门诊手术知情同意书

岳池县石垭中心卫生院手术知情同意书1.医生已告知我需要在麻醉下进行术。

经治医师已向我说明了有关于手术的必要性以及手术潜在风险和对策，如：⑴我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求，可能会发生出血、感染、瘢痕、皮肤色素沉着或色素脱失；⑵我理解我应严格遵医嘱治疗，未经过医生许可不得自行处理或另行诊治，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；⑶我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；⑷我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师，否则，后果由我本人负责；⑸我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本治疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括（但不限于）：⑴出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血、清除血肿等；⑵感染：因术前潜在的因素或者个体差异引发术后难以避免的感染、出血及其他情况，伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；⑶瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕，如为关节等部位的手术，瘢痕增生可能导致关节等功能活动障碍；瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测；⑷手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体组织或再次手术；⑸头面部等外露部的手术或清创缝合术后，局部组织愈合会因瘢痕形成而影响外观及容貌；腔道、活动部位的手术后更易发生瘢痕挛缩，引起局部变形或腔道狭窄；⑹任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状以致严重的过敏性休克，甚至危及生命。

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病案号：科室：床号：一、这是一份有关手术的告知书，目的是告诉您有关医生建议您进行的手术相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次手术有关的任何疑问。

您有权知道手术性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在充分了解后决定是否同意进行手术。

除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行手术。

在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术。

二、您本次手术的主刀医师是：________________三、术前诊断：手术名称：四、医生会用通俗易懂的语言给您解释:⑴ 手术指证与预期的效果：___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________⑴ 告诉任何可能件随的不适、并发症或风险:a.手术中可能出现的意外和危险性:药物过敏反应 难以控制的大出血术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡情况变化导致手术进程中断或更改手术方案不可避免的邻近器官、血管、神经等损伤，将导致患者残疾或带未功能障碍其它：___________________________________________________________________b.手术后可能出现的意外及并发症:术后出血 局部或全身感染切口裂开 脏器功能损伤和/或衰竭水、电解质平衡紊乱 术后气道阻塞呼吸、心跳骤停 诱发原有疾病恶化术后病理报告与术中快速冰冻病理检查结果不符 再次手术其它：___________________________________________________________________c.特殊风险或主要高危因素(如需特别说明，请注明):根据您的特殊病情，可能出现以下特殊并发症或风险:⑴ 针对上述情况将采取的防范措施：基于上述可能发生的风险，我们将根据医疗规范，采取下列防范措施来最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。

手术知情同意书尊敬的患者：在您接受手术治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并写明同意与否。

如果您同意接受我们为您提供的治疗计划，请您在同意后签署本同意书，并始终保留一份副本供您查阅。

手术名称：（请在此处填写手术名称）手术目的：（请在此处填写手术目的）您可能会面临以下风险和并发症：1. 出血：不可避免的手术后出血是手术的常见风险。

尽管我们采取了必要的措施和技术来控制出血，但仍有可能出现严重出血，并需采取进一步的治疗措施。

2. 感染：手术后可能出现感染。

我们会尽力消毒手术器械、提供术后抗生素治疗，但仍无法完全消除感染的风险。

3. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、氧供应问题、神经损伤等风险。

我们会全力保证在手术过程中的麻醉安全。

4. 疼痛和不适：手术后可能会出现疼痛和不适感。

我们会提供相应的镇痛措施，但可能无法完全消除痛感。

5. 其他潜在风险：针对具体手术类型可能存在其他风险和并发症，我们将在手术前向您详细解释。

将在手术中使用的设备和药物：1. 设备：（请在此处列出将使用的设备）2. 药物：（请在此处列出将使用的药物）我们将采取以下措施来提高手术的安全性：1. 完成相关的医学检查和评估，了解您的手术风险。

2. 术前会议：我们将与您交流并解答您对手术的疑惑和担忧。

3. 术前准备：我们会向您详细说明手术前的饮食和活动要求。

4. 手术操作室：我们会确保手术操作室的环境清洁和设备的正常运行。

5. 术后监测：手术结束后，我们将对您的情况进行严密监测以确保您的安全。

6. 术后护理：我们会提供适当的术后护理建议和药物使用说明。

请您签署下方，并将此同意书交还给医生或护士。

姓名：________________年龄：________________身份证号码：________________ 签名：________________日期：________________。

门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
姓名。

性别。

年龄。

岁门诊卡号：
就诊日期。

年月日
经过询问病史、体格检查或实验室检查，患者初步诊断为需要在麻醉下进行手术。

手术目的包括切除病灶、缓解症状、进一步明确诊断（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）等。

但是手术可能存在以下风险：
麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
术中、术后出现大出血，严重者可致休克，危及生命；
术中损伤神经、血管及邻近器官，而出现相应的并发症；
术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式；
术中因病变异常情况或患者健康的等原因，终止手术，手术费用不退；
术中存在病灶切除不全，或肿瘤残体存留的可能性；
因出现特殊情况可能需再次手术，手术费用自负；
术后切口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；
术后病理报告与临床初步诊断不符；
水电解质平衡紊乱，或多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
术中术后诱发原有疾病恶化，或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等，严重者可致昏迷及危及生命。

一旦发生上述风险和意外，医院会采取积极应对或抢救措施，由此需要治疗而产生的费用患者自负。

患者已经了解手术方式、术中术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题。

患者同意上述手术治疗，并授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者或家属签名。

与患者关系。

日期。

年月日
身份证号码。

住址。

医学检查手术知情同意书【医学检查手术知情同意书】尊敬的患者：您好！在您接受医学检查手术前，我们向您提供《医学检查手术知情同意书》，旨在确保您对该项检查手术的内容、风险和预期效果有充分的了解，并明确您自愿接受该项检查手术。

在签署本同意书前，请您仔细阅读以下内容：一、检查手术名称：您需接受的医学检查手术为【填写检查/手术名称】。

二、检查手术目的：【填写检查/手术目的及需要获取的信息】三、检查手术过程：【填写检查/手术具体过程，包括使用的设备、技术及可能涉及的检查/手术区域】四、检查手术风险：在接受该项检查手术的过程中，可能会出现以下风险【依据实际情况填写相关风险】：1. 出血或血肿：操作部位可能出现出血或血肿，需要进一步处理。

2. 感染：术后可能发生感染，如发热、局部红肿等，请及时就医。

3. 组织损伤：在检查/手术过程中，可能发生组织损伤，如神经、血管等，可能需要进一步治疗或手术。

4. 异常反应：个体差异导致的药物或麻醉过敏反应，如恶心、呕吐、过敏反应等。

5. 其他罕见风险：【根据实际情况填写其他可能的罕见风险】。

五、检查手术效果及可能后果：1. 检查手术的预期效果：【填写检查/手术的预期效果】。

2. 检查手术的可能不良后果：【填写检查/手术可能导致的不良后果及其严重程度】。

六、个人权利与选择：1. 您有权选择是否接受该项检查手术，我们会为您提供其他可行的检查/手术方案及风险、效果等信息，并尊重您的选择。

2. 在检查手术过程中，如需进一步进行紧急、无法预见的治疗或手术，我们将尽力保证您或您的家属在获得有效信息的基础上做出决策。

3. 您有权随时撤回同意并终止检查手术。

七、知情同意：在您对检查手术的内容、风险和预期效果已有充分了解的基础上，您愿意接受该项检查手术，并承诺自愿承担相关风险。

八、其他说明：【根据实际情况填写其他需要患者了解的事项】九、同意书生效：本知情同意书在您签字后生效，并将作为您接受检查手术的依据。

手术治疗知情同意书
1. 患者信息
患者姓名：[请填写]
年龄：[请填写]
性别：[请填写]
病史（包括曾经患过的疾病、手术史、家族遗传病史等）：[请填写]
2. 演示手术疾病
[请填写]
3. 手术治疗方式
[请填写]
4. 手术治疗过程及风险
[请填写]
5. 手术后注意事项
[请填写]
6. 疾病康复
[请填写]
7. 手术治疗的同意与拒绝选择
1.我已经充分了解了手术治疗的必要性、治疗方法、治疗过程及可能存在的风险等各项因素，并已向医生提出了自己的疑问，医生已经详细解答并讲解清楚。

2.病人在了解治疗方案、治疗过程和可能的风险后，可以选择接受或不接受治疗。

病人或病人家属应当签署本同意书，作为治疗前必要的手续。

3.病人或病人家属可以随时撤回对治疗的同意，但需在治疗前10小时内告知医生，以便医生做好手术准备和处理。

4.如果病人选择拒绝治疗，应当了解拒绝治疗可能对自己的健康造成的
影响，并承担相应的后果。

本人已认真阅读以上的内容，并为自己可以完全理解上述内容及其所涉及的风险，愿意接受治疗。

签名：
日期：
签署见证人：
日期：
病人（或其监护人）声明：
1.我已经理解了治疗方案、治疗过程和可能的风险，愿意接受治疗。

2.我已经充分了解了因治疗导致的并发症，以及治疗可能存在的失败、
疗效不佳以及加重原有疾病等可能产生的后果，均由本人或家属承担。

3.我已经完全理解并接受了以上内容，确认自己已经签署本同意书。

签名：
日期：。

手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。

这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。

请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。

1.手术名称及目的，_______________________________________________________。

（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。

2.手术过程，___________________________________________________________。

（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。

3.手术风险，___________________________________________________________。

（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。

4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。

（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。

5.手术可能的效果，_____________________________________________________。

（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。

6.替代治疗方案，_______________________________________________________。

（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。

7.同意内容，___________________________________________________________。

（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。

在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。

手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。

二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。

在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。

三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。

四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。

我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。

医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。

我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。

我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。

我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。

我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。

我确认本人具备合法资格签署本同意书。

我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。

医生已解释替代治疗方案及其风险。

医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。

我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。

医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。

我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。

请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。

在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。

需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。

在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。

手术知情同意书
本同意书由以下各方签署：
一、医疗权利人：
二、被诊治者：
三、接受被诊治者委托的诊疗权利人：
四、拟施行手术部位、手术方法及麻醉方法医疗机构名称和医务人员名称：
五、同意书内容：
（一）医疗权利人及被诊治者委托的诊疗权利人对被诊治者的诊断和治疗方案做出以下充分考虑后，同意拟施行的手术和治疗。

（二）被诊治者及其诊疗权利人已经全面了解了有关手术、治疗的实质性内容及可能存在的风险，了解有关被诊治者手术症状可能恶化后果，及手术或治疗后可能存在的不良结果和后遗症，包括但不限于麻醉、死亡等可能性，以及有关治疗的可行性、成功率及可能的其它治疗方法的优缺点，并已接受被诊治者拟施行手术部位、手术方法及麻醉方法的医疗机构和医务人员的手术前的解释和建议。

（三）医疗权利人及诊疗权利人明确表示对于被诊治者上述手术及治
疗的同意，对于被诊治者上述手术及治疗产生的直接、间接及后果，
以及被诊治者因动手术而产生的经济费用，他们完全承担责任。

（四）被诊治者和他/她的诊疗权利人同意并明确接受拟施行手术部位、手术方法及麻醉方法的医疗机构和医务人员提供的诊断、治疗服务，
同意他/她在诊疗过程中，在病情变化的情况下，随时执行变更治疗方
案或者确定更换手术方法的决定，其更改决定由诊断结果和病情变化
的复杂性决定。

六、本同意书签字前一切内容均已明确表达，由双方充分知情认可。

本同意书一经签字即为有效，对双方及医疗机构具有法律效力。

签字：
医疗权利人：
被诊治者：
被诊治者委托诊疗权利人：
医疗机构及医务人员：。

门诊小手术和清创术知情同意书医学是一门科学，还有许多未知的领域，另外，患者个体差异较大，疾病的变化也各有不同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。

我作为主刀医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。

门诊小手术知情同意书
姓名：性别：年龄：地址：
电话：诊断：
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织器官
4、切口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、囊肿复发
其它：
以上项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。

意见：签字：与患者关系：
手术医师签字：
日期：20 年月日
门诊清创术知情同意书
姓名：性别：年龄：地址：
电话：诊断：
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织
4、伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、指（趾）功能障碍，皮肤感觉麻木
6、异物残留不能完全取尽
7、因各种原因导致伤口、肌腱愈合不良，需再次手术
其它：
以上项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。

意见：签字：与患者关系：
手术医师签字：
日期：20 年月日。

新密永生中医院手术知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：术前疾病诊断：拟行手术方式：手术目的：拟麻醉方式：拟行手术日期：告知内容以上诸项病情严重者均可危及生命，在必要时医生有权决定实施手术及抢救措施。

病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，知悉术前检查和诊断以及为我实施手术医师的姓名。

经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、合并症、副损伤及其他不良后果。

本人已经了解手术的目的、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义。

经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术的风险。

本人郑重授权：医师在为我实施手术的过程中，如出现本手术同意书未预先告知的术前无法预料的特殊情况，为了抢救我的生命或者为我的根本利益，医师可以根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的医疗措施。

但出现下列情况时，医师所实施的医疗措施必须经我的委托人签字同意后才能进行。

病人本人签字：病人家属/监护人签字：病人授权的代理人签字：医师签字：注：病人为完全行为能力人时由病人本人签字；病人为无行为能力人或者限制行为能力人时，由其监护人签字；病人处于昏迷或者麻醉状态时，由病人授权的人签字。

手术同意书签字须知尊敬的患者及家属：您或您的家属因病(伤)在我院接受手术治疗，无论手术大小，客观上均存在一定风险。

在您决定实施手术前，医师有责任向您讲清、说明有关可能发生的并发症及严重后果，病情及手术复杂时，可能因突发的意外而危及生命。

希望您逐项仔细阅读，在不理解时，务必在手术实施前询问清楚，当同意实施手术后，请在同意书上签名。

同时手术医师按医疗原则进行认真准备，仔细观察及操作，互相配合，及时处理意外情况，在紧急情况，手术医师有权做出相应处置，请病人和家属给予理解和支持，服从医院的诊疗措施。

根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。

手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。

又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。

麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。

2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。

3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。

也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。

4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。

5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。

6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。

7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。

8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。

9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。

10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。

肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。

11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。

12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。

13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。

术后切口疤痕增生、疼痛等。

14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。

手术知情同意书姓名性别年龄病案号床号身份证号入院日期术前诊断手术名称尊敬的顾客：感谢您选择我们医院进行上述手术。

风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。

手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。

现按照卫生部门的相关要求制定如下告知：1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。

手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。

如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。

2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。

3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。

4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。

5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。

医院负责保护您的隐私权。

6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。

7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于：⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。

⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。

⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。

故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。

手术知情同意书手术知情同意书（一）患者性别年龄身份证号码科室床号住院日期病案号临床诊断：拟行介入检查（手术）术名称本病例严重情况或特殊问题麻醉方式检查（手术）医师根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。

该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。

2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。

3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。

4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。

5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。

6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。

7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。

8、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。

我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分（需附有效证件复印件、授权文件）主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任（上级医师）签名日期：年月日时分手术知情同意书（二）患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、可能发生麻醉意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

手术知情同意书导读：本文是关于手术知情同意书，希望能帮助到您！手术知情同意书（一）患者性别年龄身份证号码科室床号住院日期病案号临床诊断：拟行介入检查（手术）术名称本病例严重情况或特殊问题麻醉方式检查（手术）医师根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。

该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。

现告知如下，包括但不限于：1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。

2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。

3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。

4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。

5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。

6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。

7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。

8、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。

我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分（需附有效证件复印件、授权文件）主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任（上级医师）签名日期：年月日时分手术知情同意书（二）患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、可能发生麻醉意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

切除术前知情同意书
尊敬的患者：
您好！在进行切除术前，我们希望您能充分了解手术的相关信
息并做出知情同意。

请您仔细阅读以下内容，并在确保充分理解的
前提下，在同意栏处签字确认。

手术名称：切除术
手术目的：本手术的目的是为了治疗您所患的疾病，并改善您
的健康状况。

手术过程：在手术中，医生将根据病情需要，对相关组织或器
官进行切除或修复。

手术过程可能会涉及麻醉、切口、缝合等步骤。

手术风险：任何手术都存在一定的风险，可能包括但不限于出血、感染、伤口裂开、疤痕形成、麻醉相关问题、手术失败等。

我
们将尽最大努力降低这些风险的发生，但无法完全避免。

术后恢复：术后您可能需要一段时间来恢复健康。

我们将提供必要的术后护理和指导，以促进您的康复过程。

备选方案：在确定手术前，我们已与您进行了详细讨论，并解释了其他可能的治疗方案。

您已确认了您的选择，选择接受切除术作为最佳治疗方案。

补充说明：本知情同意书并不包含所有可能的信息，但我们将尽最大努力向您提供所有必要的信息以帮助您做出明智的决策。

我已经阅读并理解了上述内容，并同意接受切除术。

患者姓名：_______________
患者签字：_______________
日期：__________________
医生姓名：_______________
医生签字：_______________ 日期：__________________。