【摘要】目的对甲状腺手术中喉返神经损伤的原因进行分析，并探讨预防措施，提高治疗效果。

方法选择我院2010年3月——2013年3月收治的甲状腺手术患者572例，回顾性分析临床资料，对喉返神经损伤的造成原因进行分析，并探讨预防措施。

结果所选572例甲状腺手术患者，经治疗有562例患者痊愈，治愈率达到98.25%；有10例患者在手术后发生喉返神经损伤，发生率为1.75%，其中发生永久声音嘶哑的患者有1例。

结论为了减少甲状腺手术中喉返神经损伤的发生，医护人员必须熟练掌握喉返神经的局部解剖的特点，以及变异特点。

【关键词】甲状腺；手术治疗；喉返神经损伤；原因；预防措施文章编号：1004-7484（2013）-12-7274-02喉返神经（RLN）损伤是一种严重并发症，在甲状腺手术中的时有发生，据有关文献记载，甲状腺手术中的喉返神经损伤的发生率大约为1%-3%。

发生喉返神经损伤以后，容易导致患者出现呛咳、声音嘶哑、误吸等情况，严重时还会出现呼吸困难，给患者的正常日常生活带来很大的影响，甚至容易为患者留下终身的残疾。

目前，保护喉返神经已经成为各类甲状腺手术的重要目标之一。

对RLN损伤的发生机制进行研究，对手术中喉返神经损伤的预防，提高治愈率，防止不必要的医疗纠纷。

本研究选取我院2010年3月——2013年3月收治的甲状腺手术患者572例，回归性分析临床资料，探讨甲状腺手术中喉返神经损伤的发生原因，新报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选择我院在2010年3月——2013年3月期间，在我院进行手术治疗的甲状腺疾病患者572例，其中男性患者118例，占20.63%，女性患者454例，占79.37%；年龄最小的16岁，最大的患者68岁，平均年龄为37.25岁；甲状腺病变及功能改变有：结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺功能亢进。

导尿术是一项常规的护理操作。

手术和术前导尿本身都是应激源,可引起患者不同程度的生理和心理应激反应,且应激反应随着手术时间的临近逐渐加剧。

心理应激可导致神经系统痛觉过敏,加上插管本身对尿道的刺激,可给患者造成极大痛苦,由于尿道有丰富的神经支配,自主神经和感觉神经分布于整个尿道,留置导尿患者可出现膀胱痉挛,耻骨上区、膀胱三角区受刺激而引起尿道口疼痛[1]。

手术麻醉前患者处于高度紧张状态,此时进行导尿,由于尿管刺激尿道括约肌,可引起尿道括约肌强烈收缩,尿道阻力增大,导致尿管通过困难,从而加重了对尿道黏膜的损伤[2]。

利多卡因凝胶可减轻尿道黏膜损伤,常规方法使液体石蜡棉球润滑导致尿管前端,再将尿管缓慢插入。

液体石蜡只能起到润滑的作用,不能减轻尿管对尿道神经的刺激,也不能降低尿道神经的敏感性,因此插管时患者非常痛苦。

利多卡因凝胶为一种白色的粘稠液体,主要成分是盐酸利多卡因,表面麻醉效果好,对黏膜表面有局部麻醉作用,对黏膜无刺激性,能较好地黏附于尿管表面,可起到阵痛作用,使痛阈提高,缓解导尿时引起的膀胱痉挛及尿道口疼痛,减少尿道阻力,减轻对尿道黏膜的损伤,降低尿道神经对尿管刺激的敏感性,有效降低患者的痛苦和不适[3]。

临床观察效果表明,利多卡因凝胶用于导尿术可减轻对尿道黏膜的损伤,减轻患者痛苦,又能顺利插管。

利多卡因凝胶在纤维胃镜检查中已被广泛应用,且费用低,使用简便安全,不会对人体产生毒副反应,具有较好地预防疼痛作用。

本组显示利多卡因凝胶术可明显减轻患者插尿管时的痛苦和不适,且安全方便。

参考文献:[1]　蒋芝英,甘明艳.手术前患者导尿时机的研究[J].护理研究,2004,18(5A):7592760.[2]　薛素兰,苏美容.润滑浆预防留置鼻胃管时疼痛与不适的效果观察[J].护理研究,2005.19(2A):22822.[3]　赵宝昌,崔袖秀云.疼痛学[M].第3版.沈阳:辽宁教育出版社,2000:5312532.(收稿日期:2008201220)喉返神经损伤的原因分析及预防高　军,张　凯,马　骏(抚顺市中心医院,辽宁抚顺113003)[摘　要]目的:分析甲状腺手术造成喉返神经(RLN)损伤的原因,探讨术中预防损伤的方法。

甲状腺手术喉返神经损伤的预防体会【摘要】目的：评价甲状腺手术中喉返神经损伤的预防；方法：将手术治疗的甲状腺疾病患者258例分为暴露喉返神经的治疗组和不暴露喉返神经的对照组。

比较两组间喉返神经损伤的发生率;结果：治疗组123例，术后出现声嘶9例；对照组135例，术后出现声嘶12例，两组比较差异无统计学意义。

但在甲状腺癌，二次手术中，两组比较差异有统计学意义；结论：巨大甲状腺肿瘤、二次或多次手术及甲状腺癌应暴露喉返神经。

【关键词】甲状腺手术；喉返神经损；预防喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的并发症，也是甲状腺手术并发症中报道最多的一个，其发生率报道不一。

是否显露喉返神经成为争论研究的焦点。

2005年6月至2012年1月，我们实施甲状腺手术258例，为是否暴露喉返神经提供参考。

现报告如下：1资料与方法1.1一般资料本组共258例，男189例，女69例。

年龄18～71岁(平均45.6±4.1岁)，甲状腺腺瘤及腺瘤囊性变99例，结节性甲状腺肿54例，原发性甲状腺功能亢进4例，甲状腺癌36例（乳头状甲状腺癌9例，滤泡甲状腺癌4例，未分化甲状腺癌5例)，再次手术34例。

治疗组（123例）显露喉返神经，对照组（135例）未显露喉返神经。

两组在性别、年龄、肿瘤分型、手术方法和手术次数上差异无统计学意义(p>0．05)。

1.2手术方法全麻仰卧位，肩部垫高，常规显露甲状腺腺体后，先结扎甲状腺中静脉，再切断甲状腺上血管及悬韧带，使腺体松动，再紧贴甲状腺间探查分离甲状腺，并紧贴固有被膜操作。

解剖组将甲状腺侧叶向内牵引，将下极和侧叶向内、上牵引，在侧叶背面甲状腺下动脉深面沿气管食管沟由浅入深分离，发现银色线状组织，追踪至环甲膜入喉处可确定为喉返神经，因为喉返神经在甲状软骨下角下方l cm处入喉，在此处的位置最恒定。

本组所有患者均采用上述方法暴露喉返神经，其中3例喉返神经入喉点周围0．5cm 范围内有出血点，经纱条压迫无效，后经电凝止血。

甲状腺手术中喉上、喉返神经损伤的预防（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的探讨甲状腺手术中喉上、喉返神经损伤的预防措施。

方法对88例甲状腺手术治疗的病例资料进行分析和总结。

结果无喉上神经损伤病例发生，喉返神经暂时性功能损伤1例(1.14%)。

术后3周恢复正常。

结论熟悉喉上、喉返神经的解剖，精细的手术技巧，可有效防止甲状腺手术中喉上神经和喉返神经的损伤。

【关键词】甲状腺;喉上神经;喉返神经;损伤由于甲状腺有丰富的血液供应，且喉上神经和喉返神经分别与甲状腺上、下动脉关系密切，若术中不慎损伤神经，将影响病的发音。

200001～200901我们共进行甲状腺手术88例，在熟悉解剖学的基础上，对手术方法进行改进，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组88例中男35例，女53例，年龄28～72岁。

巨大甲状腺腺瘤，患侧腺叶全切28例。

甲状腺乳头状腺癌，患侧腺叶全切、中央区淋巴结清扫、对侧腺叶大部切除24例，其中10例为再次手术。

结节性甲状腺肿，一侧腺叶全切、对侧腺叶大部切除18例。

原发甲状腺功能亢进，双侧腺叶大部切除18例。

1.2 甲状腺的显露 (1)全麻下肩部垫高，头部后仰，使下颌与地面保持垂直状态。

(2)在胸骨上缘一横指处作与皮纹平行的横弧形切口，两端达胸锁乳突肌内缘。

(3)在颈阔肌下游离皮瓣，上达甲状软骨切迹，下至胸骨上窝和锁骨上缘，并向四周牵开固定。

(4)沿胸锁乳突肌前缘将该肌与带状肌分离，直视下在带状肌中下1/3处缝扎颈前浅静脉的远近两端，在缝扎线之间逐层切断带状肌直至甲状腺外科被膜，在内、外被膜间的疏松结缔组织间游离带状肌群，上至舌骨下缘，下至胸骨上窝，并向上、下牵开固定。

此时，整个甲状腺的轮廓便清晰的暴露在手术野内。

1.3 甲状腺叶的游离充分游离甲状腺叶，使其处于松弛状态，有利于甲状腺上、下极的显露，在操作时，既不易损伤有关血管造成出血，又便于保证相关神经不受损伤。

甲状腺手术中喉返神经损伤的探讨（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的探讨甲状腺手术中喉返神经损伤预防和处理的方法。

方法甲状腺手术者446例,其中未显露喉返神经343例，暴露喉返神经103例，观察喉返神经损伤的发生率。

结果 446例甲状腺手术中除3例为了证实是喉返神经,经钳夹引起声嘶,术后经营养神经药物治疗,术后两周后痊愈;余未见喉返神经损伤。

结论术中解剖喉返神经有助于减少喉返神经损伤。

【关键词】甲状腺手术;喉返神经;损伤甲状腺手术是外科常见手术，虽然手术原则已为大家所熟悉,且手术技巧不断完善，但由于颈部复杂的解剖区域,常会引起副损伤。

喉返神经(RLN)损伤是甲状腺手术严重并发症之一，损伤后会出现声音嘶哑,甚至窒息,给患者造成巨大的痛苦。

目前对于喉返神经损伤尚缺乏理想的治疗方法，因此手术中应倍加防范。

本文总结我院1990年1月-2008年1月446例甲状腺手术中预防RLN损伤的体会报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料喉返神经损伤是甲状腺手术中常见而较严重的并发症，一侧损伤引起声音嘶哑，两侧损伤则引起呛咳、误吸、声嘶、呼吸困难甚至窒息死亡。

文献报道[1]国外文献报道永久性术中喉返神经损伤发生率0.5%～5%，国内报道为0.3%～9.4%。

本院1990-2008年行甲状腺手术446例，共发生一侧喉返神经损伤3例。

甲状腺手术446例，其中男99例，女347例;年龄18～71岁，平均42.3岁;良性病变412例，甲状腺癌34例。

暴露喉返神经103例(行甲状腺腺叶次全切除47例，腺叶切除56例)中损伤1例;不暴露喉返神经343例(行甲状腺腺体全切除96例，甲状腺腺叶切除247例)中损伤2例。

34例甲状腺癌采用全麻，其余均采用颈丛麻醉。

1.2 手术方法分离甲状腺在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行，紧贴甲状腺固有膜操作。

显露喉返神经的，先紧贴腺体切除结扎甲状腺悬韧带，然后紧贴腺体将上动脉双重结扎切断，同样紧贴甲状腺结扎切断甲状腺中静脉，将下极和侧叶向内向上牵引，在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉，将甲状腺下动脉深面沿食管沟由浅入深分离，发现银灰色线状组织，追踪至环甲膜入喉处即可确定喉返神经，然后紧贴甲状腺结扎甲状腺下动脉的分支，避开喉返神经行甲状腺腺叶切除或次全切除术;不显露喉返神经的，处理甲状腺悬韧带、甲状腺上动脉及甲状腺中静脉的方法同上，而对于甲状腺下动脉，则在进入腺体处紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉前后支，不显露喉返神经，保留甲状腺背侧部分行甲状腺次全切除或仅保留甲状腺被膜行甲状腺切除术。

甲状腺手术中喉返神经损伤的临床研究【摘要】目的查找甲状腺手术中喉返神经损伤的原因，讨论喉返神经损伤的预防措施及损伤后的处理方法。

方法收集并分析557例甲状腺手术中喉返神经损伤病人的临床资料，分成手术中显露喉返神经组，手术中不显露喉返神经组。

寻找甲状腺手术中喉返神经损伤的原因。

结果显露喉返神经组，喉返神经损伤的发生率为0.70%，不显露喉返神经组喉返神经损伤率3.36%。

结论熟悉喉返神经的解剖，完善术前检查（如b超，ct等），术前设计合适的手术方式，手术中显露喉返神经等可降低喉返神经损伤的发生率。

【关键词】甲状腺手术；喉返神经；避免损伤；处理方法甲状腺手术中，喉返神经损伤是常见的严重并发症之一，喉返神经单侧损伤可出现发音嘶哑，说话费力，进食呛咳等[1]，双侧喉返神经损伤可出现呼吸困难，甚至窒息死亡。

在甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率在0.6%-9.1%。

由于喉返神经损伤给病人带来巨大痛苦，甚至失去生命，所以如何避免甲状腺手术中喉返神经损伤在临床中非常重要。

我们收集557例甲状腺手术中喉返神经损伤病人的病例，分析手术中喉返神经损伤的原因，探讨避免避免喉返神经损伤的办法[2]。

1 资料与方法1.1 临床资料收集手术中喉返神经损伤病人557例的临床资料，男304例，女253例，年龄37-69岁，单侧结节性甲状腺肿237例，双侧结节性甲状腺肿213例，甲状腺乳头癌79例甲亢11例，未分化癌9例。

1.2 治疗方法显露喉返神经289例，不显露喉返神经268例，50例选择全麻，507例选择颈丛麻醉。

沿甲状腺固有被膜操作，游离保护喉返神经，于甲状腺外科被膜和固有被膜之间分离甲状腺。

首先紧贴甲状腺腺体结扎，切除甲状腺悬韧带，同样紧贴甲状腺操作，双重结扎并切断上动脉，同样方法结扎切断甲状腺中动脉，向上牵引甲状腺上级和侧叶，在甲状腺侧叶寻找下动脉，沿食管沟由浅向深分离，见到银灰色条索样组织，于环甲膜入喉处寻找喉返神经。

甲状腺术后并发症的防治在20世纪初期，甲状腺切除术最大的并发症是出血和术后感染，并且还有很多手术死亡的病例。

随着对局部解剖认识的深入、手术操作的熟练，因甲状腺切除手术所致死亡的病例已甚少报道。

取而代之最多的是喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下等。

近年来，随着甲状腺癌发病率的提高[1]，颈清扫术的增多，副神经损伤、乳糜瘘等并发症也不少见。

现将与手术操作有关的并发症之防治列举如下：1喉返神经损伤在甲状腺癌手术过程中，最能引起手术医生的特别注意的是喉上神经和喉返神经损伤，即使这样，术中损伤仍常有报道，而且为最常见的并发症之一。

损伤神经的原因主要有术中大出血，盲目慌乱钳夹组织止血、神经变异、神经与周围组织粘连严重、解剖关系不清、操作粗暴、分离欠细致，大束血管神经一并结扎、过度牵拉腺体、腺体切除后，处理腺体残端时误缝误扎神经等。

因此，要求术者操作应精细、耐心，术野应清晰、层次要清楚。

少量渗血可压迫止血，不要急于结扎止血。

遇明显血管出血甚至大出血时，在负压吸引配合下看清出血点后钳夹止血，不要盲目钳夹或大块组织结扎。

暴露腺体时，不宜过度牵拉甲状腺，行腺叶次全切除时，注意保留腺体背面的包膜，残面止血时，避免过深钳夹或缝扎；腺叶全切时，宜在离断峡部后，由内侧向外侧紧贴真包膜剥离甲状腺背侧。

处理甲状腺上极和下极血管时，应紧贴腺体结扎甲状腺上、下动脉及分支，在喉返神经与甲状腺下动脉交叉穿行时，暴露神经与结扎血管应交替进行。

当某叶肿瘤可疑癌变时，应常规行此腺叶的全切除术，以避免二次手术[2]。

2喉上神经损伤临床上喉上神经损伤（外侧支）更常见，多由于损伤后症状轻微，较快恢复，未引起重视而已。

喉上神经外侧支损伤可导致声带松弛，发声音调降低，发音易疲劳。

喉上神经损伤无特殊处理，由于症状较轻，多可在保守治疗一段时间后通过健侧代偿而使症状基本缓解。

术后应禁饮流质，局部可以用热敷、理疗等方法，呛咳、误咽等症状多可缓解。

手术修复，特别是微创手术技术的应用有望为喉上神经损伤的治疗开创新径，如喉上神经端端吻合术，神经减压术，颈丛与喉上神经吻合术等，但由于喉上神经较细小，这些技术的开展仍在摸索试行中。