美容外科手术告知/ 知情同意书
大连大学附属新华医院
姓名性别年龄病案号床号
身份证号入院日期
术前诊断
手术名称
组织代用品种类：1、天然材料（异体真皮、软骨、透明质酸、胶原）；2、聚合物（硅胶、膨体：e PTFE / Medpor / PMMA）；3、金属（钛钉、钛板、钢钉、钢板）自身组织种类：软骨、脂肪、皮肤、真皮等。
其它：品牌：
尊敬的女士 / 先生：
感谢您选择我们医院进行美容手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其风险、意外的发生。现按照卫生部门的相关要求制定如下手术前告知：
一、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础
上进行改善，只能自身对比不宜与她人对比；手术不一定能完全满足您的要求。
手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识；术后效果欠佳时院方可再通过手术或其它方法调整，您需与医师配合并给予理解。
二、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以
便得到及时处理。
三、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围
大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。
四、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、
严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。
五、手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料由医院保存，本院有权利用于教
学、学术交流，但不用作商业广告使用；医院负责保护您的隐私权。
六、您的姓名、年龄、病史、通讯地址及联系电话必须真实有效，否则由此造成的后
果将由您本人承担。
七、手术是一种创伤性治疗具有一定的风险性，一般来说手术是安全的，但由于手术
性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于：
1、出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。
2、感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引
流及相应治疗。
3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。故术后切口会因
个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。
4、手术中采用的各种组织代用品，可能会出现排异反应等问题，与手术本身无关，
需取出假体或重新手术时，您需与医师配合。
5、局部皮肤色素沉着：可因个人体质的差异而出现不同程度的色素沉着。
6、麻醉意外。
7、其它：
受术者（或监护人）意见：
我已详细阅读上述内容，对医师的告知表示完全理解并同意。经慎重考虑，我决定做此手术，如术中发生不可预知的情况时，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处理措施。
郑重告知：术后如果出现异常情况，应在第一时间与主诊医师或医师助理沟通，不可擅自处理，亦不宜去外院诊治！
受术者签字：
年月日
手术医师签字：
年月日
